Los macrólidos (véase tabla macrólidos) son antibióticos principalmente bacteriostáticos; inhiben la síntesis de proteínas bacterianas mediante la unión a la subunidad 50S del ribosoma.
Farmacocinética
Los macrólidos se absorben poco por vía oral. La fidaxomicina se absorbe mínimamente y es activa sólo en el ámbito local del tubo digestivo. Los alimentos tienen los siguientes efectos sobre la absorción de los macrólidos:
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Para la claritromicina de liberación extendida: aumentan la absorción
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Para la claritromicina de liberación inmediata en comprimidos y suspensión: no hay efecto
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Para la azitromicina en comprimidos y la eritromicina (formulaciones como base o como estearato): reducen la absorción
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Para fidaxomicina, los efectos son mínimos
Una vez absorbidos, los macrólidos tienen buena difusión en los líquidos corporales, excepto en el líquido cefalorraquídeo, y se concentran en los fagocitos. La excreción es principalmente biliar.
Indicaciones
Los macrólidos son activos contra
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Cocos aerobios y anaerobios grampositivos, excepto la mayoría de los enterococos, muchas cepas de Staphylococcus aureus (especialmente las resistentes a la meticilina) y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae y S. pyogenes
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Chlamydophila pneumoniae
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Legionella spp
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Campylobacter spp
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Propionibacterium acnes
Bacteroides fragilis es resistente. La claritromicina y la azitromicina tienen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son activas frente al complejo Mycobacterium avium.
Los macrólidos han sido considerados los antibióticos de elección para las infecciones por estreptococos de grupo A y neumococos cuando no pueden usarse las penicilinas. Sin embargo, los neumococos con sensibilidad reducida a las penicilinas a menudo son resistentes a los macrólidos, y en algunas comunidades hasta el 20% de las cepas de S. pyogenes es resistente a los macrólidos. Dado que son activos contra los patógenos respiratorios atípicos, a menudo se los usa empíricamente para tratar las infecciones del tracto respiratorio inferior, aunque suele ser necesario combinarlos con otro antibiótico para cubrir la presencia de neumococos resistentes a macrólidos. Los macrólidos tienen otros usos clínicos (véase tabla Algunos usos clínicos de los macrólidos). No se usan para tratar meningitis.
La fidaxomicina tiene actividad mínima o nula contra las bacterias gramnegativas, pero es bactericida frente a Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile).
Algunos usos clínicos de los macrólidos
Fármaco |
Indicación |
Comentarios |
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Macrólidos |
Infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp o Bordetella pertussis Erradicación de Corynebacterium diphtheriae en portadores |
Fármacos de elección |
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Enfermedad por arañazo de gato sintomática (Bartonella henselae) |
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Angiomatosis bacilar y peliosis hepática en pacientes con sida (causadas por B. henselae o B. quintana) |
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Azitromicina |
Se usa con otros fármacos |
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Se usa con otros fármacos |
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Uretritis y cervicitis por Chlamydia trachomatis |
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Claritromicina y azitromicina |
Complejo Mycobacterium avium y otras micobacterias atípicas |
Parte de un régimen de varios medicamentos |
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Eritromicina |
Infecciones no complicadas de la piel |
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Uso tópico |
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Preparación del intestino antes de una cirugía del tubo digestivo |
Se administra por vía oral, en combinación con un aminoglucósido oral |
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Fidaxomicina |
Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile) |
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Contraindicaciones
Los macrólidos están contraindicados en pacientes que han tenido reacciones alérgicas previas a ellos.
La administración concomitante de los macrólidos con astemizol, cisaprida, pimozida, o terfenadina está contraindicada, porque pueden producirse arritmias cardíacas potencialmente letales (p. ej., prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular en entorchado [torsades de pointes]) cuando la claritromicina o la eritromicina se administran con estos fármacos. Probablemente este efecto se deba a la inhibición del metabolismo de estos fármacos por la eritromicina y la claritromicina.
Uso durante el embarazo y la lactancia
Los estudios de reproducción en animales con eritromicina o azitromicina no han mostrado riesgo para el feto. Se ha observado una mayor tasa de anomalías cardiovasculares después de la exposición a eritromicina durante el embarazo temprano que después de la exposición a penicilina; sin embargo, en otros estudios no se observó este aumento del riesgo. La eritromicina se considera más segura que la azitromicina porque su uso clínico ha sido mucho más extendido.
Los estudios de reproducción en animales con claritromicina muestran cierto riesgo. La claritromicina no debe usarse en mujeres embarazadas, excepto cuando no hay una terapia alternativa.
La eritromicina se considera compatible con la lactancia. Se desconoce la seguridad de los demás macrólidos en esta situación.
Efectos adversos
Los principales puntos de preocupación con los macrólidos incluyen
La eritromicina comúnmente causa trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis, que incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea; las alteraciones son menos comunes con la claritromicina y la azitromicina. La administración del fármaco junto con los alimentos puede ayudar a disminuir estas molestias. La eritromicina puede causar acúfenos, mareos y pérdida reversible de la audición, cuadros dependientes de la dosis. La ictericia colestática se presenta más frecuentemente con el estolato de eritromicina. Por lo general, se produce después de 10 días de administración, principalmente en adultos, pero puede aparecer antes si el fármaco se ha administrado con anterioridad. La eritromicina no se administra por vía IM porque causa mucho dolor; cuando esadministrada por vía IV, puede producir flebitis o dolor. Las reacciones de hipersensibilidad son raras.
La eritromicina prolonga el intervalo QT y predispone al paciente a sufrir taquiarritmia ventricular, especialmente en las mujeres, en los pacientes con alteraciones previas del intervalo QT o anomalías de electrolitos, y en pacientes que estén recibiendo otros medicamentos que produzcan el mismo efecto cardíaco.
Consideraciones sobre la dosis
Para la azitromicina, no se requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
La eritromicina, y en cierta medida la claritromicina, interactúan con varios fármacos porque inhiben la metabolización hepática a través del sistema del citocromo P-450 (CYP450). Es menos probable que la azitromicina interactúe con otros fármacos.
Las interacciones pueden producirse cuando la eritromicina o la claritromicina se administra junto con los siguientes medicamentos:
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Warfarina: mayor elevación del tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN)
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Lovastatina y simvastatina: rabdomiólisis
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Midazolam y triazolam: somnolencia
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Teofilina: náuseas, vómitos y convulsiones
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Tacrolimús, ciclosporina y alcaloides del ergot: aumento de las concentraciones séricas de estos fármacos
