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Incontinencia fecal en niños

(Encopresis)

Por

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

Última modificación del contenido Feb. 2018
Información: para pacientes
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La incontinencia fecal es la eliminación voluntaria o involuntaria de heces en lugares inapropiados, en niños > 4 años (o equivalente de desarrollo) que no tienen una enfermedad ni un defecto orgánico, salvo el estreñimiento.

La encopresis es un problema frecuente en la infancia; afecta a alrededor del 3-4% de los niños de 4 años y disminuye de frecuencia con la edad.

Etiología

La mayoría de las veces, la encopresis se debe a estreñimiento en niños con factores predisponentes conductuales y físicos. Rara vez, se produce sin retención o estreñimiento, pero en estos casos deben considerarse otros procesos (p. ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad celíaca) o problemas psicológicos.

Fisiopatología

La retención de materia fecal y el estreñimiento causan dilatación del recto y el colon sigmoideo, que induce cambios de reactividad de los músculos y nervios de la pared intestinal. Estos cambios reducen la eficacia de la función excretora del intestino e inducen mayor retención. Mientras las heces permanecen en el intestino, se absorbe agua, lo que endurece la materia fecal y torna más difícil y dolorosa su evacuación. Entonces, la materia fecal más blanda y más desligada puede filtrar alrededor del bolo de materia fecal endurecida, lo que provoca rebosamiento. Tanto la filtración como el control intestinal ineficaz provocan accidentes fecales.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento (1, 2) puede causar encopresis y, por ende, debe ser considerado. En la mayoría de los casos habituales de encopresis, una anamnesis y un examen físico completas pueden ayudar a identificar cualquier causa física. Sin embargo, si surgen más preocupaciones, pueden considerarse otros estudios diagnósticos (p. ej., radiografía abdominal, rara vez biopsia de la pared rectal y, en casos aún más raros, estudios de motilidad intestinal).

Referencias del diagnóstico

  • 1. Koyle MA, Lorenzo AJ: Management of defecation disorders. En Campbell-Walsh Urology, ed. 11, editado por Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3317–3329.

  • 2. Benninga M: Evaluation of constipation and fecal incontinence. En Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 121–130.

Tratamiento

  • Educación y desmitificación (para los padres y el niño)

  • Alivio de la impactación de materia fecal

  • Mantenimiento (p. ej., intervenciones conductistas y dietéticas, tratamiento laxante)

  • Retiro lento de los laxantes con intervención conductista y dietética continuadas

Se trata cualquier trastorno subyacente. Si no hay ninguna patología de base específica, se encaran los síntomas (1). El tratamiento inicial consiste en educar a los padres y al niño acerca de la fisiología de la encopresis, quitar la culpa del niño y distender las reacciones emocionales de los involucrados. El siguiente objetivo es aliviar cualquier impactación de materia fecal.

La impactación de materia fecal puede resolvierse mediante diversos esquemas y fármacos (ver Tratamiento del estreñimiento en niños); la elección depende de la edad del niño y otros factores. A menudo, se indica una combinación de polietilenglicol (PEG) con electrolitos más un laxante estimulante (p. ej., bisacodilo o senna) o una secuencia de enemas de fosfato de sodio más un esquema de 2 semanas de fármacos orales (p. ej., comprimidos de bisacodilo) y supositorios.

Debe haber una visita de seguimiento después de la evacuación para evaluar si ésta ha sido exitosa, corroborar que se ha resuelto el ensuciamiento y establecer un plan de mantenimiento. Este plan incluye alentar el mantenimiento de deposiciones regulares (en general, mediante el tratamiento continuo con laxantes) e intervenciones conductistas para estimular la evacuación de heces. Hay numerosas opciones para el tratamiento laxante de mantenimiento (ver Tratamiento del estreñimiento en niños), pero el PEG sin electrolitos es el que se utiliza con mayor frecuencia, en general de 1 a 2 dosis de 17 g/día tituladas hasta lograr el efecto. En ocasiones, también es posible continuar con un laxante estimulante los fines de semana para alentar la evacuación adicional de materia fecal.

Tabla
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Tratamiento del estreñimiento en niños

Tipo de tratamiento

Agente

Dosis

Algunos efectos adversos

Resolución del fecaloma

Oral

Vaselina en alta dosis por vía oral (no debe usarse en lactantes < 1 año o en niños con trastornos neurológicos para evitar la aspiración)

15–20 mL/año de edad (máximo 240 mL/día) durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Incontinencia fecal, malabsorción de vitaminas liposolubles (si se repiten los tratamientos)

Solución oral de polietilenglicol–electrolitos

25 mL/kg/h (máximo 1.000 mL/h) por SNG hasta que se produzca la defecación o 20 mL/kg/h durante 4 h/día

Náuseas, vómitos, cólicos, distensión

Polietilenglicol oral sin electrolitos

1–1,5 g/kg disueltos en 10 mL/kg de agua 1 vez al día durante 3 días

Incontinencia fecal

Rectal

Supositorios de glicerina

Lactantes y niños mayores: 1/2–1 supositorio 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Ninguna

Enema de vaselina

2–11 años: 67,5 mL (2,25 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

≥ 12 años: 135 mL (4,5 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Incontinencia fecal, traumatismo mecánico

Enema de fosfato de sodio

2–4 años: 33,9 mL (1,13 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

5–11 años: 67,5 mL (2,25 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

≥ 12 años: 135 mL (4,5 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Traumatismo mecánico, hiperfosfatemia

Agentes de mantenimiento

Laxantes orales osmóticos y lubricantes

Lactulosa (solución al 70%)

1 mL/kg 1 o 2 veces al día (máximo 60 mL/día)

Cólicos abdominales, gases

Hidróxido de magnesio (400 mg/5 mL de solución)

1–2 mL/kg 1 vez al día

En caso de sobredosis, riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia o hipocalcemia secundaria

Vaselina líquida

1–3 mL/kg 1 vez al día

Incontinencia fecal

Polvo de polietilenglicol 3.350 disuelto en agua

1-18 meses: 1 cucharadita de polvo en 60 mL (2 oz) de agua 1 vez al día

> 18 meses-3 años: 1/2 paquete de polvo (8,5 g) en 120 mL (4 oz) de agua 1 vez al día

≥ 3 años: 1 paquete (17 g) en 240 mL (8 oz) de agua 1 vez al día

Incontinencia fecal

Laxantes orales estimulantes (para usar durante un período limitado)

Bisacodilo (comprimidos de 5 mg)

2–11 años: 1–2 comprimidos 1 vez al día

≥ 12 años: 1–3 comprimidos 1 vez al día

Incontinencia fecal, hipopotasemia, cólicos abdominales

Jarabe de senna: 8,8 mg de senósidos/5 mL

Comprimidos de senna: 8,6 mg de senósidos/comprimido

> 1 año: 1,25 mL 1 vez al día hasta 2,25 mL 2 veces al día

2–5 años: 2,5 mL 1 vez al día hasta 3,75 mL 2 veces al día

6–11 años: 5 mL 1 vez al día hasta 7,5 mL 2 veces al día

≥ 12 años: 1 comprimido 1 vez al día hasta 2 comprimidos 2 veces al día

Cólicos abdominales, melanosis colónica

Suplementos dietéticos de mantenimiento

Suplementos de fibra dietética

Metilcelulosa*

< 6=""> 0,5-1 g 1 vez al día

6-11 años: 1 g 1–3 veces al día

≥ 12 años: 2 g 1–3 veces al día

Menos distensión que otros suplementos de fibras

Psyllium*

6-11 años: 1,25-15 g 1–3 veces al día

≥ 12 años: 2,5-30 g 1–3 veces al día

Distensión, gases

Jugos de fruta con sorbitol (p. ej., ciruela, pera, manzana)

Lactantes y niños mayores: 30 a 120 mL [1–4 oz] al día

Gases

Dextrina de trigo*

2-20 años: 5 g más 1 g por cada año de edad 1 vez al día

Distensión, gases

*Numerosos productos comerciales y preparaciones están disponibles en diferentes concentraciones, por lo que las dosis se dan en términos de gramos de fibra.

Las estrategias conductistas comprenden horarios para sentarse en el inodoro (p. ej., hacer que los niños se sienten en el inodoro durante 5 a 10 min después de cada comida para aprovechar el reflejo gastrocólico). Si los niños tienen accidentes durante ciertas horas del día, también deben sentarse en el inodoro inmediatamente antes de esas horas. A menudo, pequeñas recompensas son incentivos útiles. Por ejemplo, entregar adhesivos a los niños para que los coloquen en un gráfico cada vez que se sientan en el inodoro (aunque no tengan deposiciones) puede aumentar el cumplimiento del plan. Suele utilizarse un programa escalonado en el que los niños reciben pequeños obsequios (p. ej., adhesivos) por sentarse en el inodoro y recompensas mayores por el cumplimiento consistente. A veces, es necesario cambiar las recompensas a lo largo del tiempo para mantener el interés del niño en el plan.

En la fase de mantenimiento, todavía se requieren sesiones regulares de sentarse en el inodoro para estimular la evacuación antes de percibir la sensación. Esta estrategia reduce la probabilidad de retención de materia fecal y permite que el recto recupere su tamaño normal. Durante la fase de mantenimiento, la educación del padre y el hijo acerca de sentarse en el inodoro juega un papel decisivo en el éxito del esquema.

Se requieren visitas de seguimiento regulares para orientación y apoyo continuados. El reentrenamiento intestinal es un proceso largo que puede demandar meses y consiste en el retiro lento de los laxantes una vez que se resuelven los síntomas y la recomendación continuada de sentarse en el inodoro. Las recaídas ocurren a menudo durante la retirada del régimen de mantenimiento, por lo que es importante proporcionar apoyo y orientación en curso durante esta fase.

La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad. Los factores físicos y psicosociales influyen en las tasas de éxito, pero las tasas de curación a 1 año son de alrededor del 30-50%, y las tasas de curación a 5 años, de alrededor del 48-75%. El pilar del tratamiento es la educación familiar, la limpieza intestinal y el mantenimiento, y el apoyo continuado.

Referencia del tratamiento

  • 1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. En Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, editado por Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.

Conceptos clave

  • La mayoría de las veces, la encopresis se debe a estreñimiento en niños con factores predisponentes conductuales y físicos.

  • En la mayoría de los casos habituales de encopresis, una anamnesis y un examen físico completas pueden ayudar a identificar cualquier causa física.

  • Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento puede causar encopresis y, por ende, debe ser considerado.

  • El tratamiento se basa en la educación, la evacuación de un bolo fecal, el mantenimiento de un ritmo defecatorio apropiado y el retiro lento de los laxantes con intervención conductual y dietética continuas.

  • El bolo fecal se puede aliviar con una variedad de regímenes y fármacos.

  • Las estrategias conductuales incluyen cronogramas con horarios para sentarse en el baño.

  • La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad.

Información: para pacientes
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