(Véase también Abordaje del paciente con cefalea).
La prevalencia de la cefalea por abuso de medicación es de 1 a 2% en la población general. Es más frecuente en mujeres que en hombres; la mayoría de las personas con este tipo de cefalea tienen migraña episódica subyacente o cefalea tensional.
Los pacientes que desarrollan este trastorno toman dosis frecuentes o excesivas de analgésicos (p. ej., triptanos durante ≥ 10 días/mes), a menudo con alivio incompleto.
Etiología
Las causas más comunes de cefalea por uso excesivo de medicación son
Sin embargo, otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y triptanos también pueden causar cefalea por abuso de medicación.
El mecanismo de la cefalea por abuso de medicación no se conoce bien, pero se cree que incluye una sensibilización del sistema nervioso central similar a la que ocurre en la migraña.
Una mayor prevalencia de dependencia de sustancias en personas con cefalea por abuso de medicación sugiere un componente conductual. También puede identificarse una predisposición genética.
Signos y síntomas
Diagnóstico
El diagnóstico de la cefalea por abuso de medicación es clínico y se basa en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos para aliviarla.
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (1), los criterios para el diagnóstico de cefalea por abuso de medicación incluyen
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Cefalea que aparece ≥ 15 días/mes en un paciente con un trastorno de cefalea preexistente
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Uso excesivo regular de uno o más medicamentos tomados para el tratamiento agudo o preventivo de la cefalea durante > 3 meses (los medicamentos incluyen ergotamina, triptanos, opioides o analgésicos combinados tomados ≥ 10 días/mes o un analgésico único como paracetamol, aspirina u otro AINE tomado ≥ 15 días/mes)
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Ningún otro tipo de cefalea explica mejor la presentación clínica
La cefalea por abuso de medicación debe diferenciarse del trastorno de cefalea primaria, que típicamente causa síntomas concurrentes.
En casos contados se realiza TC o RMN para descartar otros trastornos. La neuroimagen de rutina es innecesaria.
Referencia del diagnóstico
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1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38 (1):1–211, 2018.
Tratamiento
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Abstinencia del fármaco usado en exceso para la cefalea
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Uso de fármacos de rescate (p. ej., antipsicóticos, corticosteroides, dihidroergotamina) para la cefalea durante el período de abstinencia
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Fármacos para prevenir el trastorno de cefalea subyacente
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Terapia cognitiva
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Biorretroalimentación
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Educación
Por lo general, el fármaco se interrumpe bruscamente; la excepción son los pacientes que están tomando altas dosis de opioides, barbitúricos o benzodiazepinas; para estos pacientes, el fármaco puede tener que disminuirse gradualmente (más de 2 a 4 semanas). Si es necesario, el fármaco para la cefalea usado en exceso se interrumpe después de iniciar el tratamiento preventivo.
Los primeros síntomas después de suspender los opioides, los barbitúricos o las benzodiazepinas incluyen náuseas, inquietud, ansiedad y falta de sueño. Además, la interrupción de cualquier tipo de analgésico puede causar un aumento en la frecuencia, la duración y/o la intensidad de las cefaleas. Estos síntomas pueden durar unos pocos días o hasta 4 semanas.
Se administra un fármaco de rescate para tratar la cefalea por abstinencia; es similar a los fármacos de transición.
El tratamiento preventivo (p. ej., topiramato, onabotulinumtoxina A, erenumab) para el trastorno subyacente que provoca la cefalea puede iniciarse antes o después de suspender el fármaco usado en exceso.
Los fármacos de transición se utilizan para ayudar a prevenir los síntomas de la cefalea por abstinencia si se considera poco probable que la suspensión del fármaco usado en exceso, el uso del fármaco de rescate y los fármacos preventivos tengan éxito. Los fármacos de transición incluyen
Una vez tratada la cefalea por abuso de medicación, los pacientes deben ser instruidos para limitar el uso de todos los medicamentos para la cefalea en las crisis agudas para
El uso de fármacos de los que el paciente abusó en el pasado se desaconseja.
La terapia cognitiva, la biorretroalimentación (p. ej., biorretroalimentación electromiográfica frontal) y la educación son útiles.
