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Generalidades sobre la financiación de la atención sanitaria

Por

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Última modificación del contenido Dic. 2019
Información: para pacientes

La atención sanitaria en los Estados Unidos es tecnológicamente muy avanzada pero es costosa, con un gasto aproximado de 3,6 mil billones de dólares en 2018, que representó un 16,9% del producto bruto doméstico (PBD) (1). Este porcentaje del PBI es significativamente mayor que en cualquier otra nación. Según la Organization for Economic Cooperation and Development (OCDE), en 2018 los siguientes países con mayor gasto fueron Suiza (12,2% del producto bruto interno) y Alemania, Suecia, Francia y Japón (cada uno aproximadamente con el 11%), mientras que el promedio de los 35 países de la OCDE (OCDE35) fue 8,8% (2).

La cantidad absoluta y la tasa de aumento de los gastos en atención sanitaria en los Estados Unidos son ampliamente consideradas como insostenibles. Las consecuencias del mayor gasto en la atención sanitaria de los Estados Unidos son:

  • Mayor gasto del gobierno (que produce mayor deuda nacional o reducción de fondos para otros programas)

  • Crecimiento más lento o disminución real en los ingresos de los trabajadores debido a pagos más altos para las primas de los seguros de salud

  • Aumento de los costos para los empleadores (que dan por resultado mayores costos de los productos y movimiento de puestos de trabajo a lugares con menores costos de atención sanitaria)

Aun cuando el gasto de salud per cápita en los Estados Unidos es el más alto del mundo, muchas personas en dicho país no tienen seguro de salud, mientras que en otros países desarrollados, a pesar de disminuir los gastos per cápita, se garantiza el acceso universal a la salud. La disminución estimada en el número de personas sin seguro en los Estados Unidos (de 48,6 millones en 2010 a 29,3 millones en 2017) se atribuyó a la Affordable Care Act (ACA) (3); sin embargo, los cambios recientes en el ACA podrían revertir esta tendencia. En 2019, la US Census Bureau informó que 27,5 millones de personas (8,5% de la población) no tenían seguro en 2018, lo que representa un aumento respecto de los 25,6 millones (7,9%) en 2017, con una disminución de la cobertura pública del 0,4% y con la cobertura privada permaneciendo estadísticamente sin cambios (4). La Oficina de Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos ha estimado que la eliminación en 2019 de la multa por cumplimiento individual de la ACA (multa impositiva sobre los residentes de los Estados Unidos que no adquieren un seguro de salud) aumentará el número de personas no aseguradas en 13 millones y reducirá los déficits federales en $338 mil millones hacia 2027 (5).

En consecuencia, los gastos en atención sanitaria de los Estados Unidos permanecen en un estado de cambio, ya que el gobierno se esfuerza para hallar los métodos responsables de reducir sus costos.

Referencias

Financiación

Los pagos a los prestadores de la atención sanitaria en los Estados Unidos se realizan por:

  • Seguros privados

  • Programas de seguros gubernamentales

  • Pagos del propio bolsillo del paciente

Además, el gobierno proporciona directamente parte de la atención sanitaria en hospitales públicos y clínicas con empleados del gobierno. Ejemplos son la Veteran’s Health Administration y el Indian Health Service.

Seguros privados

Los seguros privados se adquieren en compañías de seguros con fines de lucro y sin fines de lucro, que están acreditadas por separado en cada estado. Aunque hay muchas compañías de seguro de salud en los Estados Unidos, un estado determinado tiende a tener un número limitado.

La mayoría de los seguros privados son adquiridos por empresas como un beneficio para los empleados. Por lo general, las primas son compartidas por los empleadores y los empleados. Pero debido a que el costo del seguro de salud provisto por el empleador no se considera ingreso gravable para el empleado, el gobierno proporciona algún tipo de subsidio. Las personas también pueden adquirir seguros de salud privados por sí mismos.

The Patient Protection and Affordable Care Act (Acta de Protección al Paciente y de Salud Asequible, PPACA, por sus siglas en inglés, o Affordable Care Act [Acta de Salud Asequible, ACA]) de 2010 (implementada en 2014) es la legislación de la reforma de salud destinada, entre otras cosas, a aumentar la disponibilidad, accesibilidad y utilización del seguro de salud (véase US Department of Health and Human Services ACA information). Muchas de las disposiciones de la ACA implican una expansión del mercado de seguros privados; la ley crea incentivos para que los empleadores provean seguro de salud y obliga a que casi todas las personas que no están cubiertas por su empleador o un programa de seguro gubernamental (p. ej., Medicare, Medicaid) a adquirir un seguro de salud privado (mandato individual).

Para facilitar la agrupación de riesgos y reducir los gastos fijos, la ACA requiere la creación de intercambios de seguro de salud dentro de cada estado. Estos intercambios son regulados por el gobierno, son planes de salud estandarizados que son administrados y vendidos por las compañías de seguro privadas. Los estados pueden unirse para ejecutar intercambios entre varios estados. El gobierno federal puede establecer intercambios en los estados que no lo hacen ellos mismos. Hay intercambios separados para particulares y pequeñas empresas. Para calificar para la inclusión en el intercambio, un plan debe proveer un nivel mínimo de cobertura esencial sumado a una cobertura para el control prenatal y la lactancia. Las personas pueden acceder a subsidios sobre una escala móvil en función del ingreso.

La ACA requiere que los planes de seguros privados, incluyendo los disponibles en los intercambios, hagan lo siguiente:

  • No poner límites anuales o de por vida en la cobertura

  • No excluir por enfermedades preexistentes

  • Permitir que los niños permanezcan en el seguro de salud de sus padres hasta los 26 años

  • Proporcionar variaciones limitadas en el precio (las primas pueden variar en función únicamente de la edad, zona geográfica, el consumo de tabaco y el número de miembros de la familia)

  • Permitir gastos de bolsillo limitados (actualmente $ 5.950 para individuos y $ 11.900 para familias)

  • No discontinuar la cobertura (llamado rescisión), excepto en casos de fraude

  • Cubrir ciertos servicios preventivos definidos sin costo compartido

  • Gastar por lo menos el 80% a 85% de las primas en los costos médicos

Los cambios recientes e inminentes que afectarán a la ACA incluyen:

  • Detener la financiación gubernamental de los créditos fiscales de primas y las reducciones de costos compartidos

  • Expansión de planes de salud de asociaciones (AHP) y de acuerdos de reembolso de salud (HRA), que se espera que sean menos costosos y menos integrales que los planes de la ACA

  • Reducción de la carga reglamentaria impuesta por la Notice of Benefit and Payment Parameters (NBPP), que le dará a los estados más libertad para definir los beneficios de salud esenciales

  • Derogación del mandato individual

El objetivo de estos cambios es reducir el gasto gubernamental e individual en los planes de salud, pero algunos autores advierten que es posible que no se reduzca el gasto, sino que de lugar a un mayor número de personas sin seguro o con un seguro inadecuado.

Programas de seguros y asistencia gubernamentales

Los principales programas de seguros gubernamentales son

Otros programas gubernamentales son

  • State Children’s Health Insurance Program (Programa de Seguro Médico Infantil Estatal), que proporciona fondos federales a los estados para el seguro de salud de familias con niños y que fue diseñado para ayudar a garantizar la cobertura para los niños sin seguro cuando el ingreso familiar estaba por debajo de la media, pero demasiado altos para calificar para el Medicaid (véase también InsuredKidsNow.gov)

  • Children and Youth with Special Health Care Needs (Niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica), que coordina la financiación y los recursos para todos los diagnósticos con el fin de brindar atención a personas con necesidades especiales de salud (véase también Children with Special Health Care Needs [CSHCN]–sitio web oficial del Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration)

  • Tricare, que brinda cobertura a unos 9 millones de personas en servicio activo y retirados militares y sus familias (casi 9,5 millones de suscriptores de Tricare utilizan atención proporcionada por el gobierno) (véase también TRICARE–el sitio oficial de la Defense Health Agency, un componente del Sistema de Salud Militar)

  • Veterans Health Administration (VHA; Administración de Salud de Veteranos), que es un sistema sanitario operado por el gobierno que brinda servicios integrales de salud a militares veteranos que cumplen determinados requisitos (hay cerca de 9 millones de veteranos inscritos) (véase también Veterans Health Administration–el sitio web oficial del US Department of Veterans Affairs)

  • Indian Health Service (Servicio de Salud a los Pueblos Indígenas), que es un sistema de hospitales públicos y clínicas que presta servicios sanitarios a cerca de 2 millones de indios estadounidenses y nativos de Alaska que viven en una reserva o cerca de ella (véase también Indian Health Service–el sitio web oficial del Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives)

  • Programa Federal Employee Health Benefits (Beneficios en Salud para Empleados Federales, FEHB), que permite a las aseguradoras privadas ofrecer planes de seguro dentro de los lineamientos establecidos por el gobierno, en beneficio de los empleados federales activos y retirados y sus descendientes (véase también The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program—Oficina de Gestión de Personal de los Estados Unidos)

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)—Agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que dirige los esfuerzos de salud pública para mejorar el bienestar conductual de la nación

  • Programa de promoción de la salud de los refugiados, que brinda un seguro de salud a corto plazo a los refugiados recién llegados (véase también Refugee Health Promotion Program (RHP)–sitio web oficial del US Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement)

En forma global, alrededor del 35% de la población está cubierta por seguros gubernamentales o atención proporcionada por el gobierno. La ACA amplía el criterio de elegibilidad de Medicaid y proporciona asistencia con fondos federales para los programas estatales de Medicaid. Sin embargo, todavía no queda clara la amplitud de la cobertura de Medicaid disponible en los estados, por lo que es incierto cuántas personas adicionales serán inscritas.

Pagos de bolsillo por el propio paciente

La gente paga de sus propios bolsillo por la atención no cubierta por otras fuentes, a menudo usando sus ahorros para pequeños gastos y préstamos (incluso el uso de tarjetas de crédito) para grandes gastos.

Algunos empleadores ofrecen las cuentas de gastos flexibles. A través de estas cuentas, los empleados pueden elegir tener una cantidad limitada de dinero deducido de su salario para pagar los gastos sanitarios. El dinero deducido no está sujeto a los impuestos federales a lo ingresos. Sin embargo, la cuenta no devenga intereses y el dinero se pierde al final del año.

Las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) también puede utilizarse para pagar gastos de su bolsillo; estas cuentas devengan intereses y los saldos no utilizados no son confiscados. La mayoría de las personas que cumplen los requisitos para estas cuentas son elegibles porque sus planes de seguro de salud limitan sus reembolsos lo suficiente como para ser clasificadas como planes de salud con deducible alto.

En Estados Unidos, alrededor del 17% del coste de la atención médica no está cubierta por los seguros de salud. Los cargos por los servicios de salud tienden a ser bastante mayores para los individuos que para los grandes pagadores, tales como compañías de seguros que pueden negociar descuentos. Por lo tanto, las personas que pagan prestaciones de su propio bolsillo, que no están cubiertas por un seguro, pueden tener cuentas particularmente elevadas; éstas pueden ser tan elevadas que es poco realista pretender que alguien las pague. Los gastos de la salud que se financian por pagos de bolsillo contribuyen significativamente a un gran número de bancarrotas en los Estados Unidos.

La ACA requiere que casi todas las personas tengan algún tipo de cobertura de seguro de salud. Sin embargo, las sanciones por no hacerlo son sólo financieras y son menos costosas que comprar un seguro de salud, por lo que un gran número de personas probablemente continúan sin seguro y pagando de su bolsillo la atención de salud.

Conceptos clave

  • Los costos de la atención de la salud son mucho más elevados en los Estados Unidos que en otros países y aún así muchas personas en los Estados Unidos carecen de seguro de salud y, en consecuencia, no pueden acceder a la atención de la salud.

  • La asistencia sanitaria está financiada por los programas gubernamentales (p. ej., Medicare, Medicaid), planes de seguro de salud privados (por lo general a través de los empleadores) y los fondos personales (del propio bolsillo).

  • Al no gravar el seguro de salud a cargo del empleador o el dinero en gastos flexibles o cuentas de ahorro para la salud, el gobierno subsidia el seguro de salud privado en cierta medida.

  • La atención sanitaria de los Estados Unidos en la actualidad está en un estado de cambio, ya que el gobierno intenta encontrar maneras de proveer atención sanitaria universal y reducir sus costos.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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