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Hepatitis C, crónica

Por

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Última modificación del contenido Ene. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El tratamiento se realiza con medicamentos antivirales y otros fármacos, dependiendo del genotipo de acción directa; la eliminación permanente del RNA viral detectable es posible.

La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como hepatitis crónica, aunque esta duración es arbitraria.

Existen 6 genotipos principales del virus de la hepatitis C (HCV), que varían en su respuesta al tratamiento. El genotipo 1 es más común que los genotipos 2, 3, 4, 5, y 6; representa el 70 a 80% de los casos de hepatitis C crónica en los EE.UU..

En alrededor del 75% de los pacientes, la hepatitis C aguda se cronifica. Los CDC estiman que alrededor de 2,87 a 3,9 millones de personas en los Estados Unidos tienen infección crónica por hepatitis C. En todo el mundo, se estima que 71 millones de personas tienen hepatitis C crónica (1).

La hepatitis C crónica progresa a cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes; la cirrosis suele tardar varias décadas en evidenciarse. La cirrosis inducida por HCV puede producir un carcinoma hepatocelular, aunque este cáncer sólo aparece en forma infrecuente en pacientes con infección crónica sin cirrosis (a diferencia de la infección por HBV).

Referencia general

Signos y síntomas

Muchos pacientes son asintomáticos y no tienen ictericia, aunque algunos tienen malestar general, anorexia, fatiga y malestar abdominal superior inespecífico. Con frecuencia, los primeros hallazgos son signos de hepatopatía crónica (p. ej., esplenomegalia, nevos aracniformes, eritema palmar) o complicaciones de la cirrosis (p. ej., hipertensión portal, ascitis, encefalopatía)

La hepatitis B crónica se asocia en forma ocasional con líquen plano, vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tardía, crioglobulinemia mixta y, en ocasiones, linfoma de células B no Hodgkin. Los síntomas de la crioglobulinemia incluyen fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y exantemas (urticaria, púrpura, vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.

Cribado

Las personas con ciertas características deben someterse a exámenes de cribado para detectar hepatitis C, ya sea que tengan síntomas sugestivos o no. Se recomienda una prueba de cribado en un tiempo para personas con las siguientes características (1,2):

  • Nacidos entre 1945 y 1965, independientemente del país de nacimiento

  • Usa actualmente o se ha inyectado alguna vez drogas ilícitas, incluso si solo una vez o solo en el pasado distante

  • Han usado drogas ilícitas intranasales

  • Se dieron concentrados de factores de coagulación producidos antes de 1987

  • Recibieron transfusiones de sangre o trasplantes de órgano antes de julio de 1992

  • Tratamiento actual o pasado con hemodiálisis a largo plazo

  • Niveles anormales de ALT o enfermedad hepática crónica inexplicable

  • Trabajar en el cuidado de la salud o la seguridad pública y haber estado expuesto a sangre positiva para HCV a través de un pinchazo de aguja, otra lesión por un objeto filoso o contacto con la mucosa

  • Tienen nfección por HIV

  • Alguna vez han sido encarcelados

  • Son niños nacidos de mujeres infectadas por HCV

Dichas pruebas son importantes porque los síntomas pueden no aparecer hasta que la hepatitis C haya dañado extensamente el hígado, años después de la infección inicial.

Referencias de cribado

Diagnóstico

  • Pruebas serológicas

(Véase también las guías prácticas Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C de la American Association for the Study of Liver Disease y las guías clínicas Screening for Hepatitis C in Adults de la U.S. Preventive Services Task Force).

El diagnóstico de hepatitis C crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes:

  • Signos y síntomas sospechosos

  • Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental

  • hepatitis aguda diagnosticada previamente

El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de anti-HCV positivo y positivo ARN-VHC ≥ 6 meses después de la infección inicial (véase tabla Serología para hepatitis C).

Tabla
icon

Serología para hepatitis C

Marcador

Infección aguda por HCV

Infección crónica por HCV

Infección antigua por HCV*

Anti-HCV

+

+

+

HCV-RNA

+

+

*Los pacientes experimentaron una infección por HCV y se recuperaron en forma espontánea o se trataron con éxito.

Anti-HCV = anticuerpo contra HCV; HCV = virus de la hepatitis C.

La biopsia hepática es útil para uno o varios de los siguientes factores:

  • Clasificación de la actividad inflamatoria

  • Estadificación de la fibrosis o la progresión de la enfermedad (que a veces puede ayudar a determinar qué pacientes se deben tratar y cuándo)

  • Exclusión de otras causas de enfermedad hepática

Sin embargo, el papel de la biopsia hepática está evolucionando en la hepatitis C, y la biopsia está siendo suplantada por estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía por ecografía, elastografía por resonancia magnética) y los marcadores séricos de fibrosis, así como los sistemas de puntuación para la fibrosis basados en marcadores serológicos.

El genotipo del HCV se determina antes del tratamiento porque el genotipo influye en el curso, la duración y el éxito del tratamiento.

La detección y la cuantificación del RNA de HCV se usa para diagnosticar hepatitis C y evaluar la respuesta durante y después del tratamiento. Para la mayoría de las pruebas de RNA-HCV cuantitativas disponibles en la actualidad, el límite nferior de detección es de al menos < 50 UI/mL. Si un ensayo cuantitativo no tiene ese nivel de sensibilidad, se puede realizar un ensayo cualitativo. Los ensayos cualitativos pueden detectar niveles muy bajos de RNA-HCV, a menudo tan bajos como < 10 UI/mL, y proporcionar resultados positivos o negativos. Los ensayos cualitativos se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de hepatitis C o una respuesta virológica sostenida (RVS), definida como ausencia de RNA-HCV detectable 12 y 24 semanas después de la finalización del tratamiento, dependiendo del régimen farmacológico utilizado.

Otras pruebas

Debe solicitarse un hepatograma, si no se indicó antes; incluye concentraciones séricas de ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Se deben hacer otras pruebas para evaluar la gravedad de la enfermedad, que incluyen albúmina sérica, recuento de plaquetas, y TP/RIN.

Se deben indicar pruebas para la infección por HIV y la hepatitis B, ya que la transmisión de estas infecciones es similar.

Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia durante una hepatitis C crónica, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Los pacientes con infección crónica por HCV y fibrosis o cirrosis avanzada deben evaluarse cada 6 meses en busca de cáncer hepatocelular con ecografía y medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la eficacia de esta práctica en función de los costos es controvertida, en particular la medición de la alfa-fetoproteína sérica.

Pronóstico

El pronóstico depende de si los pacientes tienen una RVS (es decir, sin RNA-HCV detectable a las 12 y 24 semanas después de la finalización del tratamiento, dependiendo del régimen de medicamentos usado).

Los pacientes que experimentan una RVS, tienen una probabilidad > 99% de permanecernegativos para el RNA de HCV y por lo general se consideran curados. Casi el 95% de los pacientes con RVS han mejorado los hallazgos histológicos, incluyendo la fibrosis y el índice de actividad histológica; además, se reduce el riesgo de progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y muerte relacionada con el hígado. En pacientes con hipertensión portal y cirrosis y que fueron tratados con regímenes a base de interferón, se ha demostrado que una RVS reduce la presión portal y disminuye en forma significativa el riesgo de descompensación hepática, la muerte relacionada con el hígado, la mortalidad por todas las causas, y el desarrollo de carcinoma hepatocelular (1).

El logro de una RVS con terapias basadas en interferón es más probable cuando ≥ 1 de los siguientes están presentes:

  • Genotipo distinto del genotipo 1

  • cargas virales bajas previas al tratamiento

  • Edad < 40 años

  • Peso corporal < 75 kg

  • Sin fibrosis en puente ni cirrosis

  • Origen étnico distinto del afroestadounidense

  • Sin esteatosis hepática ni resistencia a la insulina

La probabilidad de alcanzar una RVS con los nuevos regímenes sin interferón parece depender principalmente de lo siguiente:

  • Carga viral previa al tratamiento

  • Grado de fibrosis hepática

  • Respuesta al tratamiento previo

Referencia del pronóstico

  • 1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Tratamiento

  • Antivirales de acción directa

Generalidades sobre el tratamiento del HCV

(Véase también las guías prácticas Recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C de la American Association for the Study of Liver Disease y las guías prácticas de la U.S. Preventive Services Task Force When and in Whom to Initiate HCV Therapy).

Para la hepatitis C crónica, el tratamiento está indicado si las dos condiciones siguientes están presentes:

  • Las concentraciones de aminotransferasa son elevadas.

  • La biopsia muestra enfermedad inflamatoria activa con fibrosis en evolución.

El objetivo del tratamiento es la eliminación permanente del HCV-RNA (es decir, RVS), que se asocia con una normalización permanente de las concentraciones de aminotransferasa y con la detención de la progresión histológica. Los resultados del tratamiento son más favorables en pacientes con fibrosis moderada y una carga viral <600.000 a 800.000 UI/mL que en los pacientes con cirrosis y una carga viral > 800.000 UI/mL.

Hasta 2013, todos los genotipos eran tratados con IFN-alfa pegilado más ribavirina. Ahora, todos los pacientes se tratan con antivirales (antivirales de acción directa [AAD]) que afectan objetivos específicos del HCV, tales como proteasas o polimerasas (véase también genotipo de HCV 1 y genotipos de HCV 2, 3, 4, 5 y 6).

Los AAD utilizados para tratar el VHC incluyen

  • Telaprevir y boceprevir: inhibidores de la proteasa de primera generación con actividad contra el genotipo 1 de HCV

  • Simeprevir: inhibidor de la proteasa 1 específica del genotipo de segunda generación

  • Sofosbuvir: inhibidor de la polimerasa con actividad contra los genotipos 1 a 6 de HVC

  • Paritaprevir: inhibidor de la proteasa

  • Ledipasvir: inhibidor de la proteasa A

  • Dasabuvir: un inhibidor de la polimerasa

  • Ombitasvir: inhibidor de la proteína no estructural viral 5A (inhibidor NS5A)

  • Daclatasvir: inhibidor NS5A

  • Elbasvir: un inhibidor NS5A

  • Grazoprevir:un inhibidor de la proteasa

  • Velpatasvir: un inhibidor NS5A que se usa para tratar todos los genotipos de HCV

  • Glecaprevir: inhibidor de la proteasa usado para tratar todos los genotipos de HVC

  • Pibrentasvir: un inhibidor de NS5A utilizado para tratar todos los genotipos de HCV

  • Voxilaprevir: un inhibidor de la proteasa NS3/4A

Telaprevir, boceprevir y simeprevir se administraron tradicionalmente con IFN pegilado y ribavirina, pero los regímenes basados en interferón ya no se consideran el tratamiento de referencia.

Sofosbuvir se puede utilizar sin interferón; se puede administrar con ribavirina (para los genotipos 1 a 6), simeprevir (para el genotipo 1), o daclatasvir (para los genotipos 1 a 3) en todos los regímenes orales. Ledipasvir y sofosbuvir están disponibles en una sola píldora para el tratamiento de los genotipos del HCV 1, 4 y 6.

Elbasvir/grazoprevir en un solo comprimido se usa para tratar los genotipos 1 y 4 de HCV.

Velpatasvir y sofosbuvir están disponibles en una sola píldora para el tratamiento de los genotipos del HCV 1 a 6.

LGlecapravir y pibrentasvir están disponibles en una sola píldora para el tratamiento de los genotipos del HCV 1 a 6.

El siguiente régimen de 5 fármacos es eficaz contra los genotipos 1 y 4:

  • Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (en una sola pastilla) administrado 1 vez al día

  • Dasabuvir, administrado 2 veces/día

  • Ribavirina, administrada 2 veces/día

Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir más dasabuvir está disponible en una sola formulación.

El ritonavir aumenta los niveles de paritaprevir pero no tiene actividad antiviral directa. La ribavirina se utiliza a menudo con AAD.

Se usa un comprimido combinado único que contiene 400 mg de sofosbuvir, 100 mg de velpatasvir y 100 mg de voxilaprevir para el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV) en adultos con genotipos 1, 2, 3, 4, 5 o 6 tratados previamente con un régimen que contenga un inhibidor de NS5A o con genotipo 1a o 3 previamente tratados con un régimen con sofosbuvir sin un inhibidor de NS5A (1).

Debido a que se desarrollan cada vez más AAD, las recomendaciones actuales para el tratamiento del HCV están evolucionando rápidamente. Las Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C de la American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA), disponibles en línea, se actualizan con frecuencia.

La cirrosis descompensada debida a hepatitis C es la indicación más frecuente de trasplante de hígado en los EE.UU. Antes del uso de AAD, el HCV recidivaba casi siempre en el injerto. la superviviencia del paciente y del injerto fueron menos favorables que cuando el trasplante se realiza para otras indicaciones. Sin embargo, cuando se utilizan AAD, la tasa de curación promedio en pacientes sometidos a un trasplante de hígado excede el 95% en forma independiente de si tienen cirrosis. Debido a que las tasas de curación promedio son tan altas, el trasplante de órganos positivos para hepatitis C se está haciendo cada vez con mayor frecuencia, particularmente entre los receptores que también tienen hepatitis C positiva, lo que amplía el número de donantes potenciales. Si el receptor y el donante tienen hepatitis C positiva, el tratamiento puede posponerse hasta después del trasplante. Como resultado, se puede evitar un curso innecesario de tratamiento previo al trasplante.

Ahora se considera que los regímenes de elbasvir/grazoprevir o glecaprevir/pibrentasvir tienen un buen perfil de seguridad y son eficaces en pacientes con enfermedad renal terminal, incluidos los pacientes en diálisis. El tratamiento de la hepatitis C en pacientes con cirrosis descompensada requiere interconsulta con hepatólogos, idealmente en un centro de trasplante de hígado. Los regímenes para el tratamiento de HCV que incluyen inhibidores de la proteasa no deben usarse en pacientes con cirrosis descompensada porque los niveles de los inhibidores de la proteasa aumentan en pacientes con disfunción hepática.

Todos los pacientes con hepatitis C que están siendo tratados con AAD deben evaluarse para detectar evidencias de hepatitis B crónica o previa; las pruebas deben incluir todo lo siguiente:

  • Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)

  • Anticuerpo de superficie de hepatitis B (anti-HBs)

  • Anticuerpo IgG contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B (IgM anti-HBc)

Se ha informado sobre la reactivación de la hepatitis B durante o después del tratamiento del HCV con AAD; por lo tanto, los pacientes con hepatitis B crónica o evidencias de hepatitis B previa deben ser controlados para identificar una reactivación durante y después del tratamiento contra el HCV.

HCV genotipo 1

El genotipo 1 es más resistente que otros genotipos al tratamiento tradicional con terapia dual con IFN‑alfa pegilado y ribavirina. Sin embargo, ahora, con el uso de regímenes de antivirales de acción directa (AAD) sin IFN, la tasa de RVS ha aumentado de < 50% hasta 95%. Los regímenes de primera línea incluyen

  • Ledipasvir/sofosbuvir

  • Elbasvir/grazoprevir

  • Velpatasvir/sofosbuvir

  • Glecaprevir/pibrentasvir

Los regímenes alternativos incluyen

  • Régimen de 5 medicamentos de paritaprevir/ritonavir/ombitasvir, dasabuvir y ribavirina

  • Simeprevir o daclatasvir más sofosbuvir

La administración de 1,5 mcg/kg de IFN alfa-2b pegilado por vía subcutánea una vez a la semana y 180 mcg de IFN alfa-2a pegilado por vía subcutánea 1 vez a la semana obtiene resultados comparables. Los efectos adversos del IFN-alfa pegilado son similares a los del IFN-alfa, pero podrían ser menos graves y las contraindicaciones también son semejantes (véase sección anterior). Los interferones ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea para la hepatitis C.

Para la ribavirina, la dosis es de 500 a 600 mg por vía oral 2 veces al día. La ribavirina es generalmente bien tolerada, pero comúnmente causa anemia debido a la hemólisis; la dosis debe ser disminuida si la hemoglobina cae a < 10 g/dL. La ribavirina es teratogénica tanto en hombres como en mujeres, por lo cual se requiere anticoncepción durante el tratamiento y hasta 6 meses después de finalizado el mismo. Los pacientes que no pueden tolerar la ribavirina aún deben recibir IFN‑alfa pegilado, pero al no utilizar ribavirina se reduce la probabilidad de éxito del tratamiento. La monoterapia con ribavirina no es eficaz.

tratamientos de primera línea para el genotipo 1 del VHC incluyen

  • Combinación de dosis fija de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, dependiendo del tratamiento previo, la carga viral pretratamiento, y el grado de fibrosis hepática

  • Combinación de dosis fija de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por vía oral 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg por vía oral 2 veces al día durante 12 a 16 semanas, dependiendo del tratamiento previo, el grado de fibrosis hepática, y, en los pacientes con genotipo 1a, la presencia o la ausencia de variantes asociadas a la resistencia de línea de base a NS5A elbasvir

  • Combinación en dosis fijas de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas

  • Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 16 semanas

Los tratamientos alternativos para el HCV genotipo 1 incluyen

  • Combinación de dosis fija de paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg 1 vez al día más dasabuvir 250 mg por vía oral 2 veces al día y ribavirina 500 a 600 mg 2 veces al por vía oral durante 12 a 24 semanas dependiendo del grado de fibrosis hepática

  • Sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día más simeprevir 150 mg por vía oral 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg por vía oral 2 veces al día durante 12 a 24 semanas, dependiendo del grado de fibrosis hepática

  • Sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día más daclatasvir 60 mg 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg 2 veces al día por vía oral durante 12 a 24 semanas, dependiendo del grado de fibrosis hepática y de los antecedentes de tratamientos previos

El simeprevir puede causar anemia y fotosensibilidad. Todos los inhibidores de la proteasa pueden dar lugar a interacciones medicamentosas.

Genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del HCV

Para el genotipo 2, se recomienda una de las siguientes combinaciones:

  • Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas

  • Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semanas

Un régimen alternativo para el genotipo 2 consiste en

  • Sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día más daclatasvir 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 a 24 semanas, dependiendo del grado de fibrosis hepática

Para el genotipo 3, los tratamientos de primera línea incluyen

  • Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas

  • Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 16 semanas

Un régimen alternativo para el genotipo 3 consiste en

  • Sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día más daclatasvir 60 mg por vía oral 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg 2 veces al día por vía oral durante 12 a 24 semanas dependiendo del grado de fibrosis hepática

Para el genotipo 4, los tratamientos de primera línea incluyen

  • Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas

  • Elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas

  • Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas

  • Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semanas

Un régimen alternativo para el genotipo 4 consiste en

  • Paritenavir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg 1 vez al día más ribavirina 500 a 600 mg por vía oral 2 veces al día durante 12 a 16 semanas

Los tratamientos de primera línea para los genotipos 5 y 6 incluyen

  • Ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas

  • Velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas

  • Combinación de dosis fija de 300 mg de glecaprevir/120 mg de pibrentasvir 1 vez al día durante 8 a 12 semanas

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • La hepatitis C crónica se desarrolla en el 75% de los pacientes con infección aguda y puede evolucionar a cirrosis en el 20 al 30%; algunos de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular.

  • El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de positividad para anticuerpos anti-HCV y RNA-HCV positivos; a continuación, hacer una biopsia y determinar el genotipo.

  • El tratamiento varía según el genotipo, pero también incluye el uso de uno o más fármacos antivirales de acción directa, a veces con ribavirina.

  • El interferón pegilado ya no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis C crónica.

  • Los nuevos tratamientos pueden eliminar de forma permanente el HCV-RNA en > 95% de los pacientes.

  • Los pacientes con cirrosis descompensada deben ser tratados por hepatólogos, y no se deben usar regímenes que contengan inhibidores de la proteasa.

Más información

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