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Introducción a la financiación de la atención sanitaria

Por

Roger I. Schreck

, MD

Última revisión completa Mar. 2020
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Tener en cuenta el coste de la atención médica es una parte importante de la planificación de la misma.

  • Los costes de la asistencia sanitaria son más altos en Estados Unidos que en otros países y suponen una sobrecarga en la economía general.

  • Muchas personas consideran que estos costes más elevados son insostenibles.

  • La asistencia sanitaria está financiada por programas gubernamentales (tales como Medicare y Medicaid en Estados Unidos), planes de seguros de salud privados (por lo general a través de los empleadores) y seguros sanitarios suscritos por el propio individuo (autofinanciados).

En Estados Unidos, la asistencia sanitaria está muy avanzada tecnológicamente, pero es cara. Los costes sanitarios fueron de alrededor de 3,6 trillones de dólares en 2018 (1). La cantidad de dinero empleada para la asistencia sanitaria de cada ciudadano es superior a la de otros países. Además, en Estados Unidos, el porcentaje del producto interior bruto (PIB) gastado en atención sanitaria es sustancialmente mayor que el de cualquier otro país. (El PIB es el valor total de mercado de los bienes y servicios producidos dentro de las fronteras de un país. Es la principal medida que utilizan los gobiernos para evaluar a corto plazo la economía.) Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Estados Unidos gastó en 2018 el 16,9% del PIB en atención sanitaria, en comparación con países que le siguen en gasto, como Suiza (12,2% del PIB) y Francia, Alemania, Suecia y Japón (cada uno alrededor del 11%), mientras que el promedio de los 35 países de la OCDE (OCDE35) fue del 8,8% (2).

El alto coste de la asistencia sanitaria puede tener diversos efectos negativos, incluyendo los siguientes:

  • Cuando el gobierno gasta más en atención sanitaria, aumenta la deuda nacional y/o disminuyen los fondos disponibles para otros programas.

  • Cuando los individuos gastan más en el cuidado de la salud, disponen de menos dinero para gastar en otras cosas, y cuando el seguro médico lo asume el empleador, se les paga menos.

  • Cuando los empresarios gastan más en el cuidado de la salud, aumenta el precio de sus productos y servicios, y los empleos pueden desplazarse a países con menores costes sanitarios.

  • Una mayor parte de los ciudadanos no puede pagar un seguro de atención médica privado. Cuando los pacientes que no poseen un seguro sanitario reciben asistencia, por lo general no pueden pagarla. Como resultado, esta atención es asumida por otros ciudadanos que están pagando el sistema sanitario. O bien los pacientes sin seguro no pueden recibir atención médica cuando la necesitan, pudiendo desarrollar un trastorno grave que podría haberse evitado.

  • Las facturas médicas que no están cubiertas por el seguro de salud pueden conducir a la quiebra.

A pesar de que Estados Unidos gasta más en salud por persona que cualquier otro país, muchos estadounidenses no disponen de seguro sanitario. El número de personas sin seguro ha disminuido debido a la Ley de Asistencia Asequible (ACA, Affordable Care Act), que entró en vigencia en 2014, pero los cambios recientes en la ACA que llevará a cabo el mandato individual en 2019 (requisito de que los residentes en EEEU adquieran un seguro de salud) pueden revertir esta tendencia. Por el contrario, otros países desarrollados proporcionan acceso universal a la atención sanitaria, a pesar de que gastan menos.

Por lo tanto, el gasto en atención sanitaria en Estados Unidos actualmente está cambiando, ya que el gobierno intenta encontrar formas de aumentar el número de personas con seguro de salud y reducir sus costes.

Referencias

Financiamiento de la atención sanitaria

En Estados Unidos, a los proveedores de servicios de salud (como médicos y hospitales) les pagan los:

  • Seguros privados

  • Programas de seguros gubernamentales

  • El propio paciente (fondos personales, pagados de su bolsillo)

Además, el gobierno proporciona directamente parte de la atención sanitaria en hospitales y clínicas con empleados públicos. Ejemplos de ello son la Veteran’s Health Administration y el Indian Health Service (que se encarga de la atención de los pueblos indígenas).

Seguros privados

Los seguros privados puede ser proporcionados por compañías aseguradoras con fines de lucro y sin fines de lucro. Aunque hay muchas compañías de seguros de salud en Estados Unidos, en cada estado suele haber un número limitado.

La mayoría de los seguros privados son contratados por las empresas como una prestación para sus empleados. Los costes normalmente son compartidos por los empleadores y los empleados. El dinero que el empresario invierte en seguros de salud para sus empleados no se considera un ingreso tributable para el empleado. A efectos prácticos, el gobierno está subvencionando este seguro en cierto grado. Los ciudadanos también pueden ellos mismos contratar un seguro de salud privado.

La Ley de protección al paciente y asistencia asequible (Patient Protection and Affordable Care, PPACA o Ley de asistencia asequible, Affordable Care Act), que entró en vigor en 2014, es una reforma de la legislación respecto a la asistencia sanitaria tiene como objetivo, entre otros, el aumento de la disponibilidad, la asequibilidad y el uso de los seguros de salud (véase también the U.S. Department of Health & Human Services ACA official site). Muchas de las disposiciones de la ACA (Ley de asistencia asequible) implican una expansión del mercado de seguros privados. Esta ley crea incentivos para que los empleadores proporcionen seguros de salud y exige que prácticamente todas las personas que no están cubiertas por su empleador o por un programa de seguro gubernamental (por ejemplo, Medicare o Medicaid) adquieran un seguro médico privado (mandato individual). Los cambios en la ACA (Ley de Asistencia Asequible) terminaron el mandato individual en 2019.

La ACA (Ley de asistencia asequible) exige la creación de canjes de seguros de salud regulados por el gobierno y la regulación de planes de salud que son administrados y comercializados por las compañías privadas de seguros. Los canjes se pueden establecer dentro de cada Estado o bien estos pueden unirse para realizar canjes multiestado. El gobierno federal también puede establecer canjes en los estados que no lo hacen por sí mismos. Existen canjes distintos para individuos y para pequeñas empresas. La ACA (Ley de asistencia asequible) requiere que los planes de seguro privado hagan lo siguiente:

  • No pongan límites anuales o de duración a la cobertura

  • No contemplen exclusiones por enfermedades preexistentes

  • Permitan que los niños estén cubiertos por el seguro de salud de sus padres hasta los 26 años

  • Proporcionen variaciones limitadas en el precio (las primas pueden variar según la edad, la zona geográfica, el consumo de tabaco y el número de miembros de la familia)

  • Permitir los gastos de bolsillo limitados (en función de los ingresos del individuo o de su familia)

  • No suspendan la cobertura (lo que se denomina rescisión) excepto en casos de fraude

  • Cubran determinados servicios preventivos sin coste compartido

  • Gasten como mínimo del 80% al 85% de las primas en costes médicos

Los cambios recientes e inminentes que afectarán a la ACA incluyen:

  • Detener la financiación gubernamental de los créditos fiscales de primas y las reducciones de costes compartidos

  • La expansión de los planes de salud de asociación (AHP, por sus siglas en inglés) y de los acuerdos de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés), que son menos costosos y menos completos que los planes de mercado de la ACA

  • La reducción de la carga reglamentaria impuesta por la Notificación de Beneficios y Parámetros de Pago (NBPP), que otorgará a los estados más libertad para definir los beneficios de salud esenciales

  • La derogación del mandato individual

El objetivo de estos cambios es reducir el gasto gubernamental e individual en los planes de salud, pero algunos autores advierten de que el gasto general en atención sanitaria no se puede reducir y que puede haber un mayor número de personas sin seguro o con un seguro insuficiente.

Programas de seguros gubernamentales

Los programas de seguros gubernamentales más amplios de Estados Unidos son

  • Medicare, que financia la cobertura sanitaria de los ancianos, los discapacitados y las personas que reciben tratamiento a largo plazo con diálisis (http://www.medicare.gov)

  • Medicaid, que financia la atención sanitaria de algunas personas que viven por debajo del nivel de pobreza y/o que tienen discapacidades (http://www.medicaid.gov)

Otros programas gubernamentales son

  • State Children’s Health Insurance Program (Programa de cobertura sanitaria infantil): este programa fue diseñado para ayudar a proporcionar cobertura sanitaria a niños sin seguro cuando los ingresos familiares estaban por debajo de la media, pero demasiado altos como para acceder a Medicaid. El gobierno federal proporciona fondos complementarios a los diferentes estados para el seguro sanitario de estas familias (véase también, InsuredKidsNow.gov).

  • Niños y jóvenes con necesidades sanitarias especiales: este programa coordina los fondos y recursos para brindar atención a las personas con necesidades sanitarias especiales (véase también Children with Special Health Care Needs [Niños con necesidades sanitarias especiales], Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration [Oficina de salud materna e infantil de la administración de servicios y recursos de salud])

  • Tricare: este programa atiende aproximadamente a 9 millones de personas, incluyendo al personal militar en servicio activo y retirado y a sus familias (véase también TRICARE: Defense Health Agency) (DHA) [TRICARE: Agencia para la defensa de la salud], un componente del Military Health System [Sistema de salud militar].

  • Veterans Health Administration (VHA): este sistema sanitario prestado por el gobierno de Estados Unidos ofrece servicios integrales de salud a determinados retirados del ejército. Están inscritos cerca de 9 millones de veteranos (véase también Veterans Health Administration—U.S. Department of Veterans Affairs [Administración sanitaria para los veteranos; departamento estadounidense de asuntos relacionados con los veteranos]).

  • Indian Health Service: este sistema de hospitales y clínicas del gobierno proporciona servicios de salud a cerca de 2 millones de indios americanos y nativos de Alaska que viven en o cerca de una reserva (véase también el Indian Health Service—The Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives).

  • Programa de beneficios sanitarios para empleados federales (FEHB, por sus siglas en inglés): este programa permite a las aseguradoras privadas ofrecer planes de seguros dentro de las directrices establecidas por el gobierno, en beneficio de los empleados federales activos y jubilados y sus sobrevivientes (véase también The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program—U.S. Office of Personnel Management [Beneficios sanitarios para empleados federales; oficina estadounidense de gestión de personal]).

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (Agencia para el abuso de sustancias y servicios de salud mental): esta agencia dentro del territorio de EEUU El Department of Health & Human Services (Departamento de salud y servicios humanos) dirige los esfuerzos de salud pública para promover la salud conductual de la nación (véase también SAMHSA.gov).

  • Refugee Health Promotion Program (Programa de promoción de la salud de los refugiados): este programa proporciona un seguro de salud a corto plazo para los refugiados recién llegados (véase también Refugee Health Promotion Program (RHP)—U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement [Departamento estadounidense de salud y administración de servicios humanos para la oficina de reasentamiento de niños y familias refugiadas]).

En general, aproximadamente el 35% de la población estadounidense está cubierta por un seguro sanitario gubernamental o es atendida en los servicios sanitarios del gobierno.

Atención sanitaria privada

Cuando la atención no está cubierta por otras fuentes, los ciudadanos pagan la asistencia de su propio bolsillo. A menudo tienen que utilizar sus ahorros para pagar pequeños gastos sanitarios o pedir dinero prestado (incluyendo el uso de tarjetas de crédito) para pagar grandes facturas.

Algunos empresarios ofrecen cuentas flexibles de gastos. A través de estas cuentas, los empleados pueden optar a una cantidad limitada de dinero deducible de sus salarios para pagar los gastos directos por cuenta propia de la atención sanitaria. El dinero descontado no está sujeto a impuestos federales. Sin embargo, la cuenta no genera intereses y, si el dinero no se utiliza al final del año, el empleado no lo recupera.

El paciente también puede pagar sus gastos sanitarios mediante las cuentas de ahorro de salud. Estas cuentas generan intereses, y el dinero no utilizado no se pierde. Sin embargo, para tener derecho a abrir una cuenta de ahorro de salud, los ciudadanos deben tener un plan de seguros de salud con una prima más baja (la factura que se paga para tener contratado el seguro) y deducciones más altas (la tarifa que se paga cada vez que se utiliza un servicio de salud) que las correspondientes a un plan de seguros sanitarios tradicional. Estos planes de seguros se denominan planes de salud con deducibles altos.

En Estados Unidos, alrededor del 17% de los costes de la atención sanitaria los paga el paciente de su bolsillo. El que el paciente tenga que pagar la atención sanitaria contribuye significativamente a muchas quiebras en Estados Unidos.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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