Alrededor del 20 al 50% de mujeres en edad reproductiva tienen SPM; aproximadamente el 5% tiene una forma severa del síndrome que se denomina trastorno disfórico premenstrual.
Etiología
Se desconoce la causa del SPM.
Las posibles causas o factores contribuyentes incluyen
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Múltiples factores endocrinos (p. ej., hipoglucemia, otros cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono, hiperprolactinemia, fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona circulantes, respuesta anormal a los estrógenos y la progesterona, exceso de aldosterona o ADH)
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Una predisposición genética
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Deficiencia de serotonina
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Posiblemente deficiencias de magnesio y de calcio
Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, al igual que el exceso de aldosterona o de ADH.
Se cree que la deficiencia de serotonina contribuye, ya que las mujeres que se ven más afectadas por el síndrome premenstrual (SPM) tienen niveles de serotonina bajos y porque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (que aumentan la serotonina) a veces alivian los síntomas del síndrome premenstrual.
Las deficiencias de magnesio y calcio pueden contribuir.
Signos y síntomas
El tipo y la intensidad de los síntomas del SPM varían de mujer en mujer y de ciclo en ciclo. Los síntomas duran de unas pocas horas a ≥ 10 días; en general, finalizan cuando comienza la menstruación. Los síntomas pueden ser más graves durante el estrés o la perimenopausia. En las mujeres perimenopáusicas, los síntomas pueden persistir hasta después de la menstruación.
Los síntomas más comunes son irritabilidad, ansiedad, agitación, enfado, insomnio, dificultad para concentrarse, letargia, depresión y cansancio extremo. La retención de líquidos causa edema, aumento transitorio de peso y turgencia y dolor mamarios. Puede haber pesadez o presión pelvianas y dolor de espaldas. Algunas mujeres, especialmente las jóvenes, presentan dismenorrea al comenzar la menstruación.
Otros síntomas inespecíficos son cefaleas, vértigo, parestesias en las extremidades, síncope, palpitaciones, estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios en el apetito. También puede haber acné y neurodermatitis. Los trastornos cutáneos preexistentes pueden empeorar, al igual que los problemas respiratorios (p. ej., alergias, infección) y oculares (p. ej., alteraciones visuales, conjuntivitis).
Trastorno disfórico premenstrual
Algunas mujeres tienen síntomas graves del síndrome premenstrual regularmente y sólo durante la segunda mitad del ciclo menstrual; los síntomas terminan con la menstruación o poco después. El humor es marcadamente depresivo, y también aparecen ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. Puede haber pensamientos suicidas. El interés por las actividades diarias disminuye.
En contraste con el SPM, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) causa síntomas que son lo suficientemente graves como para interferir con la rutina diaria o el funcionamiento global. El TDPM es una afección gravemente angustiante, incapacitante, y a menudo infradiagnosticada.
Diagnóstico
El síndrome premenstrual se diagnostica basándose en los síntomas físicos (p. ej., meteorismo, aumento de peso, dolor a la palpación de las mamas, edema de manos y pies). Puede pedirse a las mujeres que registren los síntomas diarios. El examen físico y los estudios de laboratorio no son de utilidad.
Si se sospecha un trastorno disfórico premenstrual, debe preguntarse a las mujeres cuáles son los síntomas y su cronología diaria durante ≥ 2 ciclos para determinar si los síntomas graves aparecen regularmente.
Para diagnosticar el trastorno disfórico premenstrual, las mujeres deben presentar ≥ 5 de los síntomas por más de una semana antes de la mentruación y los síntomas deben reducirse mucho o desaparecer durante la semana posterior a la menstruación. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
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Disminución del interés en las actividades habituales, que puede llevar a su suspensión
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Dificultades para concentrarse
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Baja energía o fatiga
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Marcados cambios en el apetito, atracones o antojos de alimentos específicos
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Insomnio o hipersomnia
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Sentimiento de que las cosas la superan o que está fuera de control
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Síntomas físicos asociados con el síndrome premenstrual (p. ej., hipersensibilidad mamaria, edema)
Además, el patrón de síntomas debe haber estado presente durante más de 12 meses, y deben ser lo suficientemente intensos para interferir con las actividades de la vida diaria y la función.
Las pacientes con síntomas de depresión son evaluadas mediante un inventario de depresión o se las refiere a un profesional de la salud mental para una evaluación formal.
Tratamiento
El SPM puede ser difícil de tratar. Ningún tratamiento ha probado ser eficaz para todas las mujeres, y pocas mujeres tienen un alivio completo con un único tipo de tratamiento. En consecuencia, el tratamiento puede requerir de prueba y error, así como de paciencia.
Medidas generales
El tratamiento del SPM es sintomático, comenzando con un descanso y sueño adecuados, ejercicio regular y actividades de relajación. El ejercicio regular puede ayudar a aliviar el meteorismo, así como la irritabilidad, la ansiedad o el insomnio. El yoga ayuda a algunas mujeres.
Los cambios en la dieta, con aumento de proteínas, disminución del azúcar, consumo de hidratos de carbono complejos e ingesta de comidas más pequeñas con mayor frecuencia, pueden ayudar, así como el asesoramiento, la evitación de actividades estresantes, el entrenamiento de relajación, la fototerapia, alteración del sueño, y la terapia cognitivo-conductual. Otras estrategias posibles incluyen evitar ciertos alimentos y bebidas (p. ej., bebidas cola, café, perros calientes, papas fritas, productos enlatados) y comer más de otros (p. ej., frutas, verduras, leche, alimentos ricos en fibra, carnes magras, alimentos ricos en calcio y vitamina D).
Algunos suplementos dietéticos son levemente eficaces para reducir los síntomas; incluyen extracto de sauzgatillo del agnus castus, vitamina B6, y vitamina E.
La terapia cognitivo-conductual puede ayudar si los problemas del estado de ánimo son una preocupación importante, incluso en mujeres con TDPM.
Fármacos
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a disminuir las molestias, el dolor y la dismenorrea.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los medicamentos de elección para reducir la ansiedad, la irritabilidad y otros síntomas emocionales, especialmente si no puede evitarse el estrés. Los ISRS (p. ej., fluoxetina 20 mg por vía oral 1 vez al día) alivian efectivamente los síntomas del SPM y del TDPM. La dosificación continua es más eficaz que la administración intermitente. Ningún ISRS muestra una eficacia notablemente mayor que otro. Los ensayos clínicos han demostrado que los ISRS son efectivos para el tratamiento del TDPM; los ISRS efectivos incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram. Estos medicamentos pueden prescribirse continuamente o solo durante la fase lútea de 14 días (segunda mitad) del ciclo menstrual.
La clomipramina, administrada durante el ciclo completo o un medio ciclo, alivia efectivamente los síntomas emocionales, al igual que la nefazodna, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Los ansiolíticos pueden ayudar, pero suelen ser menos deseables debido a la posibilidad de dependencia o adicción. La buspirona, que puede darse durante todo el ciclo o durante la fase lútea tardía, ayuda a aliviar los síntomas del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, ansiedad y mareos.
Para algunas mujeres, la manipulación hormonal es efectiva. Las opciones incluyen
Las mujeres que optan por utilizar un anticonceptivo oral puede tomar drospirenona más etinilestradiol. Sin embargo, puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa.
Rara vez, para los síntomas graves o refractarios se administra un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM, goserelina 3,6 mg subcutánea al mes) con bajas dosis de estrógenos y progestágenos (p. ej., estradiol por vía oral 0,5 mg 1 vez al día más progesterona micronizada 100 mg por la noche) para minimizar las fluctuaciones del ciclo.
La retención de líquidos puede aliviarse reduciendo la ingesta de sodio y tomando diuréticos (p. ej., espironolactona 100 mg por vía oral 1 vez al día) justo antes de que aparezcan los síntomas. Sin embargo, disminuir la retención de líquidos y tomar diuréticos no alivia todos los síntomas y puede no tener efecto.
La bromocriptina y los inhibidores de la monoaminooxidasa no son útiles. El danazol tiene efectos adversos significativos.
Cirugía
Conceptos clave
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Los síntomas del síndrome premenstrual (SPM) pueden ser inespecíficos y varían de mujer a mujer.
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El diagnóstico de SPM se basa sólo en los síntomas.
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Si los síntomas parecen graves e incapacitantes, se debe considerar el trastorno disfórico premenstrual (TDPM), que a menudo es subdiagnosticado, y pedir a las pacientes que registren los síntomas durante ≥ 2 ciclos; para un diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual, se deben cumplir los criterios clínicos.
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Por lo general, el tratamiento es una cuestión de intentar diversas estrategias para identificar lo que ayuda a una paciente en particular; comenzar con modificaciones del estilo de vida; luego ISRS, anticonceptivos orales o a veces terapia cognitivo-conductual.
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Los agonistas GnTH y la ooforectomía se reservan para los casos graves.
Más información
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Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103 (4):613–628, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007.
