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Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable

Por

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificación del contenido Nov. 2018
Información: para pacientes
Recursos de temas

El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica y el tratamiento de las exacerbaciones.

El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica tiene como objetivo prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar y física a través de

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está indicado en pacientes seleccionados.

Cese del Consumo de Tabaco

El abandono del tabaquismo() es extremadamente difícil y de suma importancia; retrasa pero no detiene la disminución del VEF1 (véase figura Cambios en la función pulmonar en paciente que dejan de fumar) y aumenta la supervivencia a largo plazo. La administración simultánea de múltiples estrategias es más eficaz:

  • Establecimiento de una fecha de abandono

  • Técnicas de modificación de la conducta

  • Sesiones grupales

  • Terapia de reemplazo de nicotina (por chicle, parche transdérmico, inhalador, pastilla o aerosol nasal)

  • Vareniclina o bupropión

  • Estimulación por parte del médico

No se han demostrado tasas de abandono > 50% a 1 año, incluso con las intervenciones más eficaces, como el uso de bupropión combinado con sustitución de nicotina o uso de vareniclina sola.

Cambios en la función pulmonar (porcentaje de VEF1 esperado) en pacientes que dejan de fumar comparados con los que continúan

Durante el primer año, la función pulmonar mejoró en pacientes que dejaron de fumar y disminuyó en los que continuaron. Luego, la tasa de deterioro en los que continuaron fue del doble respecto de los que dejaron. La función disminuyó en los que recidivaron y mejoró en los que no recayeron, independientemente de cuándo se produjo el cambio. Basado en datos de Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Cambios en la función pulmonar (porcentaje de VEF1 esperado) en pacientes que dejan de fumar comparados con los que continúan

Farmacoterapia

La farmacoterapia recomendada se resume en la tabla Clasificación y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los broncodilatadores inhalatorios son el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los fármacos son

  • Agonistas beta-adrenérgicos

  • Anticolinérgicos (antimuscarínicos)

Estas dos clases de fármacos son igual de eficaces. Los pacientes con enfermedad leve (grupo A; véase tabla Clasificación y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se tratan solo cuando presentan síntomas. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderado a grave (del grupo B, C o D, véase tabla) deben recibir fármacos de una o ambas de estas clases en forma regular para mejorar la función pulmonar y aumentar la capacidad para el ejercicio.

La frecuencia de las exacerbaciones puede reducirse con el uso de anticolinérgicos, corticoides inhalatorios o agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada. Sin embargo, no hay datos convincentes de que el uso regular de broncodilatadores disminuya la velocidad del deterioro de la función pulmonar. La opción inicial entre agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida, agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos (que tienen un efecto broncodilatador mayor) y la combinación de agonistas beta-adrenérgicos y fármacos anticolinérgicos a menudo de una comparación entre los costos, las preferencias y los síntomas del paciente.

Para el tratamiento domiciliario de la enfermedad estable crónica, se prefiere la administración del fármaco mediante inhalador de dosis medida o inhalador de polvo seco que la administración por nebulizador; los nebulizadores usados en el hogar son propensos a la contaminación debido a la limpieza y el secado incompletos. Por lo tanto, los nebulizadores deben reservarse para las personas que no pueden coordinar la activación del inhalador de dosis medida con la inhalación o que no pueden desarrollar flujo inspiratorio suficiente para inhaladores de polvo seco.

Para los inhaladores de dosis medida, se les debe enseñar a los pacientes a espirar la capacidad residual funcional, inhalar el aerosol lentamente hasta la capacidad pulmonar total y mantener la inspiración durante 3 a 4 s antes de espirar. Los espaciadores (spacers) ayudan a asegurar la provisión óptima del fármaco en las vías aéreas distales y reducir la importancia de coordinar la activación del inhalador con la inspiración. Algunos espaciadores alertan a los pacientes si ellos inspiran con demasiada rapidez. Los inhaladores de dosis medidas nuevos o usados recientemente requieren de 2 a 3 dosis sensibilizadoras (diferentes fabricantes tienen recomendaciones ligeramente distintas para lo que se considera "no usado recientemente", que varía de 3 a 14 días).

Agonistas beta-adrenérgicos

Los agonistas beta-adrenérgicos relajan el músculo liso bronquial y aumentan el aclaramiento mucociliar. El salbutamol en aerosol, 2 disparos (90 a 100 mcg/disparo) inhalado por un inhalador de dosis medida 4 a 6 veces/día según sea necesario, suele ser el fármaco de elección.

Se prefieren los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada para los pacientes con síntomas nocturnos o para quienes resulta inconveniente la dosificación frecuente. Las opciones son: salmeterol en polvo, 1 disparo (50 mcg) inhalado 2 veces al día, indacaterol 1 disparo (75 mcg) inhalado 1 vez al día (150 mcg 1 vez al día en Europa) y olodaterol 2 disparos 1 vez al día a la misma hora todos los días. También existen formas nebulizadas de arformoterol y formoterol. Las formulaciones de polvo seco pueden ser más eficaces para los pacientes que tienen inconvenientes en coordinar el uso de un inhalador de dosis medida.

Se les debe enseñar a los pacientes la diferencia entre fármacos de acción corta y los de acción prolongada, porque estos últimos que se usan según necesidad o más de 2 veces al día incrementan el riesgo de arritmias cardíacas.

Los efectos adversos en general aparecen por el uso de cualquier agonista beta-adrenérgico e incluyen temblores, ansiedad y taquicardia e hipopotasemia leve y transitoria.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos (antimuscarínicos) relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos (M1, M2, y M3).

El ipratropio es un anticolinérgico de rápida breve; la dosis es de 2 a 4 disparos (18 mcg/disparo) de un inhalador de dosis medida cada 4 a 6 h. El ipratropio tiene un comienzo de la acción más lento (dentro de los 30 min; efecto máximo en 1 a 2 h), de modo que a menudo se indica la combinación con un agonista beta-adrenérgico en un único inhalador o como un fármaco de rescate separado según sea necesario.

El tiotropio es un anticolinérgico cuaternario de acción prolongada inhalado como una formulación en polvo. La dosis es de 1 disparo (18 mcg) 1 vez al día. El bromuro de aclidinio está disponible como un inhalador de polvo seco multidosis. La dosis es de 1 disparo (400 mcg/disparo) 2 veces/día. El umeclidinio se puede utilizar 1 vez al día combinado con vilanterol (un agonista beta de acción prolongada) en un inhalador de polvo seco. Se puede usar glicopirrolato (un anticolinérgico) combinado con indicaterol o formoterol (agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada) en un inhalador de polvo-seco o con de dosis-medida.

Los efectos adversos de todos los anticolinérgicos son dilatación pupilar (y riesgo de desencadenar o empeorar un glaucoma de ángulo cerrado agudo), retención urinaria y sequedad de la boca.

Corticosteroides inhalados

Los corticoides a menudo forman parte del tratamiento. Los corticoides inhalatorios parecen reducir la inflamación de las vías aéreas, revertir la inhibición del receptor beta-adrenérgico e inhibir la producción de leucotrienos y citocinas. No alteran la evolución en cuanto al deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que siguen fumando, si bien alivian los síntomas y en algunos pacientes mejoran la función pulmonar al corto plazo, son aditivos al efecto de los broncodilatadores y pueden disminuir la frecuencia de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Están indicados en pacientes que tienen exacerbaciones repetidas o síntomas a pesar del tratamiento óptimo con broncodilatadores. La dosis depende del fármaco; los ejemplos incluyen fluticasona, 500 a 1.000 mcg/día, y beclometasona, 400 a 2.000 mcg/día.

Los riesgos a largo plazo de corticoides inhalatorios en los adultos mayores no están comprobados, si bien es probable que incluyan osteoporosis, formación de cataratas y aumento del riesgo de neumonía no mortal. Por consiguiente, las personas que los utilizan por períodos prolongados deben ser sometidas a controles periódicos oftalmológicos y por densitometría ósea y deben recibir suplementos de calcio, vitamina D y un bisfosfonato cuando esté indicado.

Las combinaciones de un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada (p. ej., salmeterol) y un corticoide inhalatorio (p. ej., fluticasona) son más eficaces que cada uno de los fármacos por separado en el tratamiento de la enfermedad estable crónica.

En general, los corticoides orales o sistémicos no deben utilizarse para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica.

Teofilina

La teofilina tiene sólo una función de poca importancia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica ahora que se dispone de fármacos más seguros y eficaces. La teofilina disminuye el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la función ventricular derecha y disminuye la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. Su modo de acción no se comprende por completo, pero parece diferir del de los agonistas beta-2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Su papel en mejorar la función diafragmática y la disnea durante el ejercicio es controvertido.

La teofilina puede usarse en pacientes que no han respondido en forma adecuada a los fármacos inhalatorios y que mostraron un beneficio sintomático con un ensayo del fármaco. No es necesario monitorizar las concentraciones séricas a menos que el paciente no responda al fármaco, desarrolle síntomas de toxicidad o se cuestione su cumplimiento; las preparaciones de teofilina oral que se absorben lentamente y que precisan una dosificación menor frecuente aumentan el cumplimiento.

La toxicidad es frecuente e incluye insomnio y molestias gastrointestinales, incluso con concentraciones séricas bajas. Los efectos adversos más graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y convulsiones, tienden a producirse en concentraciones sanguíneas > 20 mg/L.

El metabolismo hepático de la teofilina tiene grandes variaciones y está influido por factores genéticos, edad, tabaquismo, disfunción hepática, dieta, y algunos fármacos, como antibióticos macrólidos y fluoroquinolonas y bloqueantes histamina2 no sedantes.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 son más específicos que la teofilina para la fosfodiesterasa pulmonar y tienen menos efectos adversos. Tienen propiedades anti-inflamatorias y son broncodilatadores suaves. Se pueden utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa-4 como el roflumilast además de otros broncodilatadores para la reducción de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El roflumilast debe iniciarse con una dosis oral de 250 mcg 1 vez al día, que se aumenta a 500 mcg 1 vez al día según tolerancia.

Los efectos adversos frecuentes son náuseas, cefalea y pérdida de peso, pero estos efectos pueden desaparecer con el uso continuo.

Antibióticos macrólidos

El tratamiento con azitromicina a largo plazo es un complemento eficaz para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes propensos a exacerbaciones repetidas o graves, en particular aquellos que actualmente no fuman. Una dosis de 250 mg por vía oral 1 vez al día ha demostrado ser eficaz. 250 mg de eritromicina por vía oral dos o 3 veces al día también han demostrado su eficacia.

Oxigenoterapia

La terapia con oxígeno a largo plazo prolonga la vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuyos valores crónicos de Pao2 son < 55 mmHg. El uso continuo de 24 horas es más eficaz que el regimen nocturno de 12 horas. Oxigenoterapia

  • Lleva el hematocrito a niveles normales

  • Mejora los factores neuropsicológicos, posiblemente a través de la facilitación del sueño

  • Disminuye las anomalías hemodinámicas pulmonares

  • Aumenta la tolerancia al ejercicio en muchos pacientes

La saturación de oxígeno debe ser medida durante el ejercicio y en reposo. De modo similar, debe considerarse un estudio del sueño en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada que no cumplen los criterios para la terapia con oxígeno a largo plazo mientras están despiertos (véase tabla Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pero cuya evaluación clínica sugiere hipertensión pulmonar en ausencia de hipoxemia diurna. El oxígeno nocturno puede estar indicado si el estudio del sueño muestra desaturación episódica 88%. Este tratamiento previene la progresión de la hipertensión pulmonar, pero se desconoce su efecto en la supervivencia. Los pacientes con hipoxemia moderada superior al 88% o desaturación durante el ejercicio pueden beneficiarse sintomáticamente con el oxígeno, pero no hay mejoría en la supervivencia ni reducción en las hospitalizaciones (1).

Algunos pacientes necesitan suplementos de oxígeno durante los viajes en avión, porque la presión en la cabina de vuelo en las aerolíneas comerciales está por debajo de la presión de aire al nivel del mar (a menudo, equivalente a 1.830 a 2.400 m [6.000 a 8.000 pies]). Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica eucápnicos que tienen una Pao2 > 68 mmHg al nivel del mar en general tienen una Pao2 > 50 mmHg en vuelo y no precisan suplementos de oxígeno. Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una Pao2 68 mmHg al nivel del mar, hipercapnia, anemia grave (hematocrito < 30) o un trastorno cardíaco o cerebrovascular coexistiente deben usar suplementos de oxígeno durante los vuelos largos y notificar a la aerolínea cuando realizan su reserva. Las aerolíneas pueden proporcionar los suplementos de oxígeno y la mayoría exige una aviso mínimo de 24 h, con certificado médico en el que se indique la necesidad y la prescripción de oxígeno antes del vuelo. Los pacientes deben llevar sus propias cánulas nasales, porque algunas aerolíneas proporcionan sólo las mascarillas faciales. No se permite que los pacientes transporten o utilicen su propio oxígeno líquido, si bien muchas permiten ahora el uso de concentradores de oxígeno portátiles operados con baterías, que también proporcionan una fuente de oxígeno adecuada al arribo.

Tabla
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Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

PaO2 55 mmHg o SaO2 88%* en pacientes que reciben régimen médico óptimo durante al menos 30 días

PaO2= 55 to 59 mmHg o SaO2 89%* en pacientes con cor pulmonale o eritrocitosis (hematocrito > 55%)

Puede considerarse para pacientes con desaturación con el ejercicio si hay mejoría sintomática; sin embargo, no hay mejoría en la supervivencia o la hospitalización. También se puede considerar para pacientes con desaturación nocturna.

*Los niveles de oxígeno arterial se miden en reposo mientras el paciente respira aire ambiente.

Los pacientes que están en recuperación de una enfermedad respiratoria aguda y que cumplen los criterios enumerados deben recibir oxígeno y ser vueltos a controlar mientras respiran aire atmosférico después de 60 a 90 días.

Véase también Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. New Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

PaO2 = presión parcial arterial de oxígeno; SaO2 = saturación de oxígeno.

Administración de oxígeno

El oxígeno se administra mediante cánula nasal a una velocidad de flujo suficiente para alcanzar una Pao2 > 60 mmHg (saturación de oxígeno > 90%), en general 3 L/min en reposo. El oxígeno se administra mediante concentradores eléctricos de oxígeno, sistemas de oxígeno líquido o tubos de gas comprimido. Los concentradores estáticos, que limitan la movilidad pero son los menos costosos, son preferibles para los pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su hogar. Estos pacientes precisan tanques de oxígeno pequeños de reserva en caso de que se produzca un corte de electricidad y para su uso portátil. Los concentradores portátiles que permiten la movilidad se pueden usar para pacientes que no requieren altas tasas de flujo.

El sistema líquido se usa en pacientes que pasan mucho tiempo fuera de sus hogares. Los cartuchos portátiles de oxígeno líquido son más fáciles de transportar y tienen más capacidad que los tubos o botellas portátiles de gas comprimido. Los tanques grandes de gas comprimido son la manera más costosa de proporcionar oxígeno y deben usarse sólo si no se dispone de otra fuente. Se les debe informar a todos los pacientes acerca de los peligros de fumar mientras se usa oxígeno.

Varios dispositivos que conservan oxígeno pueden reducir la cantidad de este gas usada por el paciente, ya sea mediante un sistema reservorio o permitiendo que el oxígeno fluya solo durante la inspiración. Los sistemas con estos dispositivos pueden corregir la hipoxemia en reposo de una manera tan eficaz como los de flujo continuo. Sin embargo, los dispositivos de flujo intermitente pueden no ser tan efectivos como el flujo continuo para la hipoxemia asociada con el ejercicio.

Vacunaciones

Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben recibir todos los años las vacunas contra la gripe. Si un paciente no puede recibir la vacuna o si la cepa prevalente del virus influenza no está incluida en el plan de vacunación anual, el tratamiento profiláctico con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) a veces se utiliza si existe una exposición cercana a personas infectadas por el virus influenza. El tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa se debe iniciar a la primera manifestación de una enfermedad similar a la gripe. Alternativamente, baloxavir marboxil, un inhibidor de la endonucleasa, puede considerarse para la gripe no complicada en pacientes ≥ 12 años que tenido síntomas durante no más de 48 horas.

La vacuna antineumocócica polisacárida y la vacuna antineumocócica conjugada deben administrarse porque son eficaces para reducir la neumonía extrahospitalaria y las infecciones neumocócicas invasoras en adultos mayores.

Nutrición

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica corren el riesgo de pérdida de peso y deficiencias nutricionales por el aumento de gasto de energía en las actividades diarias, el reducido aporte calórico en relación con las necesidades por la disnea y el efecto catabólico de las citocinas inflamatorias, como el TNF-alfa. También están deterioradas la fuerza muscular generalizada y la eficiencia de la utilización de oxígeno. Los pacientes con estado nutricional más deficiente tienen un peor pronóstico, por lo que es prudente recomendar una dieta equilibrada con adecuado aporte calórico, junto con ejercicio para prevenir o revertir la desnutrición y la atrofia muscular.

Debe evitarse el aumento de peso excesivo y los pacientes obesos deben esforzarse por reducir gradualmente la grasa corporal.

Estudios de suplementos de la nutrición solos no han mostrado una mejoría en la función pulmonar o la capacidad de ejercicio. Los resultados de ensayos con estimulantes del apetito, esteroides anabólicos, suplementos de somatropina y antagonistas de TNF para revertir la desnutrición y mejorar el estado funcional y el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron decepcionantes.

Rehabilitación pulmonar

Los programas de rehabilitación pulmonar sirven como auxiliares de la farmacoterapia para mejorar la función física; muchos hospitales y organizaciones de atención médica ofrecen programas de rehabilitación multidisciplinaria formales. La rehabilitación pulmonar incluye ejercicio, educación e intervenciones conductuales. El tratamiento debe ser individualizado; a los pacientes y a los familiares se los instruye sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tratamientos y se alienta a los pacientes para que tomen tanta responsabilidad para el cuidado personal como les sea posible.

Los beneficios de la rehabilitación son la mayor independencia y la mejor calidad de vida y capacidad de ejercicio. Sin embargo, la rehabilitación pulmonar normalmente no mejora la función pulmonar. Un programa de rehabilitación cuidadosamente integrado ayuda a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave a acomodar las limitaciones fisiológicas mientras proporciona expectativas realistas para mejorar. Los pacientes con enfermedad grave requieren un mínimo de 3 meses de rehabilitación para beneficiarse y deben seguir con los programas de mantenimiento.

Un programa de ejercicios puede ser útil en el hogar, en el hospital o en los ámbitos institucionales. El ejercicio graduado puede mejorar la falta de aptitud de los músculos esqueléticos secundaria a la inactividad o a la hospitalización prolongada por la insuficiencia respiratoria. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios es menos útil que el acondicionamiento aeróbico general.

Un programa de entrenamiento típico comienza con una caminata lenta en una cinta sin fin o en una bicicleta fija sin carga en un ergómetro durante algunos minutos. La duración y la carga del ejercicio se aumentan en forma progresiva en 4 a 6 semanas hasta que el paciente puede realizar la actividad durante 20 a 30 min sin parar con una disnea tolerable. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy grave suelen lograr el régimen de actividad de caminar durante 30 min a una velocidad de 2 a 4 km/h (1 a 2 mph). Debe realizarse ejercicio de mantenimiento 3 a 4 veces/semana para mantener los niveles de acondicionamiento físico. Es necesario monitorizar la saturación de oxígeno y administrar suplementos de oxígeno según sea necesario.

El entrenamiento de resistencia de los miembros superiores ayuda al paciente a realizar las tareas diarias (p. ej., bañarse, vestirse, limpieza de la casa). Los beneficios habituales del ejercicio son el aumento moderado de la fuerza, la resistencia y el consumo máximo de oxígeno de los miembros inferiores.

Debe instruirse a los pacientes acerca de las maneras de ahorrar energía durante las actividades de la vida diaria y marcar el ritmo de sus actividades. Deben analizarse las dificultades en la función sexual y debe asesorarse sobre el uso de técnicas de conservación de energía para la gratificación sexual.

Cirugía

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave incluyen

  • reducción del volumen pulmonar

  • Trasplante de pulmón

Cirugía de reducción del volumen pulmonar

La cirugía de reducción del volumen pulmonar consiste en la resección de zonas enfisematosas no funcionantes. El procedimiento mejora la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con enfisema grave, de predominio en la parte superior del pulmón, que tienen capacidad basal al ejercicio baja después de la rehabilitación pulmonar. La mortalidad aumenta en los primeros 90 días después de la cirugía de reducción de volumen pulmonar, pero la supervivencia es mayor a los 5 años.

El efecto sobre los gases en sangre arterial es variable y no predecible, si bien la mayoría de los pacientes que necesitan oxigenoterapia antes de la cirugía siguen necesitándolo. La mejoría es menor que la obtenida con el trasplante de pulmón. Se considera que el mecanismo por el que se produce la mejoría se debe al aumento del retroceso pulmonar y la mejor función diafragmática.

La mortalidad por la cirugía es de alrededor del 5%. Los mejores candidatos para la cirugía de reducción del volumen pulmonar son los pacientes con un VEF1 del 20 al 40% del valor esperado, un DLCO> 20% del valor esperado, con capacidad para el ejercicio significativamente deteriorada, enfermedad pulmonar heterogénea en la TC con un predominio del lóbulo superior, Paco2< 50 mmHg y ausencia de hipertensión pulmonar y coronariopatía grave.

Algunas veces los pacientes presentan bullas extremadamente grandes que comprimen al pulmón funcional. Estos pacientes pueden beneficiarse con la resección quirúrgica de estas bullas, que produce el alivio de los síntomas y mejora la función pulmonar. En general, la resección alcanza su máximo beneficio en los pacientes con bullas que afectan más de un tercio de un hemitórax y un VEF1 cercano a la mitad del volumen esperado normal. La mejoría de la función pulmonar se relaciona con la cantidad de tejido pulmonar normal o mínimamente enfermo que fue comprimido por las bullas resecadas. Las radiografías seriadas de tórax y la TC son los procedimientos más útiles para determinar si el estado funcional de un paciente se debe a la compresión de pulmón viable por las bullas o al enfisema generalizado. Una DLCO marcadamente reducida (< 40% del valor esperado) indica enfisema generalizado y sugiere un peor resultado por la resección quirúrgica.

Trasplante de pulmón

El trasplante de pulmón puede ser simple o doble. Las complicaciones perioperatorias tienden a ser menores con el trasplante de un solo pulmón, pero hay evidencia que muestra que el tiempo de supervivencia se incrementa con el trasplante bipulmonar. Los candidatos para el procedimiento son pacientes < 65 años con un VEF1 < 25% del valor esperado después del tratamiento broncodilatador o con hipertensión pulmonar grave. El objetivo del trasplante pulmonar es mejorar la calidad de vida, dado que el tiempo de supervivencia no aumenta necesariamente . La supervivencia a los 5 años después del trasplante por enfisema es del 45 al 60%. Se requiere inmunosupresión de por vida, con el riesgo consiguiente de infecciones oportunistas.

Válvulas endobronquiales

En centros selectos se cuenta con válvulas endobronquiales que causan atelectasia de las regiones enfisematosas del pulmón sometidas al tratamiento en pacientes seleccionados que no tienen ventilación colateral hacia estas regiones. La colocación de una válvula endobronquial es una alternativa a la cirugía de reducción del volumen pulmonar en algunos pacientes.

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • Alivia los síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica rápidamente sobre todo con beta-adrenérgicos de acción corta y disminuye las exacerbaciones con corticosteroides inhalados, beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, o una combinación de todos ellos.

  • Alentar el abandono del hábito de fumar utilizando múltiples intervenciones (p. ej., modificación del comportamiento, grupos de apoyo, reemplazo de la nicotina, farmacoterapia).

  • Optimizar el uso de tratamientos de apoyo (p. ej., nutrición, rehabilitación pulmonar, ejercicio autodirigido).

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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