El carcinoma de células renales es el cáncer más común de este órgano. Los síntomas pueden incluir hematuria, dolor lumbar, una masa palpable y fiebre de etiología desconocida. Sin embargo, los síntomas a menudo están ausentes, por lo que el diagnóstico se sospecha a partir de hallazgos incidentales. El diagnóstico se confirma por TC o RM y, en ocasiones, con una biopsia. El tratamiento se realiza con cirugía para la enfermedad temprana, y terapia dirigida, un protocolo experimental o terapia paliativa para la enfermedad avanzada.
El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios. Los tumores renales primarios menos frecuentes son el carcinoma de células transicionales, el tumor de Wilms (más común en niños) y el sarcoma.
En los Estados Unidos se registran cada año unos 76.080 casos nuevos de carcinoma renal y otros tumores renales, y 13.780 muertes (estimaciones de 2021) por esta causa. El carcinoma renal se produce con una frecuencia un poco mayor en varones (la relación de incidencias en varones y mujeres es de 3:2). Las personas afectadas suelen tener entre 50 y 70 años. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Tabaquismo, que duplica el riesgo (en un 20 a 30% de los pacientes)
Obesidad
Consumo excesivo de fenacetina
Enfermedad quística renal adquirida en pacientes dializados
Exposición a ciertos agentes de contraste radiopacos, asbestos, cadmio y productos usados en la curtiembre y derivados del petróleo
Algunos síndromes familiares, en particular enfermedad de von Hippel – Lindau y esclerosis tuberosa
El carcinoma renal puede desencadenar la formación de trombos en la vena renal que, en ocasiones, se propagan a la vena cava. La invasión tumoral de la pared de la vena es infrecuente. El carcinoma renal produce metástasis más frecuentemente en los ganglios linfáticos, los pulmones, las glándulas suprarrenales, el hígado el cerebro y el hueso.
Signos y síntomas del cáncer renal
En general, los síntomas no aparecen hasta etapas avanzadas, cuando el tumor puede tener ya un tamaño grande y metástasis. La hematuria visible o microscópica es la manifestación más común, seguida por dolor lumbar, fiebre de etiología desconocida y una masa palpable. Otros síntomas inespecíficos pueden incluir fatiga, pérdida de peso y saciedad precoz. A veces, se produce hipertensión por la isquemia segmentaria o la compresión del pedículo. En el 20% de los pacientes aparecen síndromes paraneoplásicos. Puede haber policitemia debida al aumento de la actividad de eritropoyetina. Sin embargo, también puede producirse anemia. La hipercalcemia es común y puede requerir tratamiento. Es posible el desarrollo de trombocitosis, caquexia o amiloidosis secundaria.
Diagnóstico del cáncer renal
TC con contraste o RM
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La mayoría de las veces se detecta una masa renal en forma incidental durante un estudio de diagnóstico por imágenes abdominal o vertebral (p. ej., TC, ecografía, RM) realizada por otras razones. De no ser así, el diagnóstico está sugerido por los hallazgos clínicos y se confirma mediante TC abdominal antes y después de la inyección de un agente de radiocontraste, o por RM. (Véase Diagnóstico urogenital por imágenes.) Una masa renal que se destaca con el agente de contraste es un indicio fuerte de carcinoma de células renales. La TC y la RM también aportan información sobre la extensión local y el compromiso ganglionar y venoso. La RM brinda más información sobre la extensión en la vena renal y la vena cava, y ha reemplazado a la cavografía de la cava inferior. La ecografía y la urografía intravenosa pueden mostrar una masa, pero brindan menos información sobre sus características y la extensión de la enfermedad que la TC o la RM.
A menudo, las masas malignas pueden diferenciarse de las no malignas radiográficamente, pero a veces se necesita la cirugía para confirmar. La biopsia con aguja no tiene la suficiente sensibilidad cuando los hallazgos son poco claros; se la recomienda sólo cuando el diagnóstico afectaría la elección del tratamiento, como cuando hay un patrón infiltrativo en lugar de una masa discreta, cuando la masa renal puede ser una metástasis de otro cáncer ya conocido, o a veces para confirmar un diagnóstico antes de la quimioterapia o de una terapia sistémica para las masas renales metastásicas.
La TC tridimensional, la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética se usan antes de la cirugía, en especial antes de una cirugía con conservación de nefronas, para definir la naturaleza del carcinoma, determinar más exactamente el número de arterias renales presentes y delinear el patrón vascular. (Véase Diagnóstico urogenital por imágenes.) Estas técnicas por la imagen han reemplazado a la aortografía y la angiografía selectiva de la arteria renal.
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Son esenciales una radiografía de tórax y un hepatograma. Si la radiografía es anormal, se realiza una TC del tórax. Si la fosfatasa alcalina está elevada es necesaria una gammagrafía ósea. Se determinan las concentraciones de electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y calcio. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina no están afectados a menos que ambos riñones estén enfermos.
Estadificación
La información obtenida en la evaluación hace posible la estadificación preliminar. El sistema TNM (tumor, ganglio, metástasis) se ha refinado recientemente para ser más preciso (véase tablas Estadificación del carcinoma de células renales de AJCC/TNM y Definiciones TNM para el carcinoma renal). En el momento del diagnóstico, el carcinoma renal está localizado en el 45% de los casos, es localmente invasor en el 33% y se ha diseminado a órganos distantes en el 25% de los pacientes.
Pronóstico del cáncer renal
Las tasas de supervivencia a 5 años varían desde aproximadamente 81% para el grupo I (T1 N0 M0) de la estadificación de la American Joint Comission on Cancer (AJCC) hasta el 8% para el grupo IV (T4 o M1). El pronóstico es malo para los pacientes con carcinoma de células renales (CCR) recidivante o metastásico porque los tratamientos suelen ser ineficaces para la curación, aunque pueden ser útiles como paliativos.
Tratamiento del cáncer renal
Para el carcinoma de células renales temprano, tratamiento quirúrgico, vigilancia activa o ablación térmica
Para el carcinoma avanzado, terapias paliativas o protocolos experimentales
Tratamientos curativos
La nefrectomía radical (extirpación del riñón, la grasa perirrenal, la fascia de Gerota +/- la glándula suprarrenal homolateral) es el tratamiento estándar para el CCR localizado y proporciona una posibilidad razonable de curación. Los resultados con procedimientos abiertos o mínimamente invasivos son comparables; la recuperación suele ser más fácil con los procedimientos mínimamente invasivos. La cirugía con conservación de nefronas (nefrectomía parcial) es posible y adecuada para muchos pacientes. La nefrectomía parcial está ganando popularidad porque da como resultado una menor incidencia de enfermedad renal crónica que la nefrectomía radical. Es el estándar de atención para los tumores T1a estadificados en forma clínica (cT1a, < 4 cm) y debe considerarse en pacientes con tumores T1b o T2 y aquellos con indicaciones absolutas para la preservación de nefronas (p. ej., masas renales bilaterales, ERC, riñón solitario). La nefrectomía radical debe considerarse en pacientes con riñón contralateral normal, función renal normal y tumores primarios más avanzados (cT1b a cT4). La destrucción no quirúrgica de los tumores renales por congelación (criocirugía) o energía térmica (ablación por radiofrecuencia), a menudo por vía percutánea, debe considerarse para los tumores que miden menos de 3 cm. Para las masas renales pequeñas, la vigilancia activa (con intervención tardía) debe considerarse una opción de tratamiento de primera línea, sobre todo si los tratamientos activos plantean riesgos y/o los pacientes tienen comorbilidades significativas. La toma de decisiones para el tratamiento es compleja y multifactorial y por lo general requiere una toma de decisiones compartidas (1).
Para los tumores que comprometen la vena renal y la vena cava, la cirugía puede ser curativa si no hay metástasis ganglionares o a distancia.
Si ambos riñones están afectados, la nefrectomía parcial de uno o ambos órganos es preferible a la nefrectomía radical bilateral, si es técnicamente posible.
El uso adyuvante de la terapia dirigida después de la cirugía no ha logrado prolongar la supervivencia en múltiples ensayos clínicos, aunque el aumento de la supervivencia libre de enfermedad observado en pacientes que toman sunitinib adyuvante en S-TRAC llevó a la aprobación de su uso después de la resección en pacientes de alto riesgo (2). Su uso ha sido limitado. El estudio KEYNOTE-564 (3) mostró un aumento sólido en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con CCRtratados con pembrolizumab como terapia adyuvante tras la cirugía con alto riesgo de recurrencia.
Tratamientos paliativos
La paliación puede incluir nefrectomía, embolización tumoral, radioterapia externa y terapia sistémica. La resección de las metástasis puede ser un tratamiento paliativo y, si las metástasis son limitadas en número, prolonga la vida de algunos pacientes, en especial de aquellos con un intervalo prolongado entre el tratamiento inicial (nefrectomía) y el desarrollo de la metástasis. Aunque el CCR metastásico se caracteriza tradicionalmente por ser radiorresistente, la radioterapia puede ser paliativa cuando el CCR es oligometastásico, sobre todo en el hueso.
Las terapias sistémicas eran la base del tratamiento de los pacientes con CCR metastásico. La terapia con fármacos reduce el tamaño del tumor y prolonga la supervivencia. Aproximadamente el 10 a 20% de los pacientes mejora con interferón alfa-2b o IL-2, aunque la respuesta se mantiene a largo plazo en < 5%. Muchas terapias dirigidas han mostrado ser eficaces en los tumores avanzados: el sunitinib, el sorafenib, el bevacizumab, el pazopanib, el cabozanitib, axitinib y lenvatinib (inhibidores de la tirosina cinasa) y el temsirolimús y el everolimús, que inhiben el blanco de la rapamicina (mTOR) de los mamíferos.
Sin embargo, las terapias sistémicas más nuevas disponibles para el CCR metastásico son los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI). Estos anticuerpos monoclonales contra PD-1 o PD-L1 actúan bloqueando la interacción PD-1/PD-L1 entre células tumorales y células T infiltrantes, bloqueando así la inhibición mediada por la vía PD-1 de la respuesta inmune, incluida la respuesta inmune antitumoral. Para un CCR favorable e intermedio o de bajo riesgo, los tratamientos de primera línea son terapias combinadas (ICI +/- terapia biológica o un segundo ICI); las combinaciones incluyen axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, levantinib + pembrolizumab e ipilimumab + nivolumab.
Otros tratamientos son experimentales. Estos incluyen el trasplante de células madre, otras interleucinas, terapia antiangiogénesis (p. ej., talidomida) y terapia con vacunas. Los fármacos quimioterapéuticos tradicionales, solos o combinados, y las progestinas son ineficaces.
La nefrectomía citorreductora antes de la terapia sistémica es controvertida ahora que CARMENA (Ensayo clínico para evaluar la importancia de la nefrectomía), un ensayo aleatorizado de fase III que comparó la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib y sunitinib solo, mostró que la supervivencia no fue peor cuando se trató con sunitinib solo (4); sin embargo, ese ensayo fue criticado por su selección de pacientes.
Las recomendaciones actuales indican considerar la nefrectomía citorreductora en pacientes con alguna de las siguientes características:
La mayor parte de la carga de la enfermedad en el riñón
Sangrado sintomático o dolor que se origina en el tumor primario
Presencia de un tumor paraneoplásico
Estado excelente con función renal contralateral normal
Un mayor conocimiento de los subtipos genéticos del carcinoma renal está dando lugar a la evolución de las recomendaciones de manejo, que son más específicas.
Referencias del tratamiento
1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol ;80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021
2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406
3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391
4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675
Conceptos clave
El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios.
Los síntomas (el más común, hematuria macroscópica o microscópica) generalmente no se desarrollan hasta que el tumor es grande o metastásico, por lo que es frecuente el descubrimiento incidental.
Diagnosticar el CCR con RM o TC con contraste y hacer una radiografía de tórax, análisis de sangre (incluyendo pruebas hepáticas) para completar la estadificación.
Tratar la mayoría de los CCR localizados mediante cirugía, vigilancia activa o ablación térmica.
Los CCR avanzados se tratan con inmunoterapia combinada, agentes biológicos, interferón alfa-2b o IL-2, radioterapia paliativa y/o cirugía
