La toracocentesis es la aspiración con aguja de líquidos de un derrame pleural. Se puede hacer para el diagnóstico e/o el tratamiento.
Indicaciones
Toracocentesis diagnóstica
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Indicada para casi todos los pacientes que tienen líquido pleural nuevo o de etiología incierta y ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral (véase figura Diagnóstico de derrame pleural)
La toracentesis diagnóstica por lo general no es necesaria cuando la etiología del líquido pleural es evidente (p. ej., pleuresía viral, insuficiencia cardíaca típica).
La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido pleural se analiza en derrame pleural.
Toracocentesis terapéutica
Si el líquido pleural sigue reacumulándose después de varias toracocentesis terapéuticas, la pleurodesis (inyección de una sustancia irritante en el espacio pleural, lo que causa la obliteración de este espacio) puede ayudar a prevenir la recurrencia. Alternativamente, la colocación de un tubo pleural permeable puede permitir el drenaje del líquido pleural con el paciente en el hogar. La pleurodesis y la colocación de un tubo pleural permeable se realizan con mayor frecuencia para controlar los derrames malignos.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
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Trastorno hemorragíparo o anticoagulación
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Ubicación incierta del líquido
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Volumen mínimo de líquido
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Alteración de la anatomía de la pared torácica
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Celulitis o herpes zóster en el sitio de la punción de la toracocentesis
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Enfermedad pulmonar de gravedad suficiente como para determinar complicaciones potencialmente mortales
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Tos imposible de controlar o paciente que no coopera
Complicaciones
Equipo
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Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL
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Solución antiséptica en aplicadores, campos y guantes
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Toracentesis con aguja y catéter de plástico
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llave de tres vías
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Jeringa de 30 a 50 mL
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materiales para el vendaje de heridas
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Mesita de noche para que el paciente se apoye
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Contenedores apropiados (p. ej., tubos de tapa roja y púrpura, frascos de hemocultivo) para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio
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Bolsas recolectoras para la eliminación de grandes cantidades durante la toracocentesis terapéutica
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Equipo de ultrasonido
Consideraciones adicionales
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La toracocentesis puede ser realizada de modo seguro a la cabecera del paciente o en el contexto ambulatorio.
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Se requiere abundante anestésico local, pero los procedimientos de sedación no son necesarios en pacientes colaboradores.
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La aguja de toracentesis no debe insertarse a través de piel infectada (p. ej., celulitis o herpes zóster).
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La ventilación con presión positiva puede aumentar el riesgo de complicaciones.
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Si el paciente está recibiendo fármacos anticoagulantes (p. ej., warfarina), considere la posibilidad de plasma fresco congelado o de otro agente de reversión previo al procedimiento.
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El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.
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Sólo se requiere monitorización (p. ej., oximetría de pulso, ECG) en casos de pacientes inestables y en los que tienen riesgo elevado de descompensación por las complicaciones.
Posicionamiento
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Se realiza mejor con el paciente sentado en posición erguida e inclinado ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados.
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Se puede realizar la toracocentesis con el paciente acostado en decúbito supino (p. ej., en un paciente ventilado), pero se realiza mejor con ecografía o TC para guiar el procedimiento.
Anatomía relevante
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El paquete neurovascular intercostal se encuentra a lo largo del borde inferior de cada costilla. Por lo tanto, la aguja debe colocarse sobre el borde superior de la costilla para evitar dañar al haz neurovascular.
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El hígado y el bazo aumentan de tamaño durante la exhalación y pueden llegar tan alto como hasta el 5º espacio intercostal a la derecha (hígado) y el noveno espacio intercostal a la izquierda (bazo).
Descripción paso a paso del procedimiento
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Confirmar la extensión del derrame pleural por la percusión del tórax y considerar un estudio de diagnóstico por imágenes; la ecografía portátil se recomienda tanto para reducir el riesgo de neumotórax como para aumentar el éxito del procedimiento (2).
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SE selecciona un punto para la inserción de la aguja en la línea medioescapular en el borde superior de la costilla, un espacio intercostal por debajo del borde superior el derrame.
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Marcar el punto de inserción y preparar la zona con un producto para la limpieza de la piel, como clorhexidina, para luego aplicar un campo estéril con guantes estériles.
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Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar a la pleura parietal, que debe ser infiltrada en la mayor medida posible, ya que es muy sensible. Se sigue avanzando la aguja hasta aspirar líquido pleural y se registra la profundidad de la aguja durante el procedimiento.
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Ensamblar un catéter con aguja para toracocentesis de gran diámetro (16 a 19) a una llave de 3 vías, colocar una jeringa de 30 a 50 mL en una de las vías y una tubuladura de drenaje en la otra vía.
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Insertar la aguja a lo largo del borde superior de la costilla mientras se aspira y se avanza en el derrame.
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Cuando se aspira líquido o sangre, insertar el catéter sobre la aguja en el espacio pleural y retirar la aguja, dejando el catéter en el espacio pleural. Mientras se prepara para insertar el catéter, cubra la abertura de la aguja durante la inspiración para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.
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Extraer 30 mL de líquido con la jeringa y colocar el líquido en los tubos y frascos adecuados para la prueba.
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Si se debe drenar una mayor cantidad de líquido, gire la válvula y permita que el líquido drene en una bolsa o en un recipiente recolector. Alternativamente, el líquido se aspirado utilizando la jeringa, con cuidado para liberar periódicamente la presión en el émbolo.
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Si se extrae una gran cantidad de líquido (p. ej., > 500 mL), se deben controlar los síntomas del paciente y la presión arterial y suspender el drenaje si el paciente desarrolla dolor de pecho, disnea, o hipotensión. La tos es normal y representa la reexpansión pulmonar. Algunos médicos recomiendan extraer no más de 1,5 L en 24 horas, aunque hay poca evidencia de que el riesgo de edema pulmonar asociado con la reexpansión sea directamente proporcional al volumen de líquido extraído (1). Por lo tanto, puede ser razonable para operadores experimentados drenar por completo los derrames en un solo procedimiento en pacientes adecuadamente controlados.
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Retirar el catéter mientras el paciente contiene el aliento o exhala. Aplicar un apósito estéril sobre el sitio de inserción.
Cuidados posteriores
Ha sido una práctica usual obtener radiografías de tórax después de la toracocentesis para descartar un neumotórax, documentar la magnitud del líquido extraído y visualizar los campos pulmonares antes ocultados por el líquido, pero la evidencia sugiere que la radiografía sistemática de tórax no es necesaria en los pacientes asintomáticos. Se requiere una radiografía de tórax en los siguientes casos:
Advertencias y errores comunes
Advertencias y recomendaciones
Referencias
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1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
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2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
