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Carcinoma renal

(Adenocarcinoma renal)

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido Set. 2019
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El carcinoma renal es el cáncer más común de este órgano. Los síntomas pueden incluir hematuria, dolor lumbar, una masa palpable y fiebre de etiología desconocida. Sin embargo, los síntomas a menudo están ausentes, por lo que el diagnóstico se sospecha a partir de hallazgos incidentales. El diagnóstico se confirma por TC o RM y, en ocasiones, con una biopsia. El tratamiento se realiza con cirugía para la enfermedad temprana, y terapia dirigida, un protocolo experimental o terapia paliativa para la enfermedad avanzada.

El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios. Los tumores renales primarios menos frecuentes son el carcinoma de células transicionales, el tumor de Wilms (más común en niños) y el sarcoma.

En los Estados Unidos se registran cada año unos 73.820 casos nuevos de carcinoma renal y otros tumores renales, y 14.770 muertes (estimaciones de 2019) por esta causa. El carcinoma renal se produce con una frecuencia un poco mayor en varones (la relación de incidencias en varones y mujeres es de 3:2). Las personas afectadas suelen tener entre 50 y 70 años. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

  • Tabaquismo, que duplica el riesgo (en un 20 a 30% de los pacientes)

  • Obesidad

  • Consumo excesivo de fenacetina

  • Enfermedad quística renal adquirida en pacientes dializados

  • Exposición a ciertos agentes de contraste radiopacos, asbestos, cadmio y productos usados en la curtiembre y derivados del petróleo

  • Algunos síndromes familiares, en especial la enfermedad de von Hippel–Lindau

El carcinoma renal puede desencadenar la formación de trombos en la vena renal que, en ocasiones, se propagan a la vena cava. La invasión tumoral de la pared de la vena es infrecuente. El carcinoma renal produce metástasis más frecuentemente en los ganglios linfáticos, los pulmones, las glándulas suprarrenales, el hígado el cerebro y el hueso.

Signos y síntomas

En general, los síntomas no aparecen hasta etapas avanzadas, cuando el tumor puede tener ya un tamaño grande y metástasis. La hematuria visible o microscópica es la manifestación más común, seguida por dolor lumbar, fiebre de etiología desconocida y una masa palpable. A veces, se produce hipertensión por la isquemia segmentaria o la compresión del pedículo. En el 20% de los pacientes aparecen síndromes paraneoplásicos. Puede haber policitemia debida al aumento de la actividad de eritropoyetina. Sin embargo, también puede producirse anemia. La hipercalcemia es común y puede requerir tratamiento. Es posible el desarrollo de trombocitosis, caquexia o amiloidosis secundaria.

Diagnóstico

  • TC con contraste o RM

Muy a menudo se detecta accidentalmente una masa renal durante un estudio por la imagen del abdomen (p. ej., TC, ecografía) realizado por otros motivos. De no ser así, el diagnóstico está sugerido por los hallazgos clínicos y se confirma mediante TC abdominal antes y después de la inyección de un agente de radiocontraste, o por RM. (Véase Diagnóstico urogenital por imágenes.) Una masa renal que se destaca con el agente de contraste es un indicio fuerte de carcinoma de células renales. La TC y la RM también aportan información sobre la extensión local y el compromiso ganglionar y venoso. La RM brinda más información sobre la extensión en la vena renal y la vena cava, y ha reemplazado a la cavografía de la cava inferior. La ecografía y la urografía intravenosa pueden mostrar una masa, pero brindan menos información sobre sus características y la extensión de la enfermedad que la TC o la RM.

A menudo, las masas malignas pueden diferenciarse de las no malignas radiográficamente, pero a veces se necesita la cirugía para confirmar. La biopsia con aguja no tiene la suficiente sensibilidad cuando los hallazgos son poco claros; se la recomienda sólo cuando hay un patrón infiltrativo en lugar de una masa discreta, cuando la masa renal puede ser una metástasis de otro cáncer ya conocido, o a veces para confirmar un diagnóstico antes de la quimioterapia para las metástasis.

La TC tridimensional, la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética se usan antes de la cirugía, en especial antes de una cirugía con conservación de nefronas, para definir la naturaleza del carcinoma, determinar más exactamente el número de arterias renales presentes y delinear el patrón vascular. (Véase Diagnóstico urogenital por imágenes.) Estas técnicas por la imagen han reemplazado a la aortografía y la angiografía selectiva de la arteria renal.

Son esenciales una radiografía de tórax y un hepatograma. Si la radiografía es anormal, se realiza una TC del tórax. Si la fosfatasa alcalina está elevada es necesaria una gammagrafía ósea. Se determinan las concentraciones de electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y calcio. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina no están afectados a menos que ambos riñones estén enfermos.

Estadificación

La información obtenida en la evaluación hace posible la estadificación preliminar. El sistema TNM (tumor, ganglio, metástasis) se ha refinado recientemente para ser más preciso (véase tablas Estadificación del carcinoma de células renales de AJCC/TNM y Definiciones TNM para el carcinoma renal). En el momento del diagnóstico, el carcinoma renal está localizado en el 45% de los casos, es localmente invasor en el 33% y se ha diseminado a órganos distantes en el 25%.

Tabla
icon

Estadificación del carcinoma de células renales de AJCC/TNM*

Estadio

Tumor

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

IV

T4

Cualquier N

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Para las definiciones AJCC/TNM, véase tabla: Definiciones TNM para el cáncer de prostata.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumor, ganglio, metástasis.

Adapted from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabla
icon

Definiciones TNM para el carcinoma renal

Característica

Definición

Tumor primario

TX

No existe información para evaluar el tumor primario

T0

Sin evidencia de tumor primario

T1

≤ 7 cm de diámetro máximo

Limitado al riñón

T1a

≤ 4 cm de diámetro máximo

T1b

> 4 cm pero ≤ 7 cm de diámetro máximo

T2

≥ 7 cm de diámetro máximo

Limitado al riñón

T2a

> 7 cm pero ≤ 10 cm de diámetro máximo

T2b

> 10 cm de diámetro máximo

T3

Se extiende a las venas principales o invade los tejidos perirrenales, pero no más allá de la fascia de Gerota, o dentro de la glándula suprarrenal

T3a

Se extiende a las venas renales o en sus ramificaciones segmentarias, o invade el tejido graso perirrenal o del seno renal, pero no más allá de la fascia de Gerota

T3b

El tumor está creciendo hacia la parte de la vena grande que conduce al corazón (vena cava) que está dentro del abdomen.

T3c

El tumor ha crecido hacia la parte de la vena cava que está dentro del tórax o está creciendo dentro de la pared de la vena cava

T4

El tumor se ha diseminado más allá de la fascia de Gerota (la capa fibrosa que rodea el riñón y el tejido graso cercano). El tumor puede haber crecido hacia la glándula suprarrenal (sobre la parte superior del riñón).

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

NX

No valorable

N0

Ninguna

N1

Presente

Metástasis a distancia

M0

Ninguna

M1

Metástasis a distancia, incluyendo diseminación a ganglios linfáticos distantes

TNM = tumor, ganglio, metástasis.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia a 5 años varían desde aproximadamente 81% para el grupo I (T1 N0 M0) de la estadificación de la American Joint Comission on Cancer (AJCC) hasta el 8% para el grupo IV (T4 o M1). El pronóstico es malo para los pacientes con carcinoma de células renales (CCR) recidivante o metastásico porque los tratamientos suelen ser ineficaces para la curación, aunque pueden ser útiles como paliativos.

Tratamiento

  • Para el carcinoma de células renales (CCR) temprano, tratamiento quirúrgico

  • Para el carcinoma avanzado, terapias paliativas o protocolos experimentales

Tratamientos curativos

La nefrectomía radical (remoción del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y las fascia de Gerota) es el tratamiento estandarizado para el carcinoma renal localizado y brinda probabilidades razonables de curación. Los resultados obtenidos con procedimientos abiertos o laparoscópicos son comparables; la recuperación es más fácil con los laparoscópicos. La cirugía con conservación de nefronas (nefrectomía parcial) es posible y adecuada para muchos pacientes, incluso para aquellos con un riñón contralateral normal si el tumor mide < 4 a 7 cm. La nefrectomía parcial está ganando popularidad porque da como resultado una menor incidencia de enfermedad renal crónica que la nefrectomía radical. La destrucción no quirúrgica de los tumores renales mediante congelamiento (criocirugía) o energía térmica (ablación por radiofrecuencia), a menudo percutánea, no se recomienda actualmente como tratamiento primario. Se realizan en pacientes cuidadosamente seleccionados, pero aún no se dispone de datos sobre su eficacia a largo plazo y sus indicaciones.

Para los tumores que comprometen la vena renal y la vena cava, la cirugía puede ser curativa si no hay metástasis ganglionares o a distancia.

Si ambos riñones están afectados, la nefrectomía parcial de uno o ambos órganos es preferible a la nefrectomía radical bilateral, si es técnicamente posible.

La radioterapia ya no se combina con la nefrectomía; sin embargo, se está explorando la radioterapia corporal estereotáxica para los tumores renales pequeños.

El uso adyuvante de la terapia sistémica después de la cirugía no ha logrado prolongar la supervivencia en múltiples ensayos clínicos, aunque el aumento de la supervivencia libre de enfermedad observado en pacientes que toman sunitinib adyuvante en S-TRAC llevó a la aprobación de su uso después de la resección en pacientes de alto riesgo (1).

Tratamientos paliativos

Los tratamientos paliativos pueden incluir la nefrectomía, la embolización del tumor,y, posiblemente, la radioterapia externa. La resección de las metástasis puede ser un tratamiento paliativo y, si las metástasis son limitadas en número, prolonga la vida de algunos pacientes, en especial de aquellos con un intervalo prolongado entre el tratamiento inicial (nefrectomía) y el desarrollo de la metástasis. Aunque el carcinoma renal metastásico tradicionalmente se caracteriza por ser resistente a las radiaciones, la radioterapia puede ser paliativa cuando la metástasis está en los huesos.

En algunos pacientes, la terapia con fármacos reduce el tamaño del tumor y prolonga la supervivencia. Aproximadamente el 10 a 20% de los pacientes mejora con interferón alfa-2b o IL-2, aunque la respuesta se mantiene a largo plazo en < 5%. Muchas terapias dirigidas han mostrado ser eficaces en los tumores avanzados: el sunitinib, el sorafenib, el bevacizumab, el pazopanib, el cabozanitib, axitinib y lenvatinib (inhibidores de la tirosina cinasa) y el temsirolimús y el everolimús, que inhiben el blanco de la rapamicina (mTOR) de los mamíferos.

Las terapias sistémicas disponibles más recientes para el CCR metastásico que ha progresado con agentes biológicos son nivolumab y pembrolizumab. Estos anticuerpos monoclonales contra PD-1 actúan bloqueando la interacción PD-1/PD-L1 entre células tumorales y células T infiltrantes, bloqueando así la inhibición mediada por la vía PD-1 de la respuesta inmune, incluida la respuesta inmune antitumoral. Se ha demostrado que nivolumab prolonga la supervivencia general en 5,4 meses (25 frente a 19,6 meses; P < 0,002) en comparación con everolimús en pacientes con CCR avanzado que han sido tratados con uno o más inhibidores de la tirosina cinasa (2). Recientemente se ha demostrado que la combinación de nivolumab/ipilimumab tiene una supervivencia global superior a la del sunitinib en pacientes con CCR metastásico de riesgo intermedio y alto sin tratamiento previo (3). Del mismo modo, la combinación de pembrolizumab/axitinib superó a sunitinib para mejorar la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la tasa de respuesta objetiva en todos los grupos de riesgo (4). Ambas combinaciones ahora se usan como primera línea para pacientes con cáncer renal metastásico.

Otros tratamientos son experimentales. Estos incluyen el trasplante de células madre, otras interleucinas, terapia antiangiogénesis (p. ej., talidomida) y terapia con vacunas. Los fármacos quimioterapéuticos tradicionales, solos o combinados, y las progestinas son ineficaces.

La nefrectomía citorreductora antes de la terapia sistémica es controvertida ahora que CARMENA (Ensayo clínico para evaluar la importancia de la nefrectomía), un ensayo aleatorizado de fase III que comparó la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib y sunitinib solo, mostró que la supervivencia no fue peor cuando se trató con sunitinib solo (5).

Un mayor conocimiento de los subtipos genéticos del carcinoma renal está dando lugar a la evolución de las recomendaciones de manejo, que son más específicas.

Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios.

  • Los síntomas (el más común, hematuria macroscópica o microscópica) generalmente no se desarrollan hasta que el tumor es grande o metastásico, por lo que es frecuente el descubrimiento incidental.

  • Diagnosticar el carcinoma renal por RM o TC con contraste, y hacer una radiografía de tórax y pruebas de la función hepática.

  • Tratar el carcinoma más localizado mediante nefrectomía radical.

  • Los CCR avanzados se tratan con inmunoterapia combinada, agentes biológicos, interferón alfa-2b o IL-2, radioterapia paliativa y/o cirugía

Información: para pacientes
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