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Melanoma

(Melanoma maligno)

Por

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Última revisión completa may 2019
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Datos clave
NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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El melanoma es un cáncer de piel que comienza en las células productoras de pigmento de la piel (melanocitos).

  • Los melanomas pueden comenzar en la piel normal o en lunares previamente existentes.

  • Pueden ser placas irregulares, planas o elevadas, de color marrón con manchas de diferentes tonos o grumos negros o grises compactos.

  • Para diagnosticar el melanoma, los médicos realizan una biopsia.

  • Los melanomas se extirpan.

  • Si se han diseminado, se emplean fármacos antineoplásicos (quimioterápicos) y radioterapia, pero la cura es difícil.

Los melanocitos son las células productoras del pigmento de la piel que da a esta su color distintivo. La luz del sol estimula los melanocitos para producir más melanina (el pigmento que oscurece la piel) y aumenta el riesgo de melanoma.

En Estados Unidos se diagnosticaron en 2016 más de 76 000 casos de melanoma y hubo cerca de 10 000 fallecimientos a consecuencia de este tipo de cáncer. Aunque el melanoma representa menos del 5% del total de los cánceres de piel diagnosticados en los Estados Unidos, es también el cáncer de piel que causa el mayor número de muertes. Cada hora, una persona en los Estados Unidos muere de melanoma.

El melanoma por lo general comienza en la piel normal como un crecimiento nuevo, pequeño y pigmentado, con mayor frecuencia en las áreas expuestas al sol. Alrededor de uno de cada tres melanomas se desarrolla a partir de un lunar. El melanoma también puede aparecer alrededor y dentro de los ojos, en la boca, en las áreas genitales y rectales, en el cerebro y en las uñas.

El melanoma se propaga fácilmente (metastatiza) a partes distantes del cuerpo, donde continúa creciendo y destruyendo tejido.

Los dos tipos más comunes de melanomas son

  • Melanoma de extensión superficial: este tipo de melanoma representa el 70% de los melanomas y afecta con mayor frecuencia las piernas de las mujeres y los torsos de los hombres. Las células tumorales habitualmente presentan mutaciones en el gen BRAF.

  • El melanoma nodular: este tipo representa del 15 al 30% de los melanomas, aparece en cualquier parte del cuerpo y crece rápidamente.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el melanoma son:

  • Exposición al sol (principalmente con quemaduras solares repetidas)

  • Tratamientos repetidos de bronceado con luz ultravioleta A (UVA) o tratamiento médico con psoraleno más ultravioleta A (PUVA)

  • Cáncer de piel (otro melanoma u otro tipo de cáncer de piel)

  • Familiares directos con melanoma

  • Piel blanca, pecas

  • Gran cantidad de lunares atípicos (especialmente más de 5) o lunares pigmentados (especialmente más de 100, dependiendo de los antecedentes familiares)

  • Sistema inmunitario debilitado

  • Un gran nevo melanocítico congénito (nevo congénito gigante)

Las personas que han tenido melanoma tienen un mayor riesgo de desarrollar un nuevo melanoma.

Los melanomas son menos frecuentes en personas con piel oscura. Cuando el melanoma se desarrolla en personas de piel más oscura, a menudo lo hace en las uñas y en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Los melanomas durante la infancia son muy poco frecuentes. Sin embargo, el nevo melanocítico congénito es un parche de piel de color oscuro, como un lunar o una marca de nacimiento, que está presente al nacer. Cuando es de gran tamaño, por ejemplo, más de unas 8 pulgadas (aproximadamente 20 centímetros), el nevo melanocítico congénito representa un factor de riesgo para el melanoma maligno.

Aunque los melanomas pueden presentarse durante el embarazo, este no aumenta la probabilidad de que un lunar se convierta en un melanoma. Los lunares cambian frecuentemente de tamaño y se oscurecen durante el embarazo.

Todas las personas deben disponer de la información básica sobre el melanoma, de manera que puedan examinar regularmente sus lunares para detectar cualquier posible cambio maligno (canceroso).

Síntomas

Los melanomas pueden variar en apariencia. Algunos son manchas planas, irregulares de color marrón que contienen pequeñas manchas negras. Otros son manchas marrones con puntos rojos, blancos, negros o azules. A veces, el melanoma aparece como un bulto duro rojo, negro o gris.

Menos del 10% de los melanomas no producen pigmento. Estos melanomas, llamados amelanóticos, pueden ser de color rosa, rojo o marrón claro y pueden parecer crecimientos no cancerosos o una forma de cáncer de piel no melanoma.

Diagnóstico

  • Biopsia

Un nuevo lunar o la aparición de cambios en un lunar ya existente, como su crecimiento (especialmente con bordes irregulares), oscurecimiento, inflamación, cambios de color con punteado, sangrado, picazón, sensibilidad y dolor, son signos de advertencia de posibles melanomas, por lo que se trata del ABCDE del melanoma. Si estos u otros hallazgos llevan a los médicos a sospechar de melanoma, se practica una biopsia.

El ABCDE del melanoma

Estos signos de alarma se conocen como el ABCDE del melanoma.

  • A (Asimetría): apariencia asimétrica (irregular) (las dos mitades del lunar no son iguales)

  • B (Bordes): bordes irregulares (es decir, bordes que parecen fusionarse con la piel de alrededor o que no son ni redondos ni ovales)

  • C (Color): cambios de color en un lunar ya existente, en especial la extensión de pigmentación marrón, negra, roja, blanca o azul, o bien un color significativamente distinto o más oscuro que los otros lunares que tiene la persona

  • D (Diámetro): más de 6 mm de ancho, más o menos el tamaño de la mayoría de las gomas de borrar de los lápices.

  • E (Evolución): lunar nuevo en alguien mayor de 30 años o un lunar que cambia de aspecto.

Para la biopsia, los médicos extirpan todo el crecimiento, si es pequeño, o solo una parte, si es grande. Después examinan la muestra al microscopio para determinar si el crecimiento es un melanoma y, de ser así, si se ha eliminado el tumor por completo. Si la biopsia muestra que el crecimiento es un melanoma y que no se ha eliminado completamente, se procede a su extirpación total.

La mayoría de los crecimientos oscuros pigmentados que se extraen para biopsia no son melanomas, sino simples lunares. Sin embargo, eliminar incluso muchos lunares inofensivos es preferible a permitir que crezca un solo cáncer. Algunos crecimientos no son moles simples ni melanomas, sino algo intermedio. Estos crecimientos, llamados lunares atípicos (nevos displásicos), a veces se convierten en melanoma más tarde. Existen herramientas adicionales que los médicos pueden usar para ayudar a distinguir una mola atípica de un melanoma. Entre ellas se encuentra la luz polarizada y la dermoscopia que ayudan a evaluar mejor los crecimientos.

Pronóstico

El melanoma puede propagarse rápidamente y causar la muerte en pocos meses después del diagnóstico. Cuanto menos ha llegado a crecer un melanoma en la piel, mayor es la probabilidad de que la cirugía lo cure. Casi el 100% de los melanomas poco profundos y de más reciente aparición se curan mediante la cirugía. Sin embargo, los melanomas cuya profundidad es mayor de 1/32 pulgada (alrededor de 1 milímetro) en la piel tienen un mayor riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos y vasos sanguíneos.

Una vez que el melanoma se ha diseminado (ha hecho metástasis) a los ganglios linfáticos, la tasa de supervivencia a los 5 años varía entre el 25 y el 70%, dependiendo de la cantidad de piel sobre el melanoma que se ha destruido (ulcerado) y del número de ganglios afectados.

Una vez que el melanoma ha metastatizado a partes distantes del cuerpo, la tasa de supervivencia a los 5 años es de alrededor del 10%. Algunas personas pueden vivir menos de 9 meses. Sin embargo, el curso de la enfermedad varía mucho y depende en parte de la fortaleza de las defensas inmunológicas del cuerpo. Algunas personas sobreviven en aparente buena salud durante varios años a pesar de la propagación del melanoma.

Prevención

Debido a que el melanoma es causado a menudo por la exposición al sol a largo plazo, las personas pueden ayudar a prevenir este cáncer tomando las siguientes medidas, comenzando en la primera infancia:

  • Evitar el sol: por ejemplo, buscando la sombra, minimizando las actividades al aire libre entre las 10 AM y las 4 PM (cuando los rayos del sol son más fuertes), y evitando tomar el sol y el uso de cabinas de bronceado (en particular, los adolescentes y los adultos jóvenes).

  • Vestir ropa protectora: por ejemplo, camisas de manga larga, pantalones y sombreros de ala ancha

  • Utilizar protector solar: al menos con factor de protección solar (SPF) 30 con protección UVA y UVB y siguiendo las indicaciones (repitiendo la aplicación cada 2 horas y después de nadar o sudar). No obstante, no debe prolongarse la exposición al sol por el hecho de utilizarlo

Sin embargo, los médicos no tienen suficientes evidencias para saber con certeza si estas medidas reducen las probabilidades de que las personas desarrollen o mueran de melanoma. Pero, estas medidas consiguen disminuir el riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer de piel (carcinoma de células basales o carcinoma de células escamosas).

Cualquier persona que ha tenido un melanoma corre el riesgo de desarrollar otros melanomas. Por lo tanto, estas personas deben someterse a exámenes regulares de la piel. Las personas que tienen muchos lunares deberían someterse a una exploración de la piel de todo el cuerpo al menos una vez al año. Se puede enseñar a las personas a examinarse a sí mismas para detectar cambios en los lunares existentes y reconocer características que hacen pensar en un melanoma. En las personas sin factores de riesgo claros, los médicos ignoran si los exámenes anuales de la piel reducen el número de muertes por melanoma.

Tratamiento

  • Extirpación de los tumores

  • Posiblemente, imiquimod, crioterapia o radioterapia

  • Para tumores que ya se han diseminado, inmunoterapia, terapia dirigida o radioterapia

Los médicos tratan los melanomas extirpándolos mediante cirugía (a veces usando la cirugía de Mohs controlada al microscopio), eliminando también un borde de casi 1 centímetro o más de piel alrededor del tumor.

En el caso de las personas con melanomas más superficiales (es decir, melanomas que no han invadido más allá de la epidermis: lo que se denomina melanoma in situ) y que no pueden someterse a cirugía (por ejemplo, porque su salud es demasiado precaria) o no desean hacerlo (por ejemplo, porque sus melanomas están en áreas delicadas desde el punto de vista estético), los médicos pueden recurrir a un tratamiento farmacológico con crema de imiquimod o bien a la destrucción del melanoma con frío extremo (criocirugía).

¿Sabías que...?

  • Si se diagnostica de manera precoz, la cirugía puede curar casi el 100% de los melanomas poco profundos.

Melanoma que se ha diseminado

Si el melanoma se ha diseminado a zonas distantes (metastatizado), la cirugía no suele ser una opción, pero a veces las zonas localizadas de cáncer (por ejemplo, los ganglios linfáticos afectados) pueden extirparse quirúrgicamente.

La quimioterapia se usa para tratar los melanomas que se han propagado, pero es posible que no sea posible la curación.

Los nuevos fármacos inmunoterápicos pembrolizumab y nivolumab se utilizan para ayudar al sistema inmunitario del propio cuerpo a destruir el cáncer. Estos fármacos se llaman inhibidores de PD-1 porque bloquean la acción de una proteína de la superficie de la célula cancerosa llamada proteína de muerte celular programada 1. Esta proteína protege a la célula cancerosa de los efectos del sistema inmunológico. Cuando los inhibidores de PD-1 bloquean esta proteína, el sistema inmunitario es capaz de atacar a la célula cancerosa y matarla. Los inhibidores de PD-1 están demostrando ser tratamientos muy efectivos para el melanoma metastásico. El ipilimumab es otro fármaco inmunoterápico que ayuda a activar ciertos glóbulos blancos para atacar a las células cancerosas, con lo cual mejora la supervivencia.

La terapia dirigida consiste en medicamentos que atacan los mecanismos biológicos innatos de una célula cancerosa. En la terapia dirigida, los medicamentos identifican genes anormales que aparecen únicamente en las células cancerosas. Los fármacos más nuevos utilizados en la terapia dirigida que pueden mejorar la supervivencia de las personas afectadas por un melanoma diseminado son dabrafenib, encorafenib y vemurafenib. Estos fármacos a menudo pueden ir dirigidos contra las células del cáncer con mayor precisión que los medicamentos quimioterápicos que se utilizaban más antiguamente para el tratamiento oncológico.

La radioterapia se puede utilizar cuando el cáncer se ha diseminado al cerebro.

Se están investigando otros tratamientos, como nuevos fármacos y vacunas que estimulan la acción del propio organismo contra las células del melanoma.

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