Arteriopatía periférica oclusiva

El diagnóstico de arteriopatía periférica oclusiva se basa en los síntomas y en los resultados de la exploración física. También se examina la piel de las piernas o brazos: se observan el color y la temperatura, y se presiona con suavidad para determinar la rapidez con la que vuelve el color al dejar de presionar. Estas observaciones son útiles para determinar si la circulación es adecuada.

También se llevan a cabo procedimientos que miden directamente la presión de la sangre o el flujo sanguíneo.

Onda arterial

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La medición de la presión arterial se realiza mediante un manguito de presión arterial estándar y un estetoscopio electrónico especial. La presión arterial sistólica se mide en ambos brazos y ambas piernas. La presión debe ser la misma en los brazos y las piernas. Si la presión arterial en el tobillo es inferior a la de los brazos en una determinada proporción (< 90% de la presión sanguínea en el brazo), el riego sanguíneo hacia las piernas es inadecuado y se diagnostica arteriopatía periférica oclusiva. Cuando se sospecha una obstrucción en una arteria del brazo, se mide la presión arterial sistólica en ambos brazos. Si la presión es más alta en un brazo que en otro de forma permanente, existe una obstrucción en el brazo con la presión arterial más baja y se diagnostica arteriopatía periférica oclusiva.

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Flujo sanguíneo turbulento

La valoración del pulso también es útil para evaluar el flujo sanguíneo. El médico o el personal de enfermería examinan cada uno de los pulsos, incluidos los de las axilas, los codos, las muñecas, las ingles, los tobillos, los pies y los de la parte posterior de las rodillas. El pulso en las arterias más allá de la oclusión puede ser débil o estar ausente. Por ejemplo, si se sospecha una obstrucción en una arteria de la pierna, se examina el pulso por debajo de cierto lugar de la misma. En las arterias cuyo pulso es inaccesible, como en el caso de las arterias renales, se emplean técnicas que proporcionan imágenes del flujo sanguíneo. Un fonendoscopio permite escuchar los ruidos anómalos (soplos) que produce el flujo sanguíneo turbulento al pasar por una arteria con estrechamientos.

Las pruebas de tensión de oxígeno transcutáneo miden el nivel de oxígeno en el tejido bajo la piel. Dado que el oxígeno es transportado a los tejidos por la sangre, esta prueba es una medida indirecta del flujo sanguíneo. Esta prueba indolora se realiza mediante la colocación de sensores en la piel de la pierna o el brazo afectados y en la parte superior del pecho. Los electrodos de los sensores calientan la zona bajo la piel para ensanchar temporalmente los vasos sanguíneos de forma que el nivel de oxígeno pueda ser medido fácilmente por el sensor.

La ecografía Doppler permite medir directamente el flujo sanguíneo y confirmar el diagnóstico de arteriopatía periférica oclusiva. Este procedimiento detecta con precisión el estrechamiento o la oclusión de los vasos sanguíneos. La ecografía Doppler para medir el flujo sanguíneo también puede llevarse a cabo durante una prueba de esfuerzo, ya que algunos problemas aparecen únicamente durante el ejercicio.

Generalmente, la angiografía, un procedimiento invasivo en el que se inserta un catéter de plástico flexible en una de las grandes arterias de la parte superior del muslo, se realiza sólo cuando se requiere cirugía o angioplastia (apertura de un bloqueo mediante el inflado de un pequeño globo dentro de la arteria). En estos casos, el objetivo es proporcionar imágenes claras de las arterias afectadas antes de practicar la intervención o la angioplastia. En casos excepcionales, esta técnica se utiliza para evaluar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica o una angioplastia. En la angiografía, un agente de contraste, que se puede ver en las radiografías, se inyecta en una arteria mediante el catéter flexible de plástico. El medio de contraste muestra el contorno del interior de la arteria cuando se realiza la radiografía. De este modo, se muestra el diámetro exacto de la arteria y se detectan algunas obstrucciones con mayor precisión que con la ecografía Doppler.

En la mayoría de centros médicos se realizan las angiografías mediante métodos menos invasivos como la tomografía computarizada (angio-TC) o la resonancia magnética nuclear (denominada angiografía por resonancia magnética o ARM). En lugar de requerir la inserción de un catéter flexible en una arteria principal, estas pruebas utilizan pequeñas cantidades de un medio de contraste que se inyectan en el torrente sanguíneo utilizando un catéter intravenoso estándar en el brazo.

En presencia de ateroesclerosis, se intentan identificar los factores de riesgo, utilizando para ello análisis de sangre que miden las concentraciones de colesterol, azúcar (glucosa) y, si el caso lo requiere, homocisteína. La presión arterial se mide varias veces a fin de determinar si está elevada de forma permanente.

También pueden hacerse análisis de sangre que permiten detectar otras causas de estrechamiento o de obstrucción de las arterias, como la inflamación de los vasos sanguíneos a causa de una enfermedad autoinmunitaria. Entre estos análisis de sangre se incluyen la medida de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de los niveles de proteína C-reactiva, que solo se produce en presencia de una inflamación. Cuando la arteria obstruida se encuentra en un brazo, se intenta determinar si la causa es la ateroesclerosis, el síndrome de la abertura torácica superior o la inflamación de la arteria (arteritis).

Es preciso descartar, mediante resonancia magnética nuclear (RMN), una estenosis vertebral (estrechamiento del conducto raquídeo), que también puede producir dolor durante la actividad física. Sin embargo, a diferencia del dolor producido por la claudicación intermitente, este dolor no se alivia solo con el reposo, sino que requiere sentarse.

El ejercicio regular puede contribuir a aliviar el dolor en la mayoría de las personas con claudicación intermitente. El ejercicio es el tratamiento más eficaz y es apropiado cuando existe motivación para seguir un programa a diario. No se ha explicado de forma exacta el mecanismo por el cual el ejercicio alivia la claudicación, pero es probable que incremente la funcionalidad muscular, aumente el flujo sanguíneo o estimule el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (colaterales). En presencia de claudicación, se debe caminar por lo menos 30 minutos al día, 3 veces por semana, si es posible. En la mayoría de los casos, esta práctica habitual aumenta la distancia que se puede recorrer cómodamente a pie. El malestar que se siente al caminar no es peligroso. Si se sienten molestias, debe interrumpirse la marcha hasta que se atenúen y luego volver a caminar. Para que se pueda mejorar la distancia recorrida, el tiempo total de marcha (excluidos los periodos de descanso) debe ser de por lo menos 30 minutos.

Por lo general, el ejercicio es más eficaz cuando lo supervisa un terapeuta preparado en un programa de rehabilitación. Se recomienda que las personas con claudicación se sometan a una prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa de rehabilitación, para asegurarse de que la irrigación sanguínea del miocardio es adecuada.

Es importante cuidar los pies de forma adecuada. De esta forma, se evita que las heridas o las úlceras del pie se infecten y se vuelvan dolorosas o que se desarrolle gangrena. El cuidado adecuado del pie contribuye a evitar la amputación. Las medidas de autocuidado consisten en:

• Inspeccionar los pies a diario en busca de grietas, úlceras, callos y callosidades.

• Lavarse los pies a diario con agua tibia y con jabón suave, y secarlos con suavidad y por completo

• Usar un lubricante, como lanolina, para la piel seca.

• Usar polvos no medicinales para mantener los pies secos.

• Cortar las uñas de los pies en forma recta y no demasiado cortas (puede que sea necesario que las uñas las corte un podólogo, el cual debe estar informado de que la persona sufre arteriopatía periférica)

• Acudir a un podólogo para eliminar los callos y las callosidades.

• Evitar el uso de productos adhesivos o sustancias muy fuertes para extraer los callos y las callosidades.

• Cambiarse los calcetines o las medias a diario, y los zapatos con frecuencia.

• Llevar calcetines de lana flojos para mantener los pies calientes.

• No llevar medias ni ligas apretadas con la parte elástica superior estrecha

• Llevar calzado que se ajuste bien y que deje espacio amplio para los dedos

• Evitar el uso de calzado abierto o caminar descalzo

• Pedir al podólogo una receta para adquirir calzado especial si los pies están deformados.

• No usar botellas de agua caliente ni esterillas térmicas

• No remojar los pies en agua caliente ni en soluciones químicas

Las úlceras del pie requieren una vigilancia estricta. Estos cuidados son necesarios para tratar la infección, para proteger la piel de otras posibles lesiones y para que la persona pueda seguir caminando.

La úlceras del pie deben mantenerse limpias. Deben lavarse a diario con un jabón suave o con una solución antibacteriana y cubrirse con vendajes limpios y secos. Las piernas deben permanecer por debajo del nivel del corazón para que el riego sanguíneo sea mayor. Las personas con diabetes deben controlar las concentraciones de azúcar en sangre de la mejor manera posible. Como norma general, si existe circulación deficiente en los pies o se padece diabetes, debe acudirse al médico cuando una úlcera del pie no cicatrice en unos siete días. A menudo, se receta la aplicación de un ungüento con antibiótico.

Si las úlceras del pie no cicatrizan, puede que sea necesario el reposo absoluto en cama. En este caso, se deben usar vendajes almohadillados en el talón o botines con espuma de goma para evitar la aparición de úlceras ocasionadas por la permanencia prolongada en cama (úlceras de decúbito o úlceras por presión) en los pies. La cabecera de la cama debe estar elevada de 15 a 20 cm y las piernas deben mantenerse al nivel del corazón o por debajo de este para que la fuerza de la gravedad ayude a la sangre a circular por las arterias. Si la úlcera se infecta, se suelen recetar antibióticos por vía oral y puede ser necesaria la hospitalización.

Se pueden administrar medicamentos para tratar enfermedades, como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol elevado, que causan la arteriopatía periférica. Otros fármacos pueden ser administrados para disolver los coágulos o prevenir la formación de nuevos coágulos. Los más utilizados son la aspirina y el clopidogrel, que disminuyen el riesgo de formación de coágulos de sangre.

Por lo general, se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) o clopidogrel, dado que estos fármacos previenen la formación de coágulos y disminuyen el riesgo de padecer un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Dichos fármacos modifican las plaquetas para que no se adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos. Normalmente, cuando un vaso sanguíneo se daña, las plaquetas que circulan por la sangre se agrupan y forman un trombo para detener la hemorragia. Recientemente se ha descubierto que la combinación de aspirina (ácido acetilsalicílico) con una dosis baja del anticoagulante oral directo rivaroxaban es eficaz para tratar la arteriopatía periférica oclusiva.

Para tratar la claudicación se administran fármacos como la pentoxifilina o el cilostazol por vía oral. Estos fármacos aumentan el flujo de sangre y, de ese modo, y por lo tanto, mejoran el aporte de oxígeno a los músculos. Cualquiera de los dos medicamentos debe tomarse durante 2 o 3 meses para determinar si es eficaz. Sin embargo, en la actualidad se ha puesto en duda la utilidad de la pentoxifilina, por lo que en muchos casos no se recomienda su uso. Por el contrario, el cilostazol puede incrementar entre un 50 y un 100% la distancia que el paciente recorre sin sentir dolor. El cilostazol no está indicado si existe insuficiencia cardíaca.

Una clase de fármacos llamados inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ayuda a dilatar los vasos sanguíneos y, a veces, mejora el flujo sanguíneo.

En ocasiones se realiza una angioplastia para ensanchar los vasos sanguíneos inmediatamente después de una angiografía. Cuando se produce una obstrucción repentina, la angioplastia debe realizarse lo antes posible para evitar la pérdida irreversible de la funcionalidad de la extremidad o su amputación. La angioplastia alivia los síntomas y, de ese modo, permite posponer o evitar la intervención quirúrgica. En algunos casos se emplea combinada con cirugía o con un procedimiento para eliminar un coágulo de sangre.

La angioplastia consiste en colocar un catéter, con un pequeño balón en el extremo, en el interior de la zona estrechada de la arteria y, a continuación, inflar el balón para eliminar la obstrucción. Para que la arteria se mantenga abierta, se introduce en ella una malla de alambre permanente (un stent). Algunas prótesis intravasculares (stents) contienen fármacos que se liberan lentamente (endoprótesis liberadoras de fármacos) y evitan que la obstrucción se forme de nuevo.

La angioplastia suele ser un procedimiento ambulatorio. No produce dolor, pero puede ser algo molesta, porque el paciente tiene que permanecer acostado e inmóvil sobre una mesa dura. Se seda ligeramente al paciente, pero no se le administra anestesia general.

El éxito de una angioplastia varía en función de la ubicación de la obstrucción y de la gravedad de la arteriopatía periférica. Después, se administra un fármaco (como la aspirina [ácido acetilsalicílico] o el clopidogrel) para evitar la aparición de coágulos en las arterias de la extremidad y para prevenir un subsiguiente infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Además, se realizan ecografías Doppler de forma periódica con el fin de vigilar el riego sanguíneo por la arteria y detectar si se está estrechando de nuevo.

La angioplastia no puede realizarse con éxito si hay demasiadas áreas estrechas en una arteria, si la sección estrecha es demasiado larga o si la arteria está muy endurecida a lo largo de una zona muy extensa.

Después de la angioplastia, puede ser necesario practicar una intervención quirúrgica si se forma un coágulo de sangre (trombo) en la zona estrechada, si se desprende un fragmento del coágulo (émbolo) y este obstruye una arteria más alejada, si se filtra sangre dentro del revestimiento de la arteria y se forma un abultamiento hacia el interior que obstruye el flujo sanguíneo (un trastorno llamado disección) o si se produce una hemorragia grave.

Durante una angioplastia se pueden utilizar otros dispositivos, como el láser, las microcuchillas mecánicas, los catéteres ultrasónicos y las pulidoras rotativas, en lugar de un catéter con balón, pero ninguno de estos métodos pero ninguno parece ser másefectivo.

Si los demás tratamientos no alivian la claudicación, se practica una intervención quirúrgica que elimina la obstrucción o una cirugía de revascularización (bypass) (véase figura Cirugía de revascularización [bypass] en la pierna). El objetivo de la cirugía consiste en evitar la amputación de una pierna cuando hay una disminución considerable del flujo sanguíneo, es decir, cuando la claudicación es incapacitante o aparece durante el reposo, cuando las heridas no cicatrizan o cuando se produce gangrena.

La cirugía para eliminar los coágulos de sangre (tromboendarterectomía) se puede realizar cuando los medicamentos trombolíticos son ineficaces para disolver el coágulo o son demasiado peligrosos. También se puede realizar una intervención para extirpar los ateromas (endoarterectomía) u otras obstrucciones.

o, como alternativa, practicar una cirugía de revascularización. En este tipo de cirugía se conecta un implante o un injerto a la arteria por encima y por debajo de la obstrucción; el implante consiste en un tubo elaborado con un material sintético y el injerto es un segmento de una vena de otro lugar del cuerpo. De este modo, la sangre se desvía alrededor de la obstrucción.

Otra opción consiste en extirpar el fragmento obstruido o estrechado y colocar un injerto en su lugar. Por lo general, antes de la intervención se valora la función cardíaca y el flujo de sangre en el corazón para determinar la seguridad de la operación, ya que muchas personas con arteriopatía periférica oclusiva también padecen arteriopatía coronaria.

En casos contados, se requiere amputación de la pierna si una parte de la extremidad ha muerto o si no existe una forma adecuada de restablecer el flujo de sangre a la zona. La amputación se lleva a cabo para eliminar el tejido infectado, aliviar el dolor constante o evitar el empeoramiento de una gangrena. Los cirujanos eliminan la menor porción posible de la pierna. Es muy importante conservar la rodilla, sobre todo si se ha previsto utilizar una pierna artificial. La rehabilitación física tras la amputación de una pierna es fundamental.

Cirugía de revascularización (bypass) en la pierna

La cirugía de revascularización (bypass) está indicada para tratar los estrechamientos o las obstrucciones de las arterias. Durante este procedimiento, la sangre se desvía alrededor de la arteria afectada, por ejemplo, alrededor de un segmento de la arteria femoral en el muslo o de parte de la arteria poplítea en la rodilla. Se conecta un injerto o un implante a la arteria obstruida, por encima y por debajo de la obstrucción; el injerto consiste en un tubo fabricado con material sintético y el implante es un segmento de una vena procedente de otra parte del organismo.

Se debe minimizar la exposición al frío, que causa el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos y limita aún más la cantidad de sangre que llega al tejido.

Evitar el uso de drogas y medicamentos que causan la constricción de los vasos sanguíneos también es importante. Entre estos fármacos y sustancias se encuentran la efedrina, la pseudoefedrina y la fenilefrina, que son componentes de algunos de los medicamentos indicados en la congestión de los senos paranasales y en el resfriado, además de drogas ilícitas, como la cocaína y las anfetaminas.

Actualmente se está estudiando un abordaje terapéutico que consiste en la inyección de células madre en las piernas de las personas con graves deficiencias en el flujo sanguíneo. Las células madre podrían estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, reduciendo así la necesidad de amputación.