Los pacientes con síntomas neurológicos son estudiados de una forma escalonada mediante el método neurológico, que consiste en:
Identificar la localización anatómica de la lesión o las lesiones que producen los síntomas
Identificar la fisiopatología involucrada
Generar los diagnósticos diferenciales
Seleccionar las pruebas específicas apropiadas
La identificación de la anatomía y la fisiopatología de la lesión a través de una anamnesis cuidadosa y un examen neurológico preciso reduce mucho los diagnósticos diferenciales y, de ese modo, la cantidad de pruebas necesarias. La anamnesis es importante para identificar el sitio probable de disfunción neurológica, y el examen neurológico se utiliza para corroborar la localización sospechosa. Este abordaje no debe ser reemplazado por una prescripción refleja de una TC, una RM y otros estudios de laboratorio; hacerlo conduce al error y a un costo innecesario.
Para identificar la localización anatómica, el examinador considera preguntas como:
¿Todos los signos y los síntomas son atribuibles a una sola lesión en el sistema nervioso o a múltiples lesiones?
¿Está comprometido el sistema nervioso central o periférico o ambos están comprometidos?
Las partes específicas del sistema nervioso que deben considerarse incluyen la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical, los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo, el tronco encefálico, la médula espinal, el plexo braquial o lumbosacro, los nervios periféricos, la unión neuromuscular y el músculo.
Una vez identificada la localización de la lesión, se consideran categorías de causas fisiopatológicas; estas incluyen aquellos que se originan principalmente en el sistema nervioso y aquellos que se originan en otras partes del cuerpo y que afectan el sistema nervioso en forma secundaria (p. ej., vasculares, infecciosas, inmunomediadas). Las categorías generales de causas de trastornos neurológicos incluyen las siguientes:
Vascular
Infeccioso
Neoplásicos
Degenerativas
Traumáticas
Toxicometabólicas
Congénitas
Immunomediadas
Cuando se aplica apropiadamente, el método neurológico proporciona un abordaje ordenado incluso del caso más complejo y es mucho menos probable que los médicos sean engañados por la similitud neurológica (p. ej., cuando los síntomas de un accidente cerebrovascular se deben en realidad a un tumor encefálico o cuando una parálisis rápidamente ascendente que sugiere un síndrome de Guillain-Barré se debe en realidad a una compresión medular).
Anamnesis
La anamnesis es la parte más importante de la evaluación neurológica. Los pacientes deben ponerse cómodos y se les debe permitir contar su historia con sus propias palabras. En general, un médico puede determinar rápidamente si se cuenta con una anamnesis fiable o si es necesario entrevistar a un familiar.
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir preguntas al paciente sobre lo siguiente:
La calidad, intensidad, distribución, duración y frecuencia de cada síntoma (las preguntas deben ser específicas)
La duración de los síntomas para diferenciar entre enfermedades agudas, subagudas y crónicas (incluso congénitas)
Las circunstancias que agravan y atenúan el síntoma
La eficacia de los tratamientos anteriores
El orden en que aparecen los síntomas para ayudar a identificar la causa
Síntomas no directamente relacionados con el sistema nervioso, que sugieren un cuadro generalizado o sistémico
Discapacidades específicas, descritas cuantitativamente (p. ej., caminar como máximo 25 pies antes de tener que detenerse para descansar) y su efecto sobre la rutina diaria del paciente.
Es esencial registrar los antecedentes personales y una completa revisión por aparatos y sistemas, porque las complicaciones neurológicas son frecuentes en otros trastornos, sobre todo el alcoholismo, la diabetes, el cáncer, los trastornos vasculares y la infección por HIV.
Los antecedentes familiares son importantes porque la migraña y muchos trastornos metabólicos, musculares, nerviosos y neurodegenerativos son hereditarios.
Los antecedentes sociales, laborales y de viajes proporcionan información sobre infecciones inusuales y exposición a toxinas y parásitos.
A veces, los signos y síntomas neurológicos son funcionales, y reflejan un trastorno psiquiátrico. En los casos típicos, estos signos y síntomas no respetan las reglas de la anatomía y la fisiología, y el paciente puede estar depresivo o extraordinariamente atemorizado. Sin embargo, los trastornos funcionales y físicos a veces coexisten, y distinguirlos puede ser un desafío.
Examen físico y estudios complementarios
Se lleva a cabo un examen físico para evaluar todos los sistemas del cuerpo, pero la atención se centra en el sistema nervioso (examen neurológico). El examen neurológico se analiza en detalle en otro apartado de THE MANUAL, que incluye lo siguiente:
En muchas situaciones, también se indica un examen cerebrovascular.
Pueden ser necesarias pruebas de diagnóstico para confirmar o excluir otras posibilidades.
