Los antibióticos polipeptídicos rompen las paredes celulares de las bacterias (véase tabla Polipéptidos).
La bacitracina es un antibiótico polipeptídico que inhibe la síntesis de la pared celular y tiene actividad contra bacterias grampositivas.
La colistina (polimixina E) y la polimixina B son polipéptidos catiónicos que alteran la membrana celular de la bacteria debido a su unión a la membrana exterior aniónica. Neutralizan de esta forma la toxicidad bacteriana y causan su muerte.
El metanosulfonato de colistina (o colistimetato de sodio [CMS]) es una preparación parenteral de un profármaco que se transforma en colistina en la sangre y la orina. Este profármaco es menos tóxico que la colistina.
En general, los polipéptidos (excepto la colistina) se usan por vía tópica; la absorción sistémica es mínima.
Resistencia
La resistencia se adquiere típicamente a través de modificaciones en el resto del lípido A de la membrana externa del lipopolisacárido; estas modificaciones producen una superficie celular con carga más positiva, que carece de afinidad para las polimixinas cargadas positivamente. La resistencia adquirida se puede transportar en elementos genéticos móviles (p. ej., plásmido mcr-1, 2, 3 [resistencia a la colistina mediada por el plásmido]), que aumenta el riesgo de transferencia horizontal. La resistencia cruzada entre colistina y polimixina B es casi del 100%.
Indicaciones
Los polipéptidos se usan para varios tipos de infecciones (véase tabla Algunos usos clínicos de los polipéptidos).
Bacitracina se utiliza principalmente como un tratamiento tópico para
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Infecciones superficiales de la piel causadas por Staphylococcus aureus
La polimixina B y la colistina tienen actividad bactericida rápida dependiente de la concentración contra
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La mayoría de los bacilos gramnegativos facultativos y aerobios, incluso Pseudomonas aeruginosa y especies de Acinetobacter
Estos fármacos no tienen actividad contra especies de Proteus, Providencia, Burkholderia y Serratia algunos anaerobios estrictos, entre ellos Bacteroides fragilis y bacterias grampositivas.
La creciente prevalencia de bacilos gramnegativos resistentes a múltiples medicamentos en los hospitales ha llevado a un resurgimiento del uso de colistina intravenosa para infecciones sistémicas graves (p. ej., neumonía asociada a respirador, bacteriemia). Sin embargo, la polimixina B y la colistina IV normalmente deben utilizarse sólo cuando no existen opciones menos tóxicas. Cuando se usan polimixinas, se deben combinar con otros medicamentos como meropenem, no como monoterapia. La colistina a menudo se combina con otros antibióticos para tratar infecciones causadas por bacterias resistentes a múltiples fármacos; la eficacia de estas combinaciones aún no se ha evaluado rigurosamente en los ensayos clínicos. Algunas de las combinaciones más nuevas de beta-lactámicos con inhibidores son preferibles a la terapia basada en polimixina, siempre que esto sea posible.
Algunos usos clínicos de los polipéptidos
Preparación |
Usos |
Comentarios |
Tratamientos combinados |
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Ungüento con bacitracina más neomicina, polimixina B o ambas |
Infección de las heridas |
La eficacia clínica no está confirmada |
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Spray con neomicina, bacitracina y polimixina |
Prevención de las infecciones posquirúrgicas de las heridas |
Parece ser de ayuda |
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Ungüentos y soluciones oftálmicas de polimixina B con otros antimicrobianos (p. ej., bacitracina, neomicina, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX]) y coticoides |
Uso oftálmico |
Mejora significativamente la tasa de remisión temprana (aunque la conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada) |
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Suspensión ótica de polimixina B, neomicina e hidrocortisona, o de colistina, neomicina e hidrocortisona |
Otitis externa (frecuentemente debida a Pseudomonas aeruginosa) |
Clínicamente eficaz, pero puede no ser más eficaz que el ácido acético al 2% con hidrocortisona En pacientes con tubos timpánicos o perforaciones del tímpano, debe usarse una preparación tópica no tóxica (sin aminoglucósidos ni alcohol) |
Bacitracina |
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Tópica |
Erradicación de la portación nasal de Staphylococcus aureus |
Menos eficaz que otros tratamientos |
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Oral |
Diarrea inducida por Clostridioides (antes Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa) |
Menos eficaz y menos agradable al gusto que la vancomicina o el metronidazol orales |
Colistina |
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Metanosulfonato de colistina en aerosol (colistimetato de sodio [CMS]) |
En ocasiones, neumonía intrahospitalaria causada por bacilos gramnegativos multirresistentes |
Se asocia con menos efectos adversos (p. ej., opresión del pecho, irritación de la garganta, tos) que el sulfato de colistina |
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Sulfato de colistina en aerosol |
Igual que el metanosulfonato de colistina en aerosol |
Puede ser beneficioso para pacientes con fibrosis quística o neumonía intrahospitalaria (asociada a respirador o no) debida a bacterias gramnegativas multirresistentes |
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CMS parenteral |
Infecciones graves por bacilos gramnegativos multirresistentes como P. aeruginosa o especies de Acinetobacter |
La dosis se reduce en pacientes con insuficiencia renal |
Polimixina B |
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Soluciones |
Irrigación genitourinaria |
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Parenteral |
Infecciones graves por bacilos gramnegativos multirresistentes como P. aeruginosa o especies de Acinetobacter sp |
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Contraindicaciones
Todos los polipéptidos están contraindicados en pacientes que han tenido previamente reacciones alérgicas a ellos.
El CMS y la polimixina B no deben administrarse simultáneamente con medicamentos que bloquean la transmisión neuromuscular o que son nefrotóxicos (p. ej., aminoglucósidos o fármacos del tipo del curare).
Uso durante el embarazo y la lactancia
La bacitracina podría representar un riesgo mínimo durante el embarazo y la lactancia, ya que su absorción sistémica no es significativa; sin embargo, su seguridad no ha sido establecida.
La polimixina B no se ha evaluado adecuadamente en estudios de reproducción en animales. No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. No se ha determinado la seguridad de la polimixina B en mujeres embarazadas.
El uso de colistina metano-sulfonato (CMS) mostró cierto riesgo en estudios de reproducción en animales. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son inadecuados. Se desconoce si es seguro usar colistina o CMS durante la lactancia.
Efectos adversos
Los efectos adversos de los polipéptidos incluyen
Las polimixinas son nefrotóxicas. El CMS y la polimixina B pueden causar parestesias circumorales y de las extremidades, vértigo, dificultad del habla, debilidad muscular y dificultad respiratoria debido al bloqueo neuromuscular, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Consideraciones sobre la dosis
Debido a que la colistina fue lanzada antes del advenimiento del análisis moderno farmacocinético/farmacodinámico, la dosificación adecuada no se ha estudiado tan rigurosamente como para muchos antibióticos modernos. Además, los fabricantes no utilizan un método uniforme para describir la cantidad de fármaco; algunos usan unidades internacionales y otros utilizan mg de actividad de colistina o mg de colistimetato real.
Cualesquiera sean las unidades que se utilizan, muchos expertos creen que la dosis recomendada por el fabricante de 2,5 a 5 mg/kg de la actividad de base de colistina por día divididos en 2 a 4 dosis es demasiado baja, y recomiendan regímenes de dosis más altas, incluyendo el uso de una dosis de carga (1). Sin embargo, la nefrotoxicidad es dependiente de la dosis y se convierte en una preocupación mayor con dosis más altas. Las dosis deben determinarse en interconsulta con un experto.
Referencia sobre consideraciones de dosificación
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1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017.
