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Carcinoma epidermoide orofaríngeo

Por

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última modificación del contenido Abr. 2018
Información: para pacientes
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El carcinoma epidermoide de la orofaringe se refiere al cáncer de la amígdala, la base y el tercio posterior de la lengua, el paladar blando, y las paredes posteriores y laterales de la faringe. El carcinoma epidermoide corresponde a más del 95% de los cánceres de la orofaringe. El tabaco y el alcohol son los principales factores de riesgo, pero el papilomavirus humano (HPV) causa en la actualidad la mayor parte de estos tumores. Los síntomas incluyen dolor de garganta y dolor o dificultad para tragar. El tratamiento se realiza con radioterapia, quimioterapia, o ambas, aunque la cirugía primaria se ha comenzado a utilizar con más frecuencia. La tasa de supervivencia es mucho mayor en los pacientes HPV-positivos.

En los EE.UU. en 2018, se produjeron > 17.500 nuevos casos esperadis de cáncer de orofaringe. Aunque la incidencia de cáncer orofaríngeo es cada vez mayor, sus tasas de curación también están mejorando. La relación hombres:mujeres es de > 2,7:1.

El HPV de tipo 16 causa el 60% de los cánceres de orofaringe y los pacientes son más jóvenes (mediana de edad 57 años, con picos bimodales a los 30 y los 55 años) desde que la infección por HPV surgió como etiología. El número de parejas sexuales y la frecuencia del sexo oral son factores de riesgo importantes. El riesgo de desarrollar cáncer de la orofaringe es 16 veces mayor en los pacientes HPV positivos. En Europa y América del Norte, la infección por HPV representa alrededor del 70 al 80% de los cánceres de la orofaringe.

Al igual que la mayoría de los cánceres de la cabeza y el cuello, el cáncer de orofaringe no relacionado con HPV es más común entre los hombres mayores, con una mediana de edad de 61 años. El tabaco y el alcohol siguen siendo factores de riesgo importantes para el cáncer de la orofaringe. Los pacientes que fuman más de 1,5 paquetes/día tienen un riesgo 3 veces mayor de cáncer, y los pacientes que beben 4 o más tragos/día tienen un riesgo 7 veces mayor. Las personas que beben alcohol y fuman en gran cantidad tienen un riesgo 30 veces mayor de desarrollar cáncer orofaríngeo.

Signos y síntomas

Los síntomas del cáncer de orofaringe varían ligeramente en función del subsitio pero por lo general los pacientes consultan con dolor de garganta, disfagia, odinofagia, disartria, y otalgia. Un síntoma de presentación frecuente en pacientes con cáncer orofaríngeo es una masa en el cuello, a menudo quística. Debido a que los síntomas del cáncer de orofaringe son similares a los de una infección común de vías respiratorias superiores, a menudo los pacientes son remitidos a un especialista luego de varios meses.

Diagnóstico

  • Laringoscopia

  • Endoscopia operatoria y biopsia

  • Estudios por imágenes para la estadificación

Todos los pacientes deben someterse a una laringoscopia directa y biopsia antes de iniciar el tratamiento para evaluar la lesión primaria y buscar segundas lesiones primarias. En pacientes con carcinoma confirmado se debe realizar TC de cuello con contraste, y la mayoría de los médicos realizan también PET de cuello y tórax.

La positividad del DNA de VPH, determinada por la PCR (polymerase chain reaction), permite diagnosticar la infección por HPV. La tinción inmunohistoquímica para p16 (una proteína intracelular presente en la mayoría de los cánceres positivos para HPV, pero también en algunos cánceres negativos para HPV) es un sustituto comúnmente utilizado para determinar la asociación con HPV.

Los criterios de estadificación del cáncer orofaríngeo asociado al HPV se relacionan con la frecuente afectación de los ganglios linfáticos y el mejor pronóstico de estos tumores frente a los tumores HPV negativos.

Tabla
icon

Estadificación anatomopatológica del cáncer de orofaringe asociado al HPV*

Estadio

Tumor (penetración máxima)

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia§

I

T0-2

pN0-1

M0

II

T02

pN2

M0

O T3-4

pN0-1

M0

III

T3-4

pN23

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Asociación con HPV según lo indique la positividad de p16

Clasificación TNM: T0 = no se identificó tumor primario; T1 = tumor 2 cm en su mayor dimensión; T2 = tumor > 2 cm pero ≤ 4 cm en su mayor dimensión; T3 = tumor > 4 cm en su mayor dimensión o que invade la superficie lingual de la epiglotis; T4 = tumor que invade la laringe, los músculos extrínsecos de la lengua, el músculo pterigoideo medial, el paladar duro, la mandíbula o estructuras más alejadas

pN0 = ninguna; pN1 = metástasis en ≤ 4 ganglios linfáticos; pN2 = metástasis en > 4 ganglios linfáticos, ≤ 6 cm; N3 = metástasis en cualquier ganglio linfático cervical > 6 cm

§M0 = ninguna; M1 = presente

Tabla
icon

Estadificación anatomopatológica del cáncer de orofaringe no asociado al HPV*

Estadio

Tumor (penetración máxima)

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia§

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1-3

N1

IVa

T4a

N0-1

M0

T1-4a

N2

M0

IVb

T4b

Cualquier N

M0

Cualquier T

N3

M0

IVc

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Asociación con HPV según lo indique la positividad de p16.

Clasificación TNM: Tis = carcinoma in situ T1 = tumor 2 cm en su mayor dimensión; T2 = tumor > 2 cm pero ≤ 4 cm en su mayor dimensión; T3 = tumor > 4 cm en su mayor dimensión o que invade la superficie lingual de la epiglotis; T4a = tumor que invade la laringe, los músculos extrínsecos de la lengua, el músculo pterigoideo medial, el paladar duro o la mandíbula; T4b = tumor que invade el músculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral, la base del cráneo o las arterias carótidas.

N0 = ninguna; N1 = metástasis a un ganglio linfático homolateral, ≤ 3 cm, sin extensión extraganglionar; N2 = metástasis a un ganglio homolateral ≤ 3 cm con extensión extraganglionar o una de las siguientes situaciones sin extensión extraganglionar: un nódulo homolateral de 3-6 cm, múltiples nódulos homolaterales, contralaterales o bilaterales < 6 cm; N2a = metástasis a un ganglio homolateral de 3-6 cm, sin extensión extraganglionar, o un ganglio homolateral con extensión extraganglionar; N2b = metástasis a múltiples ganglios homolaterales, < 6 cm y sin extensión extraganglionar; N2c = ganglios linfáticos contralaterales o bilaterales, ≤ 6 cm y sin extensión extraganglionar; N3 = metástasis en un ganglio linfático > 6 cm sin extensión extraganglionar o 3–6 cm con extensión extraganglionar o múltiples metástasis, bilaterales o contralaterales; N3a = metástasis en un ganglio linfático > 6 cm sin extensión extraganglionar; N3b = metástasis en los ganglios linfáticos con extensión extraganglionar, contralaterales, múltiples, bilaterales, o que incluyen un ganglio > 3 cm.

§M0 = ninguna; M1 = presente.

Pronóstico

La tasa de supervivencia global a los 5 años es de alrededor del 60%. Sin embargo, el pronóstico varía según la causa. Los pacientes que son HPV-positivos tienen una supervivencia a los 5 años > 75% (y una supervivencia a los 3 años de casi el 90%), mientras que los pacientes HPV negativos tienen una supervivencia a los 5 años < 50%. La mayor tasa de supervivencia en pacientes con cáncer HPV positivos se logra cuando la biología tumoral es favorable y la población de pacientes es más joven y saludable. La expresión de altos títulos de p16 parece mejorar el pronóstico de los tumores de orofaringe HPV positivos o negativos.

Tratamiento

  • Cirugía, cada vez con mayor frecuencia, microcirugía láser transoral

  • Radioterapia con quimioterapia o sin ella

La cirugía se utiliza cada vez con mayor frecuencia como tratamiento primario del cáncer orofaríngeo. La microcirugía láser transoral se utiliza cada vez con mayor frecuencia para resecar tumores de la amígdala y la base de la lengua por vía endoscópica, evitando la morbilidad de la cirugía abierta. La cirugía robótica transoral es un medio cada vez más popular para el tratamiento de lesiones orofaríngeas seleccionadas. En la cirugía robótica transoral, un robot quirúrgico con múltiples brazos adaptables es controlado por un cirujano en una consola. Los brazos de articulación del robot y una cámara endoscópica se insertan a través de la boca del paciente (que se mantiene abierta mediante un retractor). El procedimiento robótico proporciona una mejor visualización de las estructuras y causa menos morbilidad quirúrgica en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, las indicaciones para el uso de la cirugía robótica transoral no están todavía bien definidas. Cuando se utiliza cirugía robótica transoral en pacientes con tumores más avanzados, a menudo se hace radioterapia o quimiorradioterapia posoperatoria.

La radioterapia, a veces combinada con quimioterapia (quimioradioterapia), puede usarse como tratamiento primario o en el posoperatorio. Tradicionalmente, la radiación se ha utilizado para los cánceres en etapa temprana y la quimiorradioterapia para los cánceres avanzados. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se utiliza cada vez más como una forma de conservar el tejido circundante y disminuir los efectos adversos a largo plazo.

Debido a que la orofaringe es rica en vasos linfáticos, son frecuentes las metástasis ganglionares cervicales y deben ser consideradas en todos los pacientes con cáncer orofaríngeo. Si una metástasis en los ganglios linfáticos cervicales no se resuelve después de la radiación o la quimiorradiación, se debe hacer vaciamiento ganglionar cervical después del tratamiento.

El tratamiento del carcinoma orofaríngeo es el mismo en forma independiente del estado tumoral en relación con el HPV. Se está estudiando el tratamiento no intensificado de los tumores asociados al HPV para ver si los tratamientos menos nocivos pueden lograr un manejo exitoso de la enfermedad.

Información: para pacientes
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