La artritis psoriásica es una espondiloartropatía seronegativa y una artritis inflamatoria crónica que aparece en personas con psoriasis en la piel o en las uñas. La artritis suele ser asimétrica, y algunas formas afectan las articulaciones interfalángicas distales. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.
La artritis psoriásica aparece en alrededor del 30% de los pacientes con psoriasis. La prevalencia es mayor en pacientes con sida. El riesgo es mayor en pacientes con antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) o algunos otros alelos específicos (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) en miembros de la familia. La etiología y la fisiopatología de la artritis psoriásica se desconocen.
Síntomas y signos de la artritis psoriásica
La psoriasis de la piel y las uñas puede ser previa o posterior a la afectación articular. La gravedad de la enfermedad de las articulaciones y la piel es a menudo discordante. También las lesiones cutáneas pueden estar ocultas en el cuero cabelludo, las orejas, los pliegues glúteos o el ombligo, y no ser reconocidas por el paciente.
La artritis psoriásica periférica puede afectar las articulaciones pequeñas, medianas y grandes con una alta tendencia a afectar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de manos y pies. Puede manifestarse en diferentes patrones como oligoartritis asimétrica, poliartritis simétrica (que puede confundirse con artritis reumatoide) y artritis mutilante, que se caracteriza por una artritis destructiva rápida con dedos telescopados.
Los síntomas articulares y cutáneos pueden mejorar o empeorar simultáneamente. La inflamación de los tendones flexores de los dedos de las manos y los pies puede provocar deformidades en forma de salchicha (dactilitis), que no están presentes en pacientes con artritis reumatoide. No se observan nódulos reumatoideos. Las remisiones artríticas tienden a ser más frecuentes, rápidas y completas que en la artritis reumatoide, aunque puede progresar a una artritis crónica con cojera.
Se puede desarrollar entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., tendinitis calcanea, tendinitis rotuliana, epicóndilos del codo, apófisis espinosas de las vértebras) que puede causar dolor e hinchazón.
Puede identificarse compromiso axial, especialmente en pacientes varones con HLA-B27 positivo, y por lo general se manifiesta como un compromiso asimétrico de las articulaciones sacroilíacas.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnóstico de artritis psoriásica
Evaluación clínica
Factor reumatoide (FR)
Debe sospecharse artritis psoriásica en pacientes con psoriasis y artritis. Debido a que la psoriasis puede pasar desapercibida, quedar oculta o desarrollarse solo después de que se produjo la artritis, debe considerarse el diagnostico de artritis psoriásica en cualquier paciente con artritis inflamatoria seronegativa, sobre todo con compromiso de las articulaciones interfalángicas distales, compromiso asimétrico o de la columna vertebral lumbar, o la presencia de entesitis y/o dactilitis: estos pacientes deben ser examinados para detectar psoriasis y fositas en las uñas y deben ser interrogados acerca de los antecedentes familiares de psoriasis. En pacientes con sospecha de artritis psoriásica debe buscarse FR. Ocasionalmente, los resultados de las pruebas para FR pueden ser positivas. Sin embargo, los anticuerpos peptídicos citrulinados anticíclicos (anti-CCP) son altamente específicos para la artritis reumatoide y solo rara vez están presentes en la artritis psoriásica.
El diagnóstico de artritis psoriásica es clínico luego de excluir otras afecciones que pueden causar manifestaciones similares. Los signos radiológicos de la artritis psoriásica incluyen afectación de las articulaciones interfalángicas distales; reabsorción y formas puntiagudas en las falanges terminales; artritis mutilante; y destrucción extensa, proliferación ósea, dedos en forma de salchicha, y luxación de las articulaciones grandes y pequeñas. Las principales características distintivas de la artritis reumatoide, además de la presencia de psoriasis, incluyen hallazgos de dactilitis, asimetría articular, compromiso interfalángico distal y de la articulación sacroilíaca, y entesitis más prominente.
Tratamiento de la artritis psoriásica
Artritis tratada con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME, en particular metotrexato), apremilast, y agentes biológicos (antagonistas del factor de necrosis tumoral-TNF-alfa, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept y guselkumab)
Para la enfermedad axial, modificadores biológicos como antagonistas del factor de necrosis tumoral [TNF]-alfa, secukinumab, ixekizumab, inhibidores de la Janus cinasa (JAK) y se debe considerar el inhibidor de IL-12/23 ustekinumab
El tratamiento de la artritis psoriásica se orienta a controlar las lesiones cutáneas y reducir la inflamación articular. Se ha sugerido un enfoque de tratamiento destinado al objetivo para lograr la remisión completa de la enfermedad o actividad mínima de la enfermedad y puede evaluarse en cada consulta con el índice de actividad de la enfermedad para las puntuaciones de artritis psoriásica (DAPSA) o actividad mínima de la enfermedad (MDA) (1, 2).
La farmacoterapia usada similar a la de artritis reumatoide, en particular con FARME metotrexato, aunque los datos de ensayos clínicos han mostrado resultados no concluyentes en la artritis psoriásica. Los beneficios de la hidroxicloroquina no son consistentes y puede causar dermatitis exfoliativa o agravar una psoriasis subyacente. Se pueden obtener beneficios con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la ciclosporina, los antagonistas del TNF-alfa, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept y guselkumab (véase Agentes biológicos). Los antagonistas del TNF-alfa han sido particularmente eficaces.
Se administra metotrexato 10 a 15 mg por vía oral 1 vez/semana (con ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día). Si es bien tolerada pero no es adecuada, la dosis de metotrexato se incrementa después de intervalos de 3 a 5 semanas hasta un máximo de 25 mg por vía oral o inyectable una vez por semana (la biodisponibilidad oral disminuye por encima de 15 mg en una sola dosis). En algunos pacientes, la piel responde mejor que las articulaciones al metotrexato.
La sulfasalazina suele administrase como comprimidos con cubierta entérica. Debe observarse un beneficio dentro de los 3 meses. La cubierta entérica o la reducción de la dosis pueden aumentar la tolerancia. Dado que puede desarrollarse neutropenia al comienzo, debe obtenerse un hemograma completo luego de 1 a 2 semanas y luego cada 12 semanas durante el tratamiento. Deben medirse la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) alrededor de 6 meses después y siempre que se aumente la dosis. La respuesta ha sido inconsistente.
El apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 eficaz para la psoriasis y la artritis psoriásica. La dosis inicial es de 10 mg por vía oral 1 vez al día, con ajuste a la dosis de mantenimiento de 30 mg por vía oral 2 veces al día según la tolerancia. Los efectos adversos incluyen diarrea, náuseas, cefalea, depresión y pérdida de peso. La piel suele responder mejor a este medicamento que las articulaciones.
Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (p. ej., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab y otros agentes biosimilares) reducen la progresión de daño en las articulaciones (véase "tratamiento de la artritis reumatoide" para obtener más detalles sobre los inhibidores del TNF). En ocasiones, los inhibidores del TNF desencadenan, paradójicamente, reacciones psoriásicas, como placa, psoriasis pustulosa palmoplantar y guttata.
Ustekinumab es un antagonista de la interleucina (IL)-12 e IL-23. La dosis es de 45 mg por vía subcutánea en las semanas 0 y 4 (dosis de carga), seguida de 45 mg cada 12 semanas a partir de entonces. La dosis es de 90 mg por vía subcutánea si el paciente pesa > 100 kg. Los efectos adversos son similares a los de otros agentes biológicos.
Guselkumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL-23 específico que es eficaz en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la artritis psoriásica. Se administra mediante inyecciones subcutáneas a una dosis recomendada de 100 mg en las semanas 0 y 4 y cada 8 semanas a partir de entonces.
El secukinumab es un inhibidor de la IL-17. Secukinumab puede administrarse en una dosis de 150 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4, y cada 4 sem a partir de entonces. Sin las dosis de carga (semanales), se administra secukinumab a 150 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Si los pacientes continúan teniendo artritis psoriásica activa, se debe considerar una dosis de 300 mg. Secukinumab puede administrarse con o sin metotrexato. Los efectos adversos incluyen urticaria, infección de las vías aéreas superiores, infecciones micóticas por Candida, diarrea, herpes zóster y empeoramiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
El ixekizumab es un inhibidor de la IL-17A. Está indicado para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que son candidatos a terapia sistémica o fototerapia, así como para adultos con artritis psoriásica activa. Puede administrarse sola o en combinación con un modificador de la respuesta biológica (p. ej., metotrexato). La dosis es de 160 mg por vía subcutánea (dos inyecciones de 80 mg) en la semana 0, seguida de 80 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Ixekizumab aumenta el riesgo de infecciones de las vías aéreas superiores e infecciones micóticas y también se ha asociado con un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tofacitinib es un inhibidor oral de la Janus cinasa (JAK). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes al metotrexato u otros antirreumáticos modificadores de la respuesta biológica. La dosis es de 5 mg por vía oral 2 veces al día. La dosis de liberación prolongada es de 11 mg por vía oral, 1 vez al día. Los efectos adversos potenciales incluyen el riesgo de infección, en particular de reactivación del virus varicela-zóster, aumento de los niveles de creatinina, neutropenia, eventos tromboembólicos venosos e hiperlipidemia. Véase Artritis reumatoide: tratamiento para obtener más detalles sobre eventos adversos cardiovasculares mayores y tumores malignos asociados con los inhibidores de la JAK (3).
El abatacept es una Ig soluble contra el antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico de fusión (CTLA-4). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa y se puede usar con o sin un antirreumático modificador de la respuesta biológica no biológico (p. ej., metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida). Puede administrarse como infusión intravenosa o como inyección subcutánea. Para la infusión IV, la dosis se ajusta en función del peso de la siguiente manera: 500 mg para pacientes con peso < 60 kg, 750 mg para pacientes con un peso entre 60 y 100 kg, y 1 g para pacientes con un peso > 100 kg. Después de la dosis inicial, se debe administrar abatacept en las semanas 2 y 4 y cada 4 semanas a partir de entonces. La dosis de la inyección por vía subcutánea es de 125 mg 1 vez/semana. Los efectos adversos incluyen toxicidad pulmonar, susceptibilidad a infecciones, dolor de cabeza, infecciones de las vías aéreas superiores, odinofagia y náuseas.
Referencias del tratamiento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Conceptos clave
La artritis psoriásica es una espondiloartropatía inflamatoria crónica que aparece en pacientes con psoriasis. Sin embargo, en estos pacientes la psoriasis puede ser leve, pasar desapercibida o no haberse desarrollado aún.
La artritis suele ser asimétrica, afecta grandes y pequeñas articulaciones (incluidas las articulaciones axiales), y es típica la afección de las articulaciones inferfalángicas distales (IFD) de las manos y los pies.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.
Tratamiento con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.
