La epiglotitis es una infección bacteriana rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos circundantes que puede conducir a la obstrucción respiratoria súbita y a la muerte. Los síntomas incluyen dolor de garganta intenso, disfagia, fiebre elevada, babeo y estridor inspiratorio. El diagnóstico requiere la visualización directa de las estructuras supraglóticas, que no se realiza hasta que se disponga del apoyo respiratorio completo. El tratamiento incluye la protección de la vía aérea y la administración de antibióticos.
La epiglotitis solía ser una enfermedad infantil y usualmente causada por Haemophilus influenzae de tipo B. En la actualidad, debido a la vacunación generalizada, este microorganismo ha sido casi erradicado en los niños (más casos se producen en los adultos). Los microorganismos causales en los niños y los adultos incluyen Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos beta-hemolíticos, Branhamella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de tipo B todavía sigue siendo una causa en adultos y niños no vacunados.
Las bacterias que han colonizado la nasofaringe se diseminan localmente causando una celulitis supraglótica con inflamación marcada de la epiglotis, la valécula epiglótica, los pliegues aritenoideos y los ventrículos laríngeos. La infección por H. influenzae de tipo B puede diseminarse por vía hematógena.
Las estructuras supraglóticas inflamadas obstruyen en forma mecánica la vía aérea, aumentan el esfuerzo respiratorio y causan, por último, insuficiencia respiratoria. También disminuye la eliminación de las secreciones inflamatorias.
Signos y síntomas de la epiglotitis
En los niños con epiglotitis, el dolor de garganta, la odinofagia y la disfagia se desarrollan abruptamente, a menudo sin inflamación orofaríngea visible. Puede aparecer asfixia mortal en el transcurso de algunas horas desde el comienzo del cuadro. Es muy común la presencia de babeo. Además, el niño tiene signos de toxicidad (contacto ocular escaso o nulo, cianosis, irritabilidad, imposibilidad de consolarlo o distraerlo) y está febril y agitado. Puede haber disnea, taquipnea y estridor inspiratorio, que a menudo obligan al niño a sentarse erguido, inclinarse hacia adelante e hiperextender el cuello con el maxilar inferior hacia adelante y la boca abierta en un intento de mejorar el intercambio de aire (posición de trípode). La renuencia a tomar esta posición puede anunciar una insuficiencia respiratoria. Puede haber retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares y subcostales.
En los adultos, los síntomas son similares a los de los niños, como dolor de garganta, fiebre, disfagia y babeo, si bien la manifestación máxima de los síntomas suele tardar > 24 horas para desarrollarse. Dado que la vía aérea de los adultos tiene un diámetro mayor, la obstrucción es menos frecuente y menos fulminante. A menudo, no hay signos visibles de inflamación bucofaríngea. No obstante, el dolor de garganta intenso con un aspecto normal de la faringe debe hacer pensar en epiglotitis. Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento aumenta el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y la muerte.
Diagnóstico de la epiglotitis
Inspección directa (en general en el quirófano)
Radiografía en los casos más leves con un nivel bajo de sospecha
La epiglotitis se sospecha en pacientes con dolor de garganta intenso y sin faringitis, y también en aquelloscon dolor de garganta y estridor inspiratorio. El estridor en niños también puede ser consecuencia de una crup (laringotraqueobronquitis viral—véase tabla Diferenciación de la epiglotitis de la laringotraqueobronquitis), una traqueítis bacteriana y un cuerpo extraño en la vía aérea. La posición de trípode también puede observarse en casos de abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos.
Ante la sospecha de epiglotitis, el paciente debe ser hospitalizado. El diagnóstico exige el examen directo, en general con fibrolaringoscopia flexible. (ADVERTENCIA: el examen de la faringe y la laringe puede precipitar la obstrucción respiratoria completa en niños y esta exploración no debe realizarse directamente salvo en el quirófano, donde se dispone de los medios más avanzados para la intervención de la vía aérea). Aunque las radiografías simples pueden ser de utilidad, no son muy precisos (1) y un niño con estridor no debe ser trasladado a la sala de rayos. La laringoscopia directa que revela una epiglotis edematosa, rígida y de color rojo vivo es diagnóstica. Pueden tomarse muestras para cultivos de los tejidos supraglóticos y de sangre para investigar el microorganismo causal.
En algunos casos, los adultos pueden ser sometidos con seguridad a la fibrolaringoscopia flexible.
Imagen cortesía de Clarence T. Sasaki, MD.
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Perlas y errores
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Referencia del diagnóstico
1. MayoSmith MF, Hirsch PJ, Wodzinski SF, et al: Acute epiglottitis in adults. An eight-year experience in the state of Rhode Island. N Engl J Med 314(18):1133-9, 1986. doi: 10.1056/NEJM198605013141801. PMID: 3515191.
Tratamiento de la epiglotitis
Vía aérea
Antibióticos (p. ej., ceftriaxona)
En los niños con estridor, cualquier intervención que podría ser molesta (y por lo tanto podría provocar la obstrucción de la vía aérea) debe evitarse hasta que se establezca una vía aérea. En niños con epiglotitis, debe asegurarse de inmediato la permeabilidad de la vía aérea. Esto puede resultar bastante difícil y debe ser realizada por personal con experiencia en el quirófano. Por lo general, se requiere un tubo endotraqueal hasta que el paciente se haya estabilizado durante 24 a 48 horas (el tiempo de intubación total habitual es < 60 horas tanto en niños como en adultos). Como alternativa, se realiza una traqueostomía. Si antes de establecer una vía aérea permeable se produce un paro respiratorio, la ventilación con bolsa y máscara puede ser una medida transitoria que puede salvar la vida del paciente. Para la atención de urgencia de niños con epiglotitis, cada institución debe contar con un protocolo que comprenda la atención crítica, otorrinolaringológica, anestésica y pediátrica.
Los adultos con obstrucción muy marcada de la vía aérea pueden ser intubados por vía endotraqueal durante la fibrolaringoscopia flexible. Otros adultos pueden no requerir la intubación inmediata, pero se les debe controlar el compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos que cuente con un equipo de intubación y bandeja de cricotirotomía a la cabecera del paciente.
Debe realizarse el tratamiento empírico con un antibiótico resistente a la beta-lactamasa, como ceftriaxona, 50 a 75 mg/kg IV 1 vez al día (máximo 2 g), hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma.
La epiglotitis causada por H. influenzae de tipo B puede prevenirse de manera eficaz con la vacuna conjugada para H. influenzae de tipo B (Hib).
Conceptos clave
La incidencia de la epiglotitis ha disminuido significativamente, particularmente en niños, debido a la vacunación generalizada contra la causa más común, Haemophilus influenzae tipo B.
El estridor, así como dolor de garganta con una faringe de apariencia normal, son datos importantes.
El examen de la faringe o laringe en los niños con epiglotitis y estridor puede precipitar una obstrucción completa de la vía aérea.
Si se sospecha el diagnóstico, se debe hacer laringoscopia flexible de fibra óptica en el quirófano; los estudios de imagen se reservan para casos con muy baja sospecha.
En los niños se debe asegurar la vía respiratoria mediante intubación traqueal; en los adultos a menudo se puede controlar con observación para detectar signos de compromiso de la vía aérea.
Dar un antibiótico resistente a beta-lactamasa, como ceftriaxona.
