La rotura placentaria y otras anomalías obstétricas aumentan el riesgo de morbilidad o mortalidad para la mujer, el feto o el recién nacido.
El desprendimiento de placenta tiene una incidencia de 0,4 al 1,5% de todos los embarazos, con un pico entre las 24 y las 26 semanas.
El desprendimiento puede implicar cierto grado de separación placentaria, de unos pocos centímetros hasta total. La separación puede ser aguda o crónica. Produce sangrado en la decidua basal detrás de la placenta (retroplacentario). Muy a menudo, la etiología es desconocida.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desprendimiento de placenta incluyen:
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Edad materna avanzada
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Hipertensión (inducida por el embarazo o crónica)
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Isquemia placentaria (enfermedad isquémica placentaria) que se manifiesta con una restricción del crecimiento intrauterino
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Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
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Otros trastornos vasculares
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Desprendimiento placentario previo
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Trastornos trombóticos maternos adquiridos
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Tabaquismo
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Uso de cocaína (riesgo de hasta el 10%)
Complicaciones
Las complicaciones del desprendimiento de placenta incluyen:
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Pérdida de sangre materna que puede resultar en inestabilidad hemodinámica, con shock o sin él, y/o coagulación intravascular diseminada (CID)
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Compromiso fetal (p. ej., sufrimiento fetal, muerte) o, si el desprendimiento prematuro de placenta es crónico, restricción del crecimiento u oligohidramnios
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A veces, transfusiones fetomaternas y aloinmunización (p. ej., debido a sensibilización al Rh).
Signos y síntomas
El desprendimiento agudo de la placenta puede manifestarse por la salida de sangre roja oscura o brillante a través del cuello uterino (hemorragia externa). La sangre también puede permanecer detrás de la placenta (hemorragia oculta o contenida). La gravedad de los signos y síntomas depende del grado de separación y la pérdida de sangre. Si la separación continúa, el útero puede volverse doloroso e irritable a la palpación.
Puede producirse un shock hemorrágico, y pueden aparecer signos de CID. El desprendimiento crónico puede causar una pequeña pérdida continua o intermitente de sangre marrón oscura.
El desprendimiento de placenta puede producir pocos signos y síntomas o ninguno.
Diagnóstico
El diagnóstico de desprendimiento de placenta se sospecha si se encuentra cualquiera de los siguientes hallazgos después del primer trimestre:
El desprendimiento de placenta también debe considerarse en mujeres que han tenido un traumatismo abdominal. Si el sangrado se produce al final del embarazo, debe descartarse la placenta previa, que tiene síntomas similares, antes de realizar un examen pelviano; si hay una placenta previa, el examen puede agravar el sangrado.
La evaluación del desprendimiento de placenta incluye lo siguiente:
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Monitorización cardíaca fetal
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Hemograma completo
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Tipo y factor Rh
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TP/TTP (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial)
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Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más sensible)
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Ecografía transabdominal o pelviana
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Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular la dosis de inmunoglobulina Rh0(D) necesaria
La monitorización cardíaca fetal puede detectar un patrón preocupante o la muerte fetal.
La ecografía transvaginal es necesaria si se sospecha placenta previa sobre la base de la ecografía transabdominal. Sin embargo, los resultados con cualquier tipo de ecografía pueden ser normales en el desprendimiento prematuro de placenta.
Tratamiento
El nacimiento rápido por cesárea está indicado si se encuentra desprendimiento placentario más cualquiera de las siguientes situaciones, particularmente si está contraindicado el parto vaginal:
Una vez que el parto se considera necesario, se puede intentar el parto vaginal si todos los siguientes están presentes:
El trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se deben hacer preparativos para una hemorragia posparto.
Se recomiendan la hospitalización y la actividad modificada (reposo modificado) si los siguientes hallazgos están presentes:
Este abordaje permite que la madre y el feto sean monitorizados y, si es necesario, tratados rápidamente. (La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día).
Los corticoides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. También se pueden administrar corticosteroides en presencia de alguno de los siguientes hallazgos:
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El embarazo es pretérmino tardío (de 34 a 36 semanas).
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La madre no ha recibido corticosteroides previamente.
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El riesgo de parto en el período pretérmino tardío es alto (1).
Si el sangrado se detiene y el estado de la madre y el feto permanecen estables, se permite la deambulación y, en general, el alta hopitalaria. Si el sangrado continúa o el estado se deteriora, puede estar indicada la cesárea inmediata.
Las complicaciones del desprendimiento placentario (p. ej., shock, CID) se tratan con reposición intensiva de sangre y hemoderivados.
Referencia del tratamiento
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1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783.
Conceptos clave
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En el desprendimiento de placenta el sangrado puede ser externo o encubierto.
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En ocasiones, el desprendimiento de placenta puede producir solo mínimos signos y síntomas.
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No excluir el diagnóstico debido a que el resultado de un estudio (incluyendo el examen ecográfico) es normal.
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Considerar la posibilidad de un parto por cesárea inmediata si la estabilidad materno fetal se ve amenazada o si el embarazo es de término.
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Considerar la posibilidad de un parto vaginal si la madre y el feto están estables y el embarazo es de término.
