COVID-19

El riesgo de enfermedad grave y muerte en los casos de COVID-19 aumenta en personas mayores de 65 años, que fuman o fumaron previamente, y con otros trastornos médicos graves, como

• Cáncer

• Enfermedad crónica del corazón, los pulmones, los riñones o el hígado

• Diabetes

• Antecedentes de accidente cerebrovascular o enfermedad cerebrovascular

• Condiciones de inmunocompromiso

• Infección por HIV

• Tuberculosis

• Anemia drepanocítica

• Talasemia

• Demencia

• Obesidad

• Embarazo (hasta 42 días después del embarazo)

• Algunos tipos de discapacidad

• Trastornos por uso de sustancias

• Inactividad física

• Algunos trastornos de salud mental como depresión y esquizofrenia

(Also see CDC: COVID-19 Information for Specific Groups of People.)

La vacunación reduce drásticamente el riesgo de enfermedad grave para todos los grupos de edad; las tasas de vacunación más bajas en los grupos más jóvenes han cambiado la edad demográfica de los pacientes hospitalizados (véase CDC: COVID Data Tracker [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC: Seguimiento de datos sobre la COVID]).

Entre las complicaciones graves se cuentan, además de la enfermedad respiratoria que puede derivar en síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la muerte, las siguientes:

• Cardiopatías, incluyendo arritmias, miocardiopatía y lesión cardíaca aguda

• Trastornos de la coagulación que incluyen tromboembolia y embolia pulmonar, coagulación intravascular diseminada (CID), hemorragia y formación de coágulos arteriales

• Síndrome de Guillain-Barré (muy poco frecuente)

• Sepsis, choque y fallo multiorgánico

Se ha observado un síndrome inflamatorio postinfeccioso denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Tiene características similares a la enfermedad de Kawasaki o al síndrome de choque tóxico. Los niños con MIS-C (Síndrome Inflamatorio Multisistémico C) suelen presentar fiebre, taquicardia, signos de inflamación sistémica y compromiso multisistémico (p. ej., cardíaco, gastrointestinal, renal) entre 2 y 6 meses después de una infección por SARS-CoV-2 generalmente leve o incluso asintomática. Los casos que cumplen los criterios siguientes deben comunicarse a los departamentos de salud locales, estatales o territoriales como sospecha de MIS-C (Síndrome Inflamatorio Multisistémico C): individuos < 21 años con fiebre > 24 horas, pruebas de laboratorio de inflamación, signos de compromiso multisistémico grave (≥ 2 órganos) que requieren hospitalización y asociación de laboratorio o epidemiológica con infección reciente por SARS-CoV-2 (2). La vacunación parece proteger eficazmente contra la aparición de MIS-C (Síndrome Inflamatorio Multisistémico C) (2). También se ha informado de un síndrome inflamatorio multisistémico similar en adultos jóvenes y de mediana edad (MIS-A) (3).

En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en una semana aproximadamente. Sin embargo, algunos pacientes comienzan con síntomas leves, luego se deterioran clínicamente al cabo de una semana, evolucionando a enfermedad grave que incluye SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto). La enfermedad prolongada parece ser más común en aquellos pacientes con enfermedad grave, pero incluso los pacientes con enfermedad leve pueden presentar síntomas persistentes, como disnea, tos y malestar general, que dura semanas o incluso meses. Las pruebas de PCR viral en pacientes pueden permanecer positivas durante al menos 3 meses, con independencia de los síntomas. Sin embargo, incluso los pacientes con síntomas persistentes por lo general no se consideran infecciosos, ya que rara vez e incluso en ningún caso es posible cultivar el virus en las vías respiratorias superiores de los pacientes una vez transcurridos 10 días de la enfermedad.

La COVID-19 también puede estar asociada a secuelas a largo plazo después de la enfermedad aguda (4), y los síntomas pueden persistir durante meses. Esto último ha recibido muchos nombres, como COVID persistente, COVID de larga duración y síndrome o enfermedad pos-aguda por COVID-19, y según algunos estudios realizados en Estados Unidos se estima que afecta al 25 a 50% de todos los pacientes. Con frecuencia se refiere fatiga, debilidad, dolor, mialgias, disnea y disfunción cognitiva. Los factores de riesgo para la presencia de secuelas a largo plazo pueden consistir en presentación más grave de la enfermedad, edad avanzada, sexo femenino y enfermedad pulmonar preexistente. Recientemente se ha establecido una definición internacional de caso para ayudar al establecimiento del diagnóstico y a la investigación adicional de esta enfermedad (5).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

5. 5. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Los hallazgos rutinarios de laboratorio en los casos con enfermedad más grave incluyen linfopenia, así como hallazgos menos específicos de concentraciones elevadas de aminotransaminasa (ALT, AST), concentraciones elevadas de lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D, ferritina y marcadores inflamatorios elevados, como la proteína c-reactiva.

Los pacientes con disnea u otros síntomas preocupantes deben ser derivados para una evaluación médica presencial, que incluya la medición de la saturación de oxígeno, y deben ser controlados para detectar signos de deterioro clínico.

Los hallazgos en las imágenes de tórax pueden ser normales en la enfermedad leve y aumentar con la gravedad creciente de la enfermedad. Los hallazgos característicos son compatibles con neumonía viral e incluyen opacidades en vidrio esmerilado y consolidación en radiografía de tórax o TC de tórax. Las imágenes de tórax no se recomiendan como herramienta de detección sistemática para la COVID-19.

1. 1. Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Estos tratamientos están destinados a prevenir la progresión a enfermedad grave en pacientes de alto riesgo. Se administran a los pacientes pocos días después del inicio de COVID-19 leve a moderada cuando su tratamiento es ambulatorio o si deben hospitalizarse debido a razones distintas de COVID-19); no se han estudiado las opciones de tratamiento (además de para el remdesivir) en pacientes hospitalizados debido a COVID-19.

El nirmatrelvir, un fármaco antiviral oral, administrado en combinación con ritonavir, recibió la Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) de la Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos y adolescentes (≥ 12 años de edad que pesan ≥ 40 kilogramos) con resultado positivo de la prueba viral directa de SARS-CoV-2 y que corren un riesgo elevado de progresión a COVID-19 grave. La combinación nirmatrelvir/ritonavir debe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de COVID-19 y dentro de los 5 días del inicio de los síntomas. La dosificación es de dos comprimidos de 150 mg de nirmatrelvir y un comprimido de 100 mg de ritonavir tomados conjuntamente por vía oral 2 veces al día durante 5 días. Este tratamiento farmacológico no está autorizado durante más de 5 días consecutivos. (See also the FDA EUA Factsheet.)

Nirmatrelvir es un inhibidor de la proteasa que escinde una proteína SARS-CoV-2 y, por lo tanto, inhibe la replicación del virus. El ritonavir es un inhibidor fuerte del citocromo P450 (CYP) 3A4 y actúa como un agente de refuerzo; enlentece el metabolismo del nirmatrelvir, lo que hace que permanezca en el cuerpo durante más tiempo a concentraciones más altas.

La combinación de nirmatrelvir/ritonavir se estudió en un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo de 2.246 adultos sin hospitalización ≥ 18 años con un factor de riesgo preestablecido para la progresión a enfermedad grave o ≥ 60 años de edad con independencia de afecciones médicas crónicas preestablecidas. Ninguno de los pacientes había recibido una vacuna contra la COVID-19, no habían sido infectados previamente con COVID-19 y tenían un diagnóstico confirmado por laboratorio de infección por SARS-CoV-2. La combinación de nirmatrelvir/ritonavir administrada ≤ 5 días después del inicio de los síntomas redujo un 88% la proporción de personas hospitalizadas o muertas en relación con COVID-19 debido a cualquier causa hasta el día 28 en comparación con el placebo (0,8 frente a 6,3%) (1).

El uso de la combinación nirmatrelvir/ritonavir en personas con infección por HIV-1 no controlada o no diagnosticada puede inducir resistencia a los fármacos contra el HIV-1. La combinación de nirmatrelvir/ritonavir puede causar daño hepático, por lo que se debe tener precaución en pacientes con enfermedad hepática preexistente, anomalías de las enzimas hepáticas o hepatitis. El medicamento no se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave.

En pacientes con insuficiencia renal moderada, que se defne por una depuración de creatinina estimada (también llamada tasa de filtración glomerular estimada o eTFG) de 30 a 60 mL/minuto, la dosis se reduce a 150 mg de nirmatrelvir (un comprimido de 150 mg) con 100 mg de ritonavir (un comprimido de 100 mg), tomando ambos comprimidos 2 veces al día durante 5 días. No se recomienda la combinación nirmatrelvir/ritonavir en pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 mL/minuto).

Se ha informado el regreso de los síntomas en algunos pacientes después del uso de nirmatrelvir/ritonavir, y las pruebas de PCR y antígeno para SARS-CoV-2 pueden volver a ser positivas, incluso en pacientes que permanecen asintomáticos. En la actualidad, no se recomienda tratamiento adicional, pero se les debe recomendar a los pacientes que vuelvan a aislarse si se producen síntomas de rebote o se obtienen nuevas pruebas positivas. (See also CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

El fármaco combinado de nirmatrelvir/ritonavir tiene diversas interacciones medicamentosas graves conocidas y posibles; los fármacos concomitantes deben evaluarse antes de iniciar el tratamiento. Para obtener una lista de estas interacciones medicamentosas, véase FDA EUA Fact Sheet (Ficha descriptiva de la Autorización de Uso de Emergencia [EUA] de la Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos [FDA]).

El remdesivir, un antiviral intravenoso, se utiliza para tratar la enfermedad leve a moderada por COVID-19 en adultos y adolescentes (≥ 12 años que pesan ≥ 40 kg) que tienen resultados positivos en las pruebas virales directas para SARS-CoV-2 y alto riesgo de progresión a COVID-19 grave. Debe iniciarse tan pronto como sea posible y dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas. La dosis de un curso de 3 días de remdesivir es de 200 mg IV en el día 1 y 100 mg IV en los días 2 y 3. El tratamiento puede extenderse a 5 días para los pacientes que progresan a enfermedad grave.

El remdesivir se estudió para esta indicación en un ensayo controlado aleatorizado de 562 pacientes no hospitalizados ≥ 12 años con COVID-19 sintomática, alto riesgo de progresión a enfermedad grave y que no habían recibido una vacuna contra la COVID-19. La administración de remdesivir durante 3 días desde los primeros 7 días del inicio de los síntomas redujo las tasas de hospitalización o muerte hasta el día 28 en comparación con el placebo en un 87% (0,7 frente a 5,3%) (2).

El molnupiravir, un antiviral oral, es un análogo nucleósido que actúa través de la introducción de errores en el genoma viral de SARS-CoV-2 e inhibe la replicación viral. Ha recibido una Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) para tratamiento de la Agencia Federal para Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada en adultos no hospitalizados ≥ 18 años de edad con resultados positivos de las pruebas virales directas de SARS-CoV-2 y con riesgo elevado de progresión a enfermedad grave, incluida la hospitalización o la muerte, y para aquellos pacientes cuyas opciones de tratamiento alternativas contra la COVID-19 autorizadas por la FDA no son accesibles o no son apropiadas desde el punto de vista clínico. El molnupiravir debe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de COVID-19 y dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas. el molnupiravir se administra en cuatro cápsulas de 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días. El molnupiravir no está autorizado para su uso durante más de 5 días consecutivos. (See also the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

El molnupiravir puede tener un efecto sobre la aparición de nuevas variantes de SARS-CoV-2 atendiendo a una preocupación teórica; sin embargo, los datos de genotoxicidad disponibles y el curso de tratamiento limitado de 5 días llevan a estimar que el riesgo es bajo. Molnupiravir no está autorizado para su uso en pacientes < 18 años de edad, ya que puede afectar el crecimiento óseo y cartilaginoso. Molnupiravir no se recomienda para su uso durante el embarazo porque los estudios de reproducción en animales sugirieron que el molnupiravir puede causar daño fetal cuando se administra a pacientes embarazadas. Se recomienda a las mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo fiable de manera correcta y sistemática durante el tratamiento con molnupiravir y durante 4 días después de la dosis final. Se recomienda a los varones con potencial reproductivo sexualmente activos con mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo fiable de manera correcta y sistemática durante el tratamiento con molnupiravir y durante al menos 3 meses después de la dosis final.

El molnupiravir se ha estudiado en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 1433 pacientes ≥ 18 años no hospitalizados con COVID-19 de leve a moderada, riesgo elevado de progresión a COVID-19 grave y/o hospitalización y que no habían recibido una vacuna contra la COVID-19. La administración temprana de molnupiravir durante 5 días a partir de los 5 días del inicio de los síntomas redujo las tasas de hospitalización o de mortalidad hasta el día 29 en comparación con el placebo (6,8 frente a 9,7%) (3).

Bamlanivimab más etesevimab, casirivimab más imdevimab y sotrovimab son terapias de anticuerpos monoclonales neutralizadores anti-SARS-CoV-2 (mAb). La FDA recomendó (22 de abril de 2022) su uso para el tratamiento de COVID-19 porque Omicron se ha convertido en la variante dominante en los Estados Unidos y las nuevas subvariantes circulantes de Omicron son resistentes a su actividad neutralizante (véase NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies). El bebtelovimab es un anticuerpo monoclonal neutralizante anti-SARS-CoV-2 que conservó la actividad contra las primeras variantes de Omicron, pero no se espera que neutralice las subvariantes de Omicron BQ.1 y BQ.1.1 más tardías y predominantes en la actualidad; por lo tanto, a partir del 30 de noviembre de 2022, no está autorizado el uso de bebtelovimab en los Estados Unidos (véase FDA Announces Bebtelovimab is Not Currently Authorized in Any US Region).

Las opciones de tratamiento recomendadas para la infección grave incluyen el fármaco antiviral remdesivir, el corticosteroide dexametasona y otros fármacos inmunomoduladores como baricitinib, tocilizumab y sarilumab. Estos pueden usarse en combinación, y las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta la fase de la enfermedad del paciente, a menudo caracterizada por el grado de hipoxia y apoyo respiratorio.

Los fármacos antivirales tienen más probabilidades de proporcionar beneficios en fases más tempranas del curso de la enfermedad cuando esta es consecuencia de la replicación viral activa, mientras que las terapias antiinflamatorias e inmunomoduladoras son más adecuadas para fases más avanzadas del curso de la enfermedad, cuando la respuesta inflamatoria del huésped y la desregulación inmunitaria dirigen el estado de la enfermedad. (Véase también NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Las opciones de tratamiento para los pacientes que requieren oxígeno suplementario pero no apoyo respiratorio adicional son:

• Remdesivir solo

• Dexametasona sola

• Remdesivir más dexametasona

El fármaco antiviral remdesivir se utiliza para tratar a pacientes adultos y pediátricos ≥ 28 días de edad y con un peso ≥ 3 kg que requieren hospitalización por COVID-19. La dosis recomendada para adultos y pacientes pediátricos de ≥ 40 kg es una dosis de carga única de 200 mg administrada el día 1 a través de una infusión intravenosa seguida de dosis de mantenimiento de 100 mg desde el día 2 a través de infusión intravenosa. La dosis recomendada para pacientes pediátricos ≥ 28 días de vida y con un peso de 3 kg hasta menos de 40 kg es una dosis de carga única de 5 mg/kg en el día 1 a través de una infusión intravenosa, seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg desde el día 2 a través de infusión intravenosa. La duración recomendada del tratamiento es de 5 días, pero está aprobada para su uso hasta 10 días en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva y/u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Los beneficios del tratamiento antiviral en este grupo no son concluyentes.

En un exhaustivo ensayo clínico aleatorizado (ACTT-1), remdesivir se asoció a una mejoría clínica más temprana para los pacientes que requieren oxígeno suplementario pero no ventilación mecánica u otros niveles más altos de apoyo (4). Esta reducción del tiempo necesario para la recuperación también se observó en un ensayo controlado aleatorizado ambulatorio (PINETREE) (2). Sin embargo, no se observó beneficio en 2 ensayos abiertos (Solidarity [5] y DisCoVeRy [6]).

En general, los estudios de remdesivir apoyan su uso temprano en la infección (antes de los días 7 a 10) cuando la replicación viral activa es más probable que contribuya a la enfermedad. El uso de remdesivir también se puede considerar en pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno suplementario, aunque no se dispone de datos en esta población. Remdesivir no se recomienda para pacientes con una TFGe < 30 mL/minuto. La función renal debe controlarse antes del tratamiento con remdesivir y después del mismo. (See also the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

El corticoesteroide dexametasona (en una dosis de 6 mg administrada una vez al día durante un máximo de 10 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero) se recomienda generalmente en pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario, pero no así en pacientes que no lo requieren. La dexametasona mostró un beneficio de supervivencia para aquellos que requieren oxígeno suplementario o ventilación mecánica en el ensayo RECOVERY (7). Es probable que su beneficio sea mayor en pacientes cuya enfermedad se debe a la respuesta inflamatoria a la infección. Si no se dispone de dexametasona, pueden usarse otros corticoides (p. ej., prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona).

La combinación de remdesivir y dexametasona se usa comúnmente en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, cuando la replicación viral y la inflamación del huésped pueden estar contribuyendo a la presentación clínica.

Para los pacientes que requieren ventilación no invasiva (incluidos los sistemas de suministro de oxígeno de alto flujo), las opciones de tratamiento incluyen

• La dexametasona se recomienda para todos los pacientes.

• Se puede agregar remdesivir con especial consideración a los pacientes dentro de los 7 a 10 días posteriores al inicio de los síntomas.

• Deben considerarse fármacos inmunomoduladores adicionales, en particular en pacientes con deterioro rápido o signos de inflamación sistémica.

Entre otros inmunomoduladores se encuentra el inhibidor de JAK baricitinib (o tofacitinib si no está disponible) o el inhibidor de IL-6 tocilizumab (o sarilumab si no está disponible). Estas recomendaciones se basan en análisis de subgrupos de numerosos ensayos clínicos aleatorizados (COV-BARRIER, ACTT-2) y abiertos (REMAP-CAP, RECOVERY) que mostraron un beneficio en la supervivencia con la adición de uno de estos fármacos en pacientes que requieren este nivel de apoyo respiratorio. Estos fármacos son inmunodepresores potentes, y el beneficio potencial debe sopesarse frente al riesgo inmunodepresor adicional en pacientes con sospecha de una infección bacteriana o micótica grave concomitante o con riesgo elevado de infecciones oportunistas debido a una enfermedad inmunodepresora subyacente. Véase NIH treatment guidelines on immunomodulators (directrices del tratamiento con inmunomoduladores de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH) para obtener más detalles sobre la selección apropiada de pacientes para estas terapias.

Para los pacientes que requieren ventilación mecánica o OMEC, se recomienda la administración de dexametasona en todos los pacientes. Se debe considerar la adición de tociluzumab dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Se han considerado muchas terapias para el tratamiento o la prevención de la COVID-19 que no se recomiendan actualmente:

• El plasma de convalecencia no se recomienda actualmente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19. Los datos procedentes de varios ensayos clínicos aleatorizados (8) y un exhaustivo registro asociado a un programa de acceso ampliado no mostraron un beneficio significativo en esta población y sugieren una asociación potencial con una mayor necesidad de ventilación mecánica. Puede considerarse en pacientes no hospitalizados con enfermedad de leve a moderada y riesgo elevado de progresión a enfermedad grave si no hay otras opciones de tratamiento disponibles.

• La inmunoglobulina inespecífica (IVIG) y la terapia con células madre mesenquimatosas tampoco se recomiendan.

• Se han utilizado terapias inmunomoduladoras adicionales que incluyen interferones, inhibidores de la quinasa e inhibidores de la interleucina, pero no se dispone de datos suficientes para recomendar su uso habitual fuera de los ensayos clínicos.

• Otros fármacos que se han utilizado son azitromicina y antirretrovirales, pero no se dispone de datos suficientes para apoyar su uso fuera de los ensayos clínicos.

• Múltiples ensayos clínicos realizados con el retroviral para el HIV lopinavir/ritonavir y los fármacos antipalúdicos cloroquina e hidroxicloroquina han demostrado que dichos fármacos no son beneficiosos. La combinación de la ausencia de beneficios y las toxicidades asociadas a la cloroquina y a la hidroxicloroquina ha llevado a recomendar que no se utilicen para el tratamiento de la COVID-19 (véase NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycin).

• Tampoco existen ensayos clínicos aleatorizados que documenten la utilidad del fármaco antiparasitario ivermectina para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 (9). Un estudio reciente aleatorizado controlado con placebo de gran envergadura no mostró efecto alguno de la ivermectina (10). La FDA (Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos) y otras organizaciones han emitido advertencias sobre la toxicidad por el uso inapropiado de preparados de ivermectina destinados a animales de gran tamaño (véase FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 [FDA: Por qué no debería emplearse ivermectina para el tratamiento o la prevención de la COVID-19]).

• El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) fluvoxamina se ha estudiado en 2 ensayos clínicos aleatorizados de pacientes ambulatorios sintomáticos con COVID-19 con beneficio incierto y tendencia potencial a aumentar el daño; por lo tanto, no se recomienda su uso fuera de un ensayo clínico.

El comité de los NIH concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra el uso de la OMEC en adultos con COVID-19 e hipoxemia refractaria (véase NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]).

Las complicaciones de la enfermedad por COVID-19 deben tratarse a medida que surgen. Los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden correr un riesgo mayor de eventos tromboembólicos. Las directrices en torno a la gestión de este mayor riesgo están evolucionando continuamente a medida que se publican datos (véase NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19 [Institutos Nacionales de la Salud, NIH: Declaraciones del panel sobre las directrices de tratamiento referentes a la anticoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19]). Actualmente, debe considerarse la anticoagulación terapéutica en pacientes hospitalizadas no embarazadas que requieren suplementos de oxígeno, pero no requieren cuidados intensivos si tienen un dímero D elevado y no presentan riesgo de sangrado grave. El riesgo de eventos adversos por hemorragia supera al beneficio potencial en pacientes críticos. Se debe considerar la profilaxis anticoagulación farmacológica para todos los demás pacientes.

El tratamiento con fármacos como el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o la terapia con bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA) debe continuarse, si es necesario, para condiciones médicas concomitantes pero no se debe instaurar como tratamiento para la COVID-19. No existen pruebas científicas de que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) esté relacionado con peores resultados, y se puede usar acetaminofeno (paracetamol) o AINE durante el tratamiento de la COVID-19.

El control respiratorio del paciente con COVID-19 no intubado e intubado debe tener en cuenta la tendencia a la hipoxia. Las medidas adyuvantes no farmacológicas como el reposicionamiento frecuente y la deambulación pueden ser útiles. Las decisiones terapéuticas deben tomarse con objeto de controlar mejor al paciente, pero también se debe tener en cuenta el riesgo de exposición de los profesionales de la salud y el uso óptimo de los recursos. La intubación es un momento especial de riesgo de exposición del profesional sanitario a aerosoles infecciosos y debe realizarse con extremo cuidado.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

2. 2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846. Epub 2021 Dec 22. PMID: 34937145; PMCID: PMC8757570.

3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764. Epub 2020 Oct 8. PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.

5. 5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

6. 6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

7. 7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.

8. 8. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

9. 9. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

10. 10, Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

2. 2. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub 2021 Dec 21. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Para obtener un comentario detallado sobre las vacunas aprobadas en los Estados Unidos, véase Vacuna contra la COVID-19.

La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la enfermedad grave y la muerte por COVID-19, incluidas las variantes Delta y Omicron. En los Estados Unidos, en el otoño de 2021, las personas no vacunadas tenían 78 veces más probabilidades de morir por COVID-19 que las personas vacunadas (con refuerzo) (1).

Las vacunas disponibles en los Estados Unidos se administran como una serie primaria de 1, 2 o 3 inyecciones. Se ha demostrado que la protección contra la infección de una serie primaria disminuye con el tiempo. Para maximizar la protección contra la infección, la enfermedad grave y la muerte, se recomiendan dosis de refuerzo (véase CDC: COVID-19 Vaccine Boosters).

En los Estados Unidos, la dosis de refuerzo "actualizada" es una formulación bivalente. Las vacunas bivalentes contienen dos componentes de RNA mensajero (mRNA) del virus SARS-CoV-2, uno de la cepa original de SARS-CoV-2 y el otro compartido por los linajes BA.4 y BA.5 de la variante Omicron. La vacuna bivalente puede administrarse como una dosis de refuerzo o como parte de la serie primaria según lo recomendado por los CDC para ciertos grupos etarios. Los CDC han declarado que las vacunas monovalentes de mRNA contra la COVID-19 ya no están autorizadas como dosis de refuerzo, incluso si la persona no había recibido previamente una dosis de refuerzo monovalente.

Las personas que han recibido todas las vacunas recomendadas de la serie primaria y las dosis de refuerzo cuando corresponda, se consideran "actualizadas" en su serie de vacunación. La eficacia de las dosis de refuerzo se ilustró en un estudio de 182.122 personas en Israel que tenían ≥ 60 años y que recibieron una segunda dosis de refuerzo (cuarta dosis global) y se compararon con personas que recibieron solo la primera dosis de refuerzo (tercera dosis global) de BNT162b2, que demostró una excelente eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad sintomática, la hospitalización y la muerte. En los días 7 a 30 después de una cuarta dosis de la vacuna, hubo una reducción del 55% en los casos de COVID-19 sintomáticos, una reducción del 68% en las hospitalizaciones relacionadas con COVID-19, y una reducción del 74% en las muertes relacionadas con COVID-19 (2).

Múltiples vacunas contra la COVID-19 se utilizan actualmente en todo el mundo. Para obtener más información sobre aprobaciones de vacunas en todo el mundo y ensayos clínicos, véase el UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard y el COVID-19 vaccine tracker and landscape de la Organización Mundial de la Salud.

Las vacunas de mRNA no contienen antígeno viral, sino que liberan un pequeño fragmento sintético de mRNA que codifica el antígeno diana deseado (la proteína espiga). Después de ser captado por las células del sistema inmunitario, el mRNA de la vacuna se degrada tras indicar a la célula que produzca el antígeno viral. El antígeno es liberado y desencadena la respuesta inmunitaria deseada para prevenir la infección grave en la exposición posterior al virus real.

Las vacunas con vector de adenovirus contienen un fragmento de DNA, o material genético, que se utiliza para producir la proteína "espiga" distintiva del virus SARS-CoV-2, que luego desencadena la respuesta inmunitaria deseada:

Las vacunas con subunidades proteicas contienen una proteína espiga recombinante de SaRS-COV-2 junto con un adyuvante que desencadena la respuesta inmunitaria deseada. Este es un abordaje clásico con vacuna que se ha utilizado en los Estados Unidos durante más de 30 años.

En los Estados Unidos se utilizan dos vacunas de mRNA (BNT162b2 y mRNA-1273), una vacuna con vector de adenovirus (Ad26.COV2.S) y una vacuna de subunidades proteicas (NVX-CoV2373) (véase CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resources).

En casi todas las situaciones, se prefieren las vacunas de mRNA y la vacuna de subunidades proteicas sobre la vacuna con vector de adenovirus debido al riesgo de eventos adversos graves. Existe una relación causal plausible entre la vacuna con vector de adenovirus y un evento adverso raro y grave que consiste en coágulos de sangre con concentraciones bajas de plaquetas (trombosis inducida por vacuna con síndrome de trombocitopenia, o VITTS) (véase CDC: Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine Overview and Safety [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC: Introducción y Seguridad de la vacuna de Johnson & Johnson's Janssen contra la COVID-19]).

Además de vacunarse, las personas pueden evitar exponerse al virus con el lavado frecuente de las manos, el uso de barbijos, el distanciamiento a 2 metros (6 pies) de distancia de otras personas, la evitación de espacios mal ventilados y multitudes, y la realización de otras medidas recomendadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Las personas también deben someterse a pruebas para COVID-19 si se exponen a una persona infectada o tienen síntomas. Los individuos sintomáticos o infectados deben seguir las recomendaciones de aislamiento.

Las áreas de transmisión sostenida varían. Los CDC varían sus recomendaciones con respecto a las medidas de prevención basadas en COVID-19 Community Levels. Los niveles pueden ser bajos, intermedios o altos y se determinan observando las camas de hospital que se utilizan, los ingresos hospitalarios y el número total de nuevos casos de COVID-19 en un área. Para las áreas afectadas dentro de Estados Unidos, los médicos deben consultar a los departamentos de salud estatales o locales. Los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés) advierten de que los viajes aumentan la probabilidad de contraer y transmitir la COVID-19 y recomiendan evitar los cruceros a causa de la pandemia mundial; para obtener información actualizada, véase CDC: Coronavirus Disease Information for Travel (CDC: información sobre viajes durante la enfermedad por coronavirus).

Para ayudar a prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 a partir de los casos sospechosos, los profesionales de la salud deben utilizar precauciones convencionales con protección ocular para los contagios por contacto, por el aire. Las precauciones para evitar el contagio por el aire son particularmente relevantes cuando los pacientes están sometidos a procedimientos generadores de aerosoles.

1. 1.  Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2

2. 2. Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al: Fourth dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting. N Engl J Med 386(17):1603-1614, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2201688. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35417631; PMCID: PMC9020581.