Las úlceras de decúbito son áreas de piel lesionada como resultado de una falta de irrigación sanguínea debida a la presión prolongada.
Aparecen a menudo como consecuencia de una presión combinada con un estiramiento de la piel, fricción y humedad, especialmente sobre zonas óseas.
Por lo general, el diagnóstico se basa en la exploración física.
El tratamiento consiste en limpiar, reducir la presión sobre el área afectada, aplicar apósitos especiales, y a veces, antibióticos y/o cirugía.
Con el tratamiento adecuado, las úlceras de decúbito en fase inicial a menudo tienen buen pronóstico.
Las formas principales de prevenir las úlceras por presión son el reposicionamiento frecuente y el cuidado meticuloso de la piel.
Los médicos se suelen referir a estas úlceras como "lesiones por presión" porque en la etapa más leve (véase más abajo Síntomas) no se produce una verdadera úlcera.
Estas úlceras por presión se producen cuando la cama, la silla de ruedas, un yeso, una tablilla, una prótesis mal ajustada u otro objeto duro ejercen una presión sobre la piel. Los lugares más comunes donde aparecen las úlceras por decúbito son aquellos donde el hueso está cerca de la piel, como sobre los huesos de la cadera, el coxis, los talones, los tobillos y los codos, pero pueden aparecer en cualquier parte.
Las úlceras (llagas) por presión prolongan la estancia en el hospital o en el centro sanitario. Las úlceras de decúbito pueden ser mortales si no se tratan o si los trastornos subyacentes impiden su curación.
Se calcula que en Estados Unidos hay 2,5 millones de afectados por úlceras de decúbito cada año, lo que resulta en una carga económica importante para estas personas y para el sistema sanitario. El número de personas afectadas va en aumento, principalmente como consecuencia del envejecimiento de la población.
En todo el mundo, las úlceras de decúbito (úlceras por presión) causaron 24 400 muertes en 2019.
Lugares habituales de las úlceras por presión (úlceras de decúbito)
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para las úlceras por presión son los siguientes:
Edad mayor de 65 años
Disminución de la movilidad
Exposición a largo plazo a irritantes de la piel (como heces u orina)
Sufrir un deterioro de la capacidad para la cicatrización de las heridas debido a un trastorno como nutrición insuficiente, diabetes, enfermedad arterial periférica o insuficiencia venosa
Tener la sensibilidad alterada a causa de lesiones en los nervios (en estos casos no se sienten ni molestias ni dolor, que incitan a cambiar de posición)
Las úlceras por presión afectan con mayor frecuencia a las personas mayores porque su piel puede ser más fina y puede cicatrizar más lentamente. Las llagas aparecen a menudo después de que la persona haya sido hospitalizada por un problema médico diferente que limita su capacidad de moverse o cambiar de posición.
Las úlceras de decúbito pueden aparecer a cualquier edad, siempre que se esté confinadas a la cama, en silla de ruedas o no se pueda cambiar de posición de manera autónoma. Las personas que presentan lesiones nerviosas o parálisis tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión. También puede aparecer en niños con discapacidades neurológicas graves que les hacen menos capaces de moverse, como la espina bífida, la parálisis cerebral y las lesiones de la médula espinal.
La nutrición inadecuada aumenta el riesgo de que aparezcan úlceras de decúbito y enlentece el proceso de curación de las úlceras. Las personas desnutridas no tienen grasa corporal suficiente para amortiguar el tejido. Además, la piel se cura mal si se está desnutrido, en particular si existen déficits de proteínas, vitamina C o cinc.
¿Sabías que...?
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Causas de las úlceras por presión
Las causas que contribuyen al desarrollo de las úlceras de decúbito son las siguientes
Presión
Tracción
Fricción
Humedad
Presión
La presión sobre la piel, especialmente cuando se produce por encima o entre zonas óseas, reduce o suprime el aporte sanguíneo a la piel. La presión puede estar causada por una cama, una silla de ruedas, un yeso, una férula, un dispositivo artificial (prótesis) mal ajustado u otro objeto. Si el flujo sanguíneo se interrumpe unas cuantas horas la piel muere, empezando por la capa externa (epidermis). La piel muerta se descompone y aparece una llaga abierta (úlcera).
La mayoría de las personas no padecen úlceras de decúbito porque cambian constantemente de posición sin darse cuenta, incluso mientras duermen. Sin embargo, los que no pueden moverse con normalidad corren un mayor riesgo de desarrollar úlceras de decúbito. Este trastorno afecta a personas paralizadas, en coma, muy débiles, sedadas o inmovilizadas. Las personas paralizadas o en coma corren un especial riesgo debido a que son incapaces de moverse o de sentir dolor (el dolor normalmente impulsa a moverse o a solicitar que se les mueva).
Tracción
La tracción es una fuerza que tira lateralmente de la piel. También reduce el flujo de sangre a la piel.
La tracción se produce cuando, por ejemplo, una persona se coloca inclinada (por ejemplo, sentada en una cama inclinada) y la piel se estira. Los músculos y los tejidos bajo la capa superior de la piel se desplazan hacia abajo por la gravedad, pero las capas superiores de la piel se mantienen en contacto con la superficie externa (como la ropa de cama). Cuando la piel se estira, el efecto es igual que el de la presión.
Fricción
La fricción es el roce de la piel contra las prendas de vestir o la ropa de cama. Puede provocar o empeorar las úlceras por presión. Si la fricción es repetida, se desgastan las capas superiores de la piel. Esta fricción de la piel suele producirse, por ejemplo, al mover repetidamente a una persona de un lado a otro de la cama.
Humedad
La humedad aumenta la fricción y debilita la piel o daña su capa protectora externa si está expuesta a ella durante mucho tiempo. Sucede, por ejemplo, cuando la piel está en contacto prolongado con el sudor, la orina (debido a la incontinencia urinaria) o las heces (debido a la incontinencia fecal).
Síntomas de las úlceras por presión
La mayoría de las úlceras de decúbito causan cierto dolor y prurito. Sin embargo, en las personas que tienen los sentidos abotargados, incluso las úlceras graves pueden ser indoloras.
Las úlceras por decúbito (úlceras por presión) se clasifican en cuatro etapas (1 a 4) de acuerdo con la gravedad del daño a los tejidos blandos. Las úlceras de decúbito no siempre progresan de fase leve a grave. Algunas veces, el primer signo perceptible es una úlcera en fase 3 o 4.
Fase 1: En piel clara, la piel es roja o rosada. En la piel oscura puede que no haya alteraciones en el color de la piel.
La piel también puede estar más caliente, más fría, más firme, más suave o más sensible que la piel cercana no lesionada por la presión. Durante esta fase aún no ha aparecido una úlcera real (la piel no está rota).
Fase 2: la úlcera de decúbito es poco profunda, con una base entre rosa y roja. Se puede perder parte de la piel y pueden aparecer ampollas. No se pueden ver tejidos más profundos debajo de la llaga.
Fase 3: ha desaparecido la piel sobre la llaga. La llaga desciende a veces hasta la capa de grasa, pero no se pueden ver las estructuras más profundas por debajo de la llaga, como los músculos y los huesos.
Fase 4: La piel se desgasta por completo, haciendo visibles las estructuras profundas por debajo de la llaga, como los músculos, los tendones y los huesos.
Foto de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; utilizado con permiso.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Foto de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; utilizado con permiso.
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Inclasificable: a veces no puede determinarse en qué fase se encuentra la úlcera por decúbito. Por ejemplo, las úlceras por decúbito que están cubiertas por residuos o por una superficie gruesa y costrosa (escara) no se pueden estadificar a menos que se eliminen los residuos o la escara.
Lesión por presión del tejido profundo: estas lesiones son zonas de piel erosionada o no de color púrpura a marrón o ampollas llenas de sangre causadas por daños en los tejidos blandos subyacentes. La zona se nota más firme, más blanda, más cálida o más fría que el tejido circundante.
Lesión por presión relacionada con dispositivos médicos: estas lesiones son consecuencia del uso de dispositivos diseñados y aplicados con fines de tratamiento. El uso a largo plazo de dispositivos médicos, especialmente si están mal colocados o mal ajustados, puede causar lesiones en la piel o en las membranas mucosas (las superficies húmedas o los revestimientos internos de algunas partes del cuerpo).
Por ejemplo, las mascarillas o los tubos utilizados por las personas que necesitan oxígeno pueden causar úlceras por presión en el puente de la nariz, las orejas, la parte posterior de la cabeza o cualquier lugar donde la máscara o el tubo ejerza presión. Una dentadura mal ajustada o un tubo endotraqueal mal asegurado pueden causar úlceras por presión en el interior de la boca. Las lesiones generalmente se ajustan al patrón o a la forma del dispositivo.
Los médicos suelen determinar la fase de las lesiones por presión en la piel relacionadas con los dispositivos médicos, pero no así en las membranas mucosas.
Complicaciones de las úlceras por presión
La infección bacteriana es la complicación más frecuente de las úlceras por presión. Si se infectan, las úlceras de decúbito desprenden un olor desagradable. El pus puede ser visible dentro de la úlcera o a su alrededor. El área que rodea la úlcera por presión suele estar enrojecida o caliente y el dolor puede empeorar si la infección se extiende a la piel circundante y a los tejidos situados por debajo de la misma. Pueden producir fiebre. La infección retrasa la curación de las úlceras superficiales y puede ser mortal cuando afecta a las más profundas.
Si una infección por úlceras de decúbito no se cura puede provocar la aparición de celulitis y de trayectos fistulosos (tractos sinusales). La celulitis es una infección bacteriana extensa de la piel y los tejidos inmediatamente debajo de la piel que conectan el área infectada de la superficie de la piel o la úlcera con otras estructuras, por ejemplo algunas que están profundas en el cuerpo. Por ejemplo, un tracto sinusal de una úlcera por presión cerca de la pelvis puede conectar con el intestino (esta conexión anormal se denomina fístula). La infección puede incluso penetrar en el hueso (osteomielitis) o en una articulación (artritis infecciosa) o puede extenderse rápidamente para destruir el músculo y otros tejidos profundos (fascitis necrosante).
En algunos casos más graves, la infección se extiende al torrente sanguíneo (bacteriemia), causando fiebre o escalofríos, y posteriormente puede extenderse al encéfalo (meningitis) y al corazón (endocarditis).
Diagnóstico de las úlceras por presión
Evaluación médica
Estadificación de la úlcera
Evaluación del estado nutricional
A veces, análisis de sangre y resonancia magnética nuclear
Los médicos generalmente pueden diagnosticar las úlceras por decúbito haciendo un examen físico y observando la apariencia y la ubicación de las mismas.
Dado que es difícil determinar la profundidad y la gravedad de las úlceras de decúbito, los profesionales de la salud entrenados las clasifican y fotografían para supervisar su progreso o curación. Se utilizan criterios específicos para determinar cómo se está curando una úlcera.
Los médicos también evalúan a las personas para determinar su estado nutricional examinándolas y preguntándoles acerca de la ingesta de alimentos y los cambios de peso.
A veces, se realizan análisis en las personas con úlceras de decúbito, especialmente en las que se presentan úlceras en fase 3 o 4. A veces se cultiva una muestra de sangre para determinar si la infección se ha extendido al torrente sanguíneo.
Se realizan más evaluaciones en caso de desnutrición.
Cuando las úlceras de decúbito no se curan, a menudo se sospecha de una complicación como una infección. Si se sospecha osteomielitis, se realizan análisis de sangre y a menudo pruebas de diagnóstico por la imagen como una resonancia magnética nuclear (RMN). Para confirmar la osteomielitis se toma una pequeña muestra (biopsia) de hueso para comprobar si crecen bacterias (cultivo).
Tratamiento de las úlceras por presión
Alivio de la presión
Limpieza y cobertura de la herida
Tratamiento del dolor
Control de las infecciones
Buena nutrición
En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica
Tratar una úlcera de decúbito es mucho más difícil que prevenirla.
Los principales objetivos del tratamiento son aliviar la presión en las úlceras, limpiarlas y cubrirlas adecuadamente, controlar cualquier infección y proporcionar una nutrición adecuada. A veces es necesaria una intervención quirúrgica para cerrar las úlceras grandes.
Alivio de la presión
Para aliviar la presión en la piel se requiere una colocación cuidadosa, dispositivos de protección y superficies de apoyo. En su primera fase, las úlceras por decúbito suelen curarse por sí solas tras eliminar la presión sobre la piel.
El reposicionamiento frecuente (y elegir la posición correcta) es la forma principal de aliviar la presión. Debe girarse al menos cada 1-2 horas a las personas confinadas a la cama y colocarlas en ángulo respecto al colchón cuando estén de lado para evitar la presión directa sobre las caderas. La elevación de la cabecera de la cama debe ser mínima para evitar los efectos de la tracción. Cuando se recoloca a la persona, para evitar fricciones innecesarias deben utilizarse dispositivos de elevación o ropa de cama en lugar de arrastrarla. Se forma a los cuidadores para que sigan un horario escrito para realizar y documentar cada reposicionamiento. Las personas confinadas en una silla deben cambiarse de posición cada hora y se les debe animar a cambiar de posición por su cuenta, si pueden, cada 15 minutos. De lo contrario, los cuidadores deben ayudar a las personas a cambiar de posición.
Se puede colocar un acolchado protector, como almohadas, cuñas de espuma y protectores de talón entre y/o bajo las rodillas, los tobillos y los talones cuando se está reposando sobre la espalda o de lado. Las zonas óseas (como los talones y los codos) se protegen con materiales blandos, como cuñas de espuma y protectores de talones. Las personas que pueden sentarse en una silla utilizan cojines blandos.
Se pueden cambiar las superficies de apoyo que se colocan bajo las personas encamadas, como los colchones de espuma y de otros tipos, para reducir la presión. Se utilizan en hospitales, residencias geriátricas y algunas veces en el hogar. Las superficies de apoyo se clasifican en función de si requieren electricidad para funcionar. Las superficies estáticas no requieren electricidad, mientras que las dinámicas sí la necesitan.
Las superficies estáticas incluyen protectores y colchones de aire, espuma, gel y agua. Los colchones con forma de cartón de huevos no sirven para aliviar la presión. En general, las superficies estáticas aumentan el área sobre la cual se distribuye el peso, por lo que disminuyen la presión y la tracción. Tradicionalmente se han utilizado superficies estáticas para prevenir las úlceras de decúbito o para el tratamiento de las de fase 1.
Las superficies dinámicas incluyen colchones de aire alternante, colchones de baja pérdida de aire y colchones de aire dinámico. Los colchones de aire alternante tienen cámaras de aire que se hinchan y deshinchan alternativamente con una bomba, que traslada la presión de apoyo de un sitio a otro. Los colchones de baja pérdida de aire son almohadas gigantes permeables al aire que se hinchan de forma continua con aire. El flujo de aire causa un efecto secante para los tejidos. Los colchones de aire dinámico dejan circular el aire, con lo que reducen la humedad y proporcionan refrigeración. Se utilizan superficies dinámicas si no se cura una úlcera de decúbito utilizando una superficie estática.
Limpieza y cobertura de la herida
Para curar las úlceras de decúbito, estas tienen que limpiarse, retirar cualquier resto de piel muerta (desbridamiento) y aplicar una cobertura.
La herida se limpia cada vez que se cambia el apósito. Los profesionales de la salud suelen irrigar la úlcera con solución salina, especialmente las grietas profundas, para ayudar a limpiar detritos ocultos.
Puede ser necesario eliminar el tejido muerto con un bisturí, una solución química, un baño de burbujas (hidroterapia), un vendaje especial o biocirugía (en la que se usan larvas estériles para eliminar el tejido muerto). Por lo general, la extirpación del tejido muerto es indolora, ya que no se siente dolor en ese tejido. Si se percibe algún dolor es porque cerca hay tejido vivo.
Se utilizan vendajes para proteger la herida y acelerar la curación. Se utilizan para algunas úlceras por presión en fase 1 y para todas las demás úlceras por presión. Cuando la piel se rompe, se considerará la localización y el estado de la úlcera de decúbito para recomendar el tipo de vendaje. La cantidad de exudado de las úlceras determina el tipo de vendaje más adecuado.
Las películas transparentes o los hidrogeles ayudan a proteger las úlceras por presión en fase 1 o las úlceras por presión superficiales que tienen un drenaje mínimo o una costra seca (escara), permitiendo que se curen más rápidamente. Las películas transparentes y los hidrogeles se cambian cada 3 a 7 días.
Los parches de hidrocoloides (que retienen la humedad y el oxígeno) protegen las úlceras de decúbito y proporcionan un entorno saludable para las úlceras con un drenaje moderado. Estos parches pueden dejarse colocados durante 1 semana como máximo, dependiendo de la cantidad de drenaje.
Los alginatos (hechos de algas), que se presentan en forma de compresas, cuerdas, cintas y apósitos de hidrofibra, se utilizan para las úlceras por presión con mucho drenaje y para controlar el sangrado después del desbridamiento quirúrgico. Pueden utilizarse alginatos durante 7 días como máximo, pero hay que cambiarlos antes si se saturan de líquido.
Pueden usarse vendajes de espuma en las úlceras que exudan cantidades variables de líquido. Los vendajes de espuma tienen que cambiarse cada 3 o 4 días. Existen versiones impermeables para proteger las úlceras por presión de la transpiración, la orina y las heces.
Tratamiento del dolor
Las úlceras de decúbito pueden causar dolor importante.
Por lo general, se intenta tratar el dolor con paracetamol (acetaminofeno) o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en lugar de opiáceos, dado que los opiáceos causan sedación y, por lo tanto, inmovilidad.
Control de las infecciones
Las infecciones superficiales a veces se pueden tratar con antibióticos que se aplican directamente sobre la piel. Los médicos también indican antibióticos administrados por vía oral o por vía intravenosa si la persona afectada presenta una infección que se ha extendido, por ejemplo, a tejidos más profundos, la piel más allá de la llaga, el hueso o el torrente sanguíneo.
La osteomielitis es difícil de curar y requiere muchas semanas de tratamiento con antibiótico por vía intravenosa.
Nutrición
La desnutrición es habitual entre los afectados por úlceras de decúbito. Para facilitar la curación de las úlceras de decúbito y evitar que aparezcan más, es importante una alimentación adecuada. Se recomienda una dieta equilibrada y rica en proteínas. Una evaluación por un especialista en nutrición a menudo es útil para las personas que están desnutridas. Las personas que no comen lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales pueden necesitar ser alimentadas mediante un tubo (alimentación por sonda) o por vena (alimentación intravenosa, véase Tratamiento de la desnutrición).
Además, si se detecta cualquier déficit de vitaminas se administran dosis suplementarias específicas para corregir dicho déficit.
Cirugía
Es difícil tratar las úlceras de decúbito profundas o grandes. A veces deben cerrarse con injertos de piel y colgajos con piel y, a veces, músculo. En estos procedimientos se trasplanta quirúrgicamente tejido sano, más grueso y que tenga un buen suministro de sangre, sobre la zona lesionada.
Los injertos de piel son útiles para las úlceras de decúbito superficiales y grandes. Se utilizan colgajos con piel y músculo para cerrar las úlceras de decúbito sobre grandes áreas óseas (por lo general, la base de la columna vertebral, las caderas y el extremo superior de los huesos del muslo).
La cirugía mejora la calidad de vida de algunas personas. Sin embargo, no siempre tiene éxito, especialmente en adultos mayores frágiles que están desnutridos y sufren otros trastornos.
Pronóstico de las úlceras por presión
El pronóstico de las úlceras de decúbito en fase inicial es excelente si se recibe un tratamiento adecuado a tiempo, pero la curación tarda semanas. Después de 6 meses de tratamiento se curan más del 70% de las úlceras de decúbito en fase 2, el 50% de las de fase 3 y el 30% de las de fase 4.
Las úlceras por presión a menudo se desarrollan en personas que reciben una atención inadecuada, sufren trastornos que deterioran la cicatrización de heridas (como diabetes o desnutrición) o ambos. Sin un cuidado meticuloso y continuo de las úlceras y el tratamiento de otros trastornos y complicaciones, el pronóstico a largo plazo es malo, aunque se hayan curado las úlceras de decúbito.
Prevención de las úlceras por presión
Cambios de posición frecuentes
Higiene meticulosa y cuidado de la piel
Mantenimiento del movimiento
La prevención es la mejor estrategia para evitar las úlceras de decúbito. En la mayoría de los casos, las úlceras de decúbito se evitan con una atención meticulosa de los cuidadores, como las enfermeras, los ayudantes de enfermería y los familiares.
Los cambios de posición frecuentes son la mejor manera de evitar las úlceras por presión. Debe cambiarse de posición con frecuencia a las personas que no puedan moverse por sí mismas. Por ejemplo, las que están encamadas deben cambiarse de posición al menos cada 1-2 horas. Las personas confinadas en una silla deben cambiarse de posición cada hora. Si son capaces, se les debe animar a cambiar de posición por sí mismos cada 15 minutos.
Los cuidadores deben inspeccionar cuidadosamente la piel diariamente para buscar signos tempranos de enrojecimiento o decoloración. Cualquiera de estos signos es un aviso de que hay que colocar a la persona en otra posición y evitar sentarla o acostarla sobre la zona donde el color está alterado hasta que recupere la normalidad.
¿Sabías que...?
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El cuidado de la piel es vital para evitar úlceras por decúbito. La piel debe mantenerse limpia y seca, ya que la humedad aumenta el riesgo de aparición de úlceras de decúbito. La piel seca es menos propensa a adherirse a la tela y a causar fricción o tracción. Después de la limpieza, la piel debe secarse con toques suaves (sin frotar la piel). El uso de cremas espesas que actúan como una barrera para proteger la piel subyacente de la humedad puede contribuir a prevenir las úlceras. En las personas confinadas en cama deben cambiarse la ropa y las sábanas con frecuencia para asegurarse de que están limpias y secas. No debe utilizarse almidón de maíz, ya que facilita la proliferación de microorganismos, pero el talco simple se puede utilizar en áreas sometidas a fricción.
Las prominencias óseas (como los talones y los codos) se protegen con materiales suaves, como calzas de espuma y protectores de talones. Pueden utilizarse acolchados protectores, almohadas o piel de oveja para separar las superficies del cuerpo. Las camas especiales, los colchones y los cojines reducen la presión y proporcionan un alivio adicional a las personas que utilizan sillas de ruedas o están encamadas. Los profesionales de la salud recomendarán el tipo de colchón o de cojín más apropiado. Es importante recordar que estos dispositivos no eliminan completamente la presión y no sustituyen el cambio frecuente de posición.
El movimiento es una parte importante de la prevención de las úlceras por presión. Las personas que tienen dificultad para moverse o que están inmovilizadas corren el riesgo de desarrollar úlceras por presión, por lo que debe incentivarse la máxima actividad posible. Los medicamentos que inducen al sueño (sedantes) deben reducirse o evitarse porque las personas con sueño tienen menos probabilidades de cambiar de posición.
