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Generalidades sobre la vaginitis

Por

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Última modificación del contenido Set. 2019
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La vaginitis es la inflamación infecciosa o no de la mucosa vaginal, algunas veces con inflamación de la vulva. Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y eritema. El diagnóstico se realiza evaluando las secreciones vaginales. El tratamiento está dirigido a la causa y los síntomas más graves.

Etiología

Las causas más comunes de vaginitis varían según la edad de la paciente. La vulvitis y la vulvovaginitis tienen algunas causas compartidas.

Niños

En las niñas, la vaginitis generalmente implica una infección con la flora del aparato digestivo (vulvovaginitis inespecífica). Un factor contribuyente común en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpieza de atrás hacia adelante después de defecar; no lavarse las manos después de defecar; rascado por prurito).

Las sustancias químicas de los baños de burbujas o los jabones pueden causar inflamación.

Los cuerpos extraños (p. ej., papel tisú) pueden causar una vaginitis inespecífica con secreción sanguinolenta.

A veces, la vulvovaginitis infantil se debe a la infección con patógenos específicos (p. ej., estreptococos, estreptococos, especies de Candida; a veces, oxiurios).

El abuso sexual puede provocar enfermedades de transmisión sexual, incluyendo vaginitis tricomoniásicas, en ninos.

Mujeres en edad reproductiva

En las mujeres en edad reproductiva, la vaginitis en general es infecciosa. Los tipos más comunes son

En general, en las mujeres en edad reproductiva los Lactobacillus son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. Además, los altos niveles de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.

Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales pueden incluir los siguientes:

  • Un pH vaginal alcalino por sangre menstrual, semen o una disminución en la concentración de lactobacilos

  • Mala higiene

  • Duchas vaginales frecuentes

La vaginitis puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., tampones olvidados). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco frecuente.

Mujeres posmenopáusicas

En las mujeres posmenopáusicas, una disminución marcada de los estrógenos en general causa adelgazamiento de la mucosa vaginal, lo que aumenta la vulnerabilidad a las infecciones y la inflamación. Algunos tratamientos (p. ej., ooforectomía, radioterapia pelviana, ciertos agentes quimioterápicos) también producen una reducción en el nivel de estrógenos. La disminución de los estrógenos predispone a la vaginitis inflamatoria (particularmente atrófica).

Los cambios hormonales durante la menopausia pueden dar como resultado un pH vaginal más alcalino, que puede predisponer al crecimiento excesivo de bacterias patógenas vaginales.

La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces o debido a una infección inespecífica.

La vaginosis bacteriana, la vaginitis candidiásica y la vaginitis tricomoniásica no son comunes entre las mujeres posmenopáusicas, pero pueden ocurrir en pacientes con factores de riesgo.

Mujeres de todas las edades

A cualquier edad, las condiciones que predisponen a la infección vaginal o vulvar incluyen

  • Las fístulas entre el intestino y el tracto genital, que permiten que la flora intestinal se siembre en el tracto genital

  • La radiación pélvica o los tumores, que descomponen el tejido y por lo tanto comprometen las defensas normales del huésped

Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los colorantes textiles, las fibras sintéticas, los aditivos para el agua del baño, el papel higiénico, o, en ocasiones, los espermicidas, los lubricantes o cremas vaginales, los condones de látex, los anillos anticonceptivos vaginales o los diafragmas.

Signos y síntomas

La vaginitis causa flujo vaginal, que debe distinguirse de cualquier secreción vaginal normal. En los niños, el flujo normal es común cuando los niveles de estrógenos son altos, p. ej., durante las primeras 2 semanas de vida debido a los estrógenos maternos transferidos antes del nacimiento (a menudo aparece un pequeño sangrado cuando los niveles de estrógenos disminuyen rápidamente) y durante los pocos meses antes de la menarca, cuando los estrógenos aumentan su producción.

El flujo vaginal normal es generalmente lechoso blanco o mucoide, no tiene olor y no es irritante; puede producir humedad vaginal que mancha la ropa interior.

Las secreciones por vaginitis son acompañadas de prurito, eritema y a veces dolor, quemazón o un sangrado leve. El prurito puede interrumpir el sueño. Puede haber disuria y dispareunia. En la vaginitis atrófica, el flujo es escaso, la dispareunia es común y el tejido vaginal parece delgado y seco. Aunque los síntomas pueden variar entre los tipos particulares de vaginitis, hay mucha superposición (véase tabla Tipos comunes de vaginitis).

Tabla
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Tipos comunes de vaginitis

Trastorno

Signos y síntomas típicos

Criterios diagnósticos

Hallazgos microscópicos

Diagnósticos diferenciales

Secreción grisácea, líquida, con olor a pescado; sin dispareunia

Poco frecuente, prurito e irritación

Tres de los siguientes:

  • Secreción gris

  • pH > 4,5

  • Olor a pescado

  • Células en clave

Células en clave, disminución de los lactobacilos, aumento de los cocobacilos

Vaginitis tricomoniásica

Flujo espeso y blanquecino; prurito vaginal y a veces vulvar con o sin quemazón, irritación o dispareunia

Secreción típica, pH <4,5 y hallazgos microscópicos*

Hifas, seudohifas y micelios; se ven mejor con hidróxido de potasio diluido al 10%

Vulvitis irritativa por contacto o alérgica

Irritación química

Vulvodinia

Flujo profuso, maloliente, amarillo verdoso; disuria; dispareunia; eritema

Identificación del microorganismo causal por microscopia* (ocasionalmente, por cultivo)

Protozoos móviles flagelados, aumento de los PMN

Vaginosis bacteriana

Vaginitis inflamatoria

Flujo purulento, sequedad y afinamiento de la mucosa vaginal, dispareunia, disuria; en general, en mujeres posmenopáusicas

pH > 6, prueba del olor negativa y hallazgos microscópicos característicos

Aumento de los PMN, células parabasales y cocos; disminución del número de bacilos

Liquen plano erosivo

*Se requiere PCR (polymerase chain reaction) si los hallazgos microscópicos son negativos o los síntomas persisten.

PMN = leucocito polimorfonuclear.

La vulvitis puede causar eritema, prurito y a veces, dolor y secreción vulvar.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • pH vaginal y preparados frescos con solución fisiológica e hidróxido de potasio (KOH)

La vaginitis se diagnostica usando los criterios clínicos y pruebas en el consultorio o de laboratorio.

Primero se toma una muestra del flujo vaginal con un espéculo lubricado en agua, y se usa un papel reactivo para medir el pH en intervalos de 0,2 puntos desde 4,0 hasta 6,0. Luego las secreciones se colocan en 2 portaobjetos con sendos hisopos y se diluye con cloruro de sodio al 0,9% (preparado salino fresco) y con hidróxido de potasio al 10% (preparado fresco con KOH). El preparado con KOH se inspecciona en busca de olor a pescado (prueba del olfateo o del olor), que se produce por las aminas secretadas en la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis bacteriana. El preparado fresco en solución fisiológica se examina al microscopio tan pronto como sea posible para identificar las tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer pocos minutos después de la preparación del portaobjetos. El hidróxido de potasio disuelve la mayor parte del material celular excepto las hifas, lo cual permite la identificación.

Los criterios clínicos y las pruebas en el consultorio son la forma más rentable de diagnosticar la vaginitis infecciosa. Sin embargo, si los hallazgos no son concluyentes, la secreción puede cultivarse en busca de hongos o tricomonas. Además, en la actualidad se comercializan algunas pruebas de diagnóstico relativamente nuevas para uso clínico (1, 2, 3, 4, 5).

Otras causas de flujo deben descartarse:

  • Cuerpo extraño: si una niña tiene flujo vaginal, debe sospecharse un cuerpo extraño.

  • Cervicitis: la secreción cervical debida a cervicitis puede semejarse a la de la vaginitis.

  • Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI): dolor abdominal, dolor cervical a la movilización o inflamación cervical sugieren una EPI.

  • Cáncer: secreción acuosa o sanguinolenta puede deberse a un cáncer de vulva, vaginal o cervical; los cánceres deben diferenciarse de la vaginitis el examen clínico y pruebas de Papanicolaou (Pap).

  • Trastornos cutáneos: el prurito vaginal y la secreción pueden deberse a trastornos cutáneos (p. ej., psoriasis, tiña versicolor), que usualmente puede diferenciarse mediante la anamnesis y los hallazgos cutáneos.

Si una niña tiene una vaginitis tricomoniásica, se requiere tener en mente un abuso sexual. Si aparece un flujo vaginal inexplicable que puede deberse a una enfermedad de transmisión sexual, esta debe considerarse. En las mujeres con vaginosis bacteriana o vaginitis triconomoniásica (y que tienen un riesgo más elevado de enfermedad de transmisión sexual), deben realizarse estudios cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, causas comunes de EPI transmitidas sexualmente.

Referencias del diagnóstico

  • 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50(7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12. Epub 2012 Apr 25.

  • 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56(6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18. Print 2018 Jun.

  • 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130(1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090.

  • 4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45(5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757.

  • 5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56(9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18. Print 2018 Sep.

Tratamiento

  • Medidas higiénicas

  • Tratamiento sintomático

  • Tratamiento de la causa

La vulva debe mantenerse lo más limpia posible. Deben evitarse los jabones y los preparados tópicos innecesarios (p. ej., aerosoles para la higiene femenina). El uso intermitente de hielo o baños de asiento tibios con o sin bicarbonato de sodio pueden reducir el dolor y el prurito.

Si los síntomas son moderados o intensos o si no responden a otras medidas, pueden requerirse medicamentos. Para el prurito debido a entidades no infecciosas, pueden aplicarse corticosteroides tópicos (p. ej., hidrocortisona al 1% 2 veces al día según necesidad); pueden aplicarse en la vulva pero no en la vagina. Los antihistamínicos orales disminuyen el prurito y causan somnolencia, lo que ayuda a la paciente a dormir.

Se trata cualquier infección (p. ej., vaginosis bacteriana, vaginitis por Candida, tricomoniasis) u otra causa. Los cuerpos extraños deben extraerse.

Se debe enseñar a las niñas prepuberales a higienizarse correctamente (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar u orinar, lavarse las manos, evitar rascarse el periné). Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una mejor higiene vulvar puede ayudar.

Conceptos clave

  • Las causas relacionadas con la edad más comunes de vaginitis inespecífica incluyen la vaginitis inespecífica y la irritación química en las niñas (a menudo relacionada con la higiene); la vaginosis bacteriana y la vaginitis por Candida y por tricomonas en mujeres en edad reproductiva; y la vaginitis atrófica en mujeres posmenopáusicas.

  • Diagnosticar vaginitis principalmente en base a los hallazgos clínicos, la medición del pH vaginal y el examen de preparados en fresco tratados con solución salina y KOH.

  • Tratar las causas infecciosas y otras causas específicas, tratar los síntomas, y en caso de ser apropiado, discutir con las pacientes la forma de mejorar la higiene.

Información: para pacientes
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