La aspergilosis broncopulmonar alérgica se desarrolla cuando las vías aéreas de pacientes con asma o fibrosis quística se colonizan con especies de Aspergillus (hongos ubicuos presentes en el suelo).
Fisiopatología
Por razones poco claras, la colonización en estos pacientes da lugar a vigorosas respuestas de anticuerpos (IgE y IgG) y de inmunidad mediada por células (reacciones de hipersensibilidad de tipo I, III y IV) contra antígenos del Aspergillus, lo que conduce a exacerbaciones frecuentes y recidivantes del asma. Con el tiempo, las reacciones inmunitarias, combinadas con los efectos tóxicos directos del hongo, producen daño en las vías aéreas con dilatación y, por último, bronquiectasias y fibrosis. El trastorno se caracteriza histológicamente por la formación de tapones mucosos en las vías aéreas, neumonía eosinofílica, infiltración de los tabiques alveolares con plasmocitos y células mononucleares y un aumento del número de glándulas mucosas bronquiolares y células caliciformes.
En raras oportunidades, otros hongos, como especies de Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium y Drechslera, causan un síndrome idéntico denominado micosis broncopulmonar alérgica en ausencia de asma o fibrosis quística subyacente.
El Aspergillus está presente intraluminalmente pero no es invasor. Por lo tanto, la ABPA debe distinguirse de
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Aspergilosis invasora, que ocurre en pacientes inmunocomprometidos
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Aspergilomas, que son colecciones de Aspergillus en pacientes con lesiones cavitarias establecidas o espacios aéreos quísticos
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Neumonía por Aspergillus, que es rara y ocurre en pacientes que toman dosis bajas de prednisona a largo plazo (p. ej., pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Aunque la distinción puede ser clara, se han informado síndromes que se superponen.
Signos y síntomas
Los síntomas son los de la exacerbación del asma o de la fibrosis quística pulmonar, con el agregado de tos productiva con tapones de color verde terroso o marrones y, en ocasiones, hemoptisis. La fiebre, la cefalea y la anorexia son síntomas sistémicos frecuentes en la enfermedad grave. Los signos son los de la obstrucción de las vías aéreas, específicamente, sibilancias y espiración prolongada, que son indistinguibles de una exacerbación del asma.
Diagnóstico
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Antecedente de asma
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Radiografía de tórax o TC de alta resolución
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Prueba cutánea por punción con antígeno del Aspergillus
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Precipitinas contra Aspergillus en sangre periférica
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Cultivo de esputo positivo para especies de Aspergillus (o, en raras ocasiones, otros hongos)
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Concentraciones de IgE
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Recuento de eosinófilos en sangre
El diagnóstico se sospecha en pacientes con asma y con exacerbaciones repetidas, infiltrados migratorios o que no resuelven en la radiografía de tórax (a menudo debidos a atelectasias provocados por la formación de tapones mucoides y la obstrucción bronquial), evidencia de bronquiectasias en los estudios por la imagen, cultivos positivos de esputo para A. fumigatus o eosinofilia periférica marcada.
Se han propuesto varios criterios para el diagnóstico (véase tabla Criterios diagnósticos para la aspergilosis broncopulmonar alérgica), pero en la práctica no todos los criterios se evalúan en todos los casos.
Cuando se sospecha el diagnóstico, una prueba de escarificación cutánea con antígeno de Aspergillus es el mejor primer paso, pero las pruebas serológicas para detectar precipitinas de Aspergillus pueden representar un paso inicial más práctico. Una reacción inmediata manifestada por roncha y eritema debe dar lugar a la medición de IgE sérica y precipitinas específicas contra Aspergillus porque hasta el 25% de los pacientes con asma sin aspergilosis broncopulmonar alérgica pueden tener una prueba cutánea positiva. Una concentración de IgE > 1.000 ng/mL (> 417 UI/mL) y precipitinas positivas sugieren el diagnóstico, que debe confirmarse por la medición de inmunoglobulinas específicas contra Aspergillus (hasta el 10% de los pacientes sanos presentan precipitinas circulantes). Cuando se sospecha aspergilosis broncopulmonar alérgica, un hallazgo de anticuerpos IgG e IgE específicos contra A. fumigatus en concentraciones de al menos el doble de las encontradas en pacientes sin aspergilosis broncopulmonar alérgica establece el diagnóstico.
Los cultivos de esputo y de material obtenido por broncoscopia para Aspergillus tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica y no se incluyen como criterios diagnóstico.
Cuando los resultados de la prueba divergen, como cuando la IgE sérica es elevada pero no se encuentran inmunoglobulinas específicas contra A. fumigatus, la prueba debe repetirse, y el paciente debe ser monitorizado duante un tiempo hasta confirmar en forma definitiva o descartar el diagnóstico.
Criterios diagnósticos para la aspergilosis broncopulmonar alérgica
Criterios esenciales |
Otros criterios |
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* Puede ser menor si el paciente cumple con todos los otros criterios para el diagnóstico |
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Adaptado de Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin Exp Allergy 43:850, 2013. |
Tratamiento
El tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad (véase tabla Aspergilosis broncopulmonar alérgica).
El estadio I se trata con prednisona, 0,5 a 0,75 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 2 a 4 semanas, después se disminuye gradualmente en el transcurso de 4 a 6 meses. La radiografía de tórax, el recuento de eosinófilos en sangre periférica y las concentraciones de IgE deben ser controlados trimestralmente para determinar la mejoría, definida como la resolución de los infiltrados, la disminución ≥ 50% en los eosinófilos y del 33% en la IgE. Los pacientes que alcanzan el estadio II de la enfermedad exigen sólo el control anual.
Los pacientes en estadio II que presentan recidiva (estadio III) deben recibir otro ensayo de prednisona. Los pacientes en estadio I o III que no mejoran con prednisona (estadio IV) son candidatos para el tratamiento antimicótico. Se recomienda la administración de itraconazol, 200 mg por vía oral 2 veces al día durante 16 semanas como sustituto de la prednisona y como un fármaco que reduce la necesidad de corticosteroides.
El tratamiento con itraconazol requiere el control de las concentraciones del fármaco y de las enzimas hepáticas y los triglicéridos, así como de la potasemia.
Estadios de la aspergilosis broncopulmonar alérgica*
Todos los pacientes deben ser tratados en forma óptima para su asma o fibrosis quística subyacente. Además, aquellos que reciben corticoides a largo plazo deben ser controlados por sus posibles complicaciones, como cataratas, diabetes mellitus y osteoporosis, y tal vez deben ser indicados tratamientos para evitar la desmineralización ósea y la infección pulmonar por Pneumocystis jirovecii.
Conceptos clave
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Considerar la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) si un paciente con asma o fibrosis quística presenta exacerbaciones frecuentes por razones poco claras, tiene infiltrados migratorios o no resueltos en la radiografía de tórax, evidencia de bronquiectasias en los estudios por la imagen, eosinofilia sanguínea persistente, o si un cultivo de esputo revela Aspergillus.
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Comenzar las pruebas con una punción cutánea usando el antígeno Aspergillus, seguido generalmente por pruebas serológicas.
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Tratar inicialmente con prednisona.
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Si la aspergilosis broncopulmonar alérgica persiste a pesar de la prednisona, tratar con un antifúngico como itraconazol.
