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Cardiodesfibriladores implantables (CDI)

Por

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Última modificación del contenido Jul. 2019
Información: para pacientes
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La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma especial de marcapasos, terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía o una combinación de estos procedimientos.

Los cardiodesfibriladores implantables cardiovierten o desfibrilan el corazón en respuesta a una taquicardia ventricular (TV) o una fibrilación ventricular (FV). La terapia escalonada contemporánea con este dispositivo también permite utilizar el marcapasos para las bradicardias y las taquicardias (para eliminar taquicardias auriculares o ventriculares) y guardar los electrocardiogramas intracardíacos obtenidos.

Los cardiodesfibriladores se implantan en el espacio subcutáneo o subpectoral, con inserción de los electrodos por vía transvenosa en el ventrículo derecho y a veces también en la aurícula derecha. Los cardiodesfibriladores implantables biventriculares también poseen un cable epicárdico para el ventrículo izquierdo colocado a través del sistema venoso del seno coronario o por una toracotomía para permitir la terapia de resincronización cardíaca (TRC-D). Las plataformas también incluyen un CDI que se implanta por completo por vía subcutánea (S-CDI) sin componentes intravasculares y un desfibrilador portátil tipo chaleco para uso a corto plazo.

Los generadores de impulsos de los cardiodesfibriladores implantables duran en forma típica alrededor de 5 a 7 años.

Indicaciones para CDI

Los CDI son el tratamiento de elección para pacientes que han tenido

  • Un episodio de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular significativa desde el punto de vista hemodinámico no provocado por trastornos reversibles o transitorios (p. ej., trastornos electrolíticos, fármacos antiarrítmicos con efectos adversos arritmogénicos, infarto agudo de miocardio)

También pueden indicarse para los pacientes con taquicardia o fibrilación ventricular inducida durante un estudio electrofisiológico y con miocardiopatía isquémica o idiopática, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% y riesgo elevado de desarrollar taquicardia o fibrilación ventricular. Otras indicaciones son menos claras (véase tabla Indicaciones para cardiodesfibriladores implantables).

Dado que los cardiodesfibriladores implantables son más útiles para tratar la taquicardia o la fibrilación ventricular que para prevenirla, los pacientes susceptibles a desarrollar estas arritmias podrían requerir ambos, un cardiodesfibrilador implantable y fármacos antiarrítmicos para reducir el número de episodios y la necesidad de soportar choques, que son bastante molestos; este abordaje prolonga la vida media del cardiodesfibrilador.

Tabla
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Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables en la taquicardia y la fibrilación ventricular

Nivel de evidencia

Indicaciones específicas

Indicado (estabecido por las evidencias)

TV o FV asociadas con inestabilidad hemodinámica en ausencia de una causa transitoria o reversible

TV sostenida en un paciente con cardiopatía estructural estable desde el punto de vista hemodinámico

Síncope de origen indeterminado con TV o FV sostenidas hemodinámicamente significativas o inducidas durante un estudio electrofisiológico

Miocardiopatía isquémica, síntomas de insuficiencia cardíaca clase II o III de la NYHA en pacientes que reciben tratamiento médico óptimo y con fracción de eyección VI 0,35 medida al menos 40 días después de un infarto de miocardio

Miocardiopatía isquémica, síntomas de insuficiencia cardíaca clase I de la NYHA en pacientes que reciben tratamiento médico óptimo y con fracción de eyección VI ≤ 30% medida al menos 40 días después un infarto de miocardio

Miocardiopatía dilatada no isquémica, síntomas de insuficiencia cardiaca clase NYHA II o III durante el tratamiento médico óptimo y eyección fraccional del VI 0.35

Miocardiopatía isquémica, TV no sostenida, fracción de eyección del VI ≤ 40% medido por lo menos 40 días después de un IM y FV inducible o TV sostenida detectada durante un estudio electrofisiológico

Posiblemente indicado y avalado por un amplio cuerpo de evidencias

Pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, disfunción VI significativa durante la terapia médica óptima que experimentan síncope de causa desconocida

Pacientes con TV sostenida y función ventricular normal o casi normal

Pacientes con MCH y uno o varios factores de riesgo diferentes de la TV/FV sostenida (antecedentes familiares de muerte súbita a edad temprana, síncope de causa desconocida, espesor VI 30 mm, respuesta anormal de la presióna rterial durante el ejercicio, TV no sostenida)

Pacientes con MCAVD y uno o varios factores de riesgo diferentes de la TV/FV sostenida (enfermedad VD extensa, miembro de la familia afectado por muerte súbita, síncope no diagnosticado, TV no sostenida, TV inducible detectada durante un estudio electrofisiológico)

Síndrome de QT largo, síncope o TV durante el tratamiento con un beta-bloqueante

Pacientes no hospitalizados en espera de trasplante cardiaco

Síndrome de Brugada y síncope o TV documentada que no ha dado lugar a un paro cardíaco

Pacientes con TV polimorfa catecolaminérgica con síncope y/o TV sostenida documentada al recibir un beta-bloqueante

Pacientes con sarcoidosis cardiaca, miocarditis de células gigantes, o enfermedad de Chagas

Posiblemente indicado pero menos avalado por evidencias

Pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, insuficiencia cardíaca clase I de la NYHA bajo tratamiento médico óptimo, con fracción de eyección VI 0,35

Pacientes con síndrome de QT largo, sin síncope ni TV y con uno o varios factores de riesgo (QTc > 0,5 segundos, QTL1 con 2 copias anormales del gen anormal y sordera [antes conocido como síndrome de Jervell y Lange-Neilsen], QTL2, QTL3)

Pacientes con síncope y un trastorno cardíaco estructural avanzado si las investigaciones invasivas y no invasivas no han identificado una causa

Pacientes con miocardiopatía familiar asociada con muerte súbita

Pacientes con VI no compactado

No indicado

Síncope de etiología desconocida en ausencia de TV o FV inducible y sin cardiopatía estructural

TV o FV que no se detiene

TV o FV inducida por mecanismos que podrían tratarse mediante ablación con catéter o quirúrgica

TV o FV secundaria a enfermedades transitorias o reversibles cuando la corrección es posible y tiene grandes probabilidades de evitar la recurrencia

Enfermedades psiquiátricas que podrían complicar el implante de un CDI o que impiden el seguimiento

Pacientes con ninguna expectativa razonable de supervivencia y con un estado funcional aceptable para ≥ 1 año

Pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca clase IV del NYHA refractaria a los fármacos que no son candidatos a trasplante cardíaco o una TRC o DCI

MCAVD = miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, TRC = terapia de resincronización cardíaca; MCH = miocardiopatía hipertrófica; CDI = cardiodesfibrilador implantable; SQTL1 = síndrome de QT largo tipo 1; SQTL2 = síndrome de QT largo tipo 2; SQTL3 = síndrome de QT largo tipo 3; VI = ventricular izquierda; IM = infarto de miocardio; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervalo QT corregido; VD = ventrícular derecho, FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular.

Datos de Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: actualización focalizada de 2012 ACCF/AHA/HRS incorporada en las ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

Mal funcionamiento del CDI

Los CDI pueden funcionar mal por

  • Entrega de estimulación o shocks inapropiados

  • No entrega impulsos o choques cuando es necesario

Estos dispositivos pueden enviar señales o choques inapropiados en respuesta a ritmos sinusales, taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular, aleteo auricular o impulsos no generados fisiológicamente (p. ej., por rotura del cable).

Los CDI podrían no enviar apropiadamente los estímulos o descargas cuando son necesarios debido a factores como la migración de los cables o el generador de impulsos, el subregistro, el aumento del umbral del marcapasos debido a fibrosis en el sitio donde se aplicaron choques en forma previa, y también el agotamiento de la batería.

Cuando un CDI se descarga

En los pacientes que informan que el cardiodesfibrilador implantable envió impulsos en un momento en el que no presentaba síntomas de síncope, disnea, dolor torácico ni palpitaciones persistentes, se considera apropiado un control del CDI a cargo del clínico o el electrofisiólogo durante la siguiente semana. Es posible evaluar el funcionamiento electrónico del cardiodesfibrilador implantable para determinar la razón de la descarga. Si el paciente en realidad presentó síntomas asociados o si recibió múltiples choques, debe indicarse su derivación al departamento de emergencias para buscar una causa tratable (p. ej., isquemia coronaria, desequilibrio electrolítico) o un funcionamiento anormal del dispositivo.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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