El síndrome del intestino irritable se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes con al menos dos de las siguientes manifestaciones: relación con la defecación, asociación con un cambio en la frecuencia evacuatoria o relación con un cambio de la consistencia de la materia fecal. Se desconoce la causa, y la fisiopatología sólo se conoce en parte. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático y consiste en manejo dietético y fármacos, como los anticolinérgicos y los agentes activos en los receptores de serotonina.
Etiología del síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable (SII, antes conocido con el término de trastornos gastrointestinales funcionales) es una alteración en la interacción intestino-encéfalo. No se puede encontrar una causa anatómica en las pruebas de laboratorio, los estudios de diagnóstico por imágenes y las biopsias. Los factores emocionales, la dieta, los fármacos o las hormonas pueden precipitar o agravar los síntomas digestivos. Tradicionalmente, solía considerarse que el trastorno era exclusivamente psicosomático. Aunque los factores psicosociales pueden estar involucrados, es mejor considerar el síndrome del intestino irritable como una combinación de factores fisiológicos y psicosociales.
Factores fisiológicos
Diversos factores fisiológicos parecen participar en los síntomas de síndrome del intestino irritable. Estos factores son
Aumento de la sensibilidad intestinal (hiperalgesia visceral)
Motilidad intestinal alterada
Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje intestino-encéfalo. Algunos pacientes (quizás 1 de cada 7) han informado que sus síntomas de síndrome del intestino irritable comenzaron después de un episodio de gastroenteritis aguda (denominado síndrome del intestino irritable posinfeccioso). Sin embargo, muchos pacientes no tienen ninguna alteración fisiológica demostrable, y aun en aquellos que sí presentan alteraciones, estas pueden no correlacionarse con los síntomas.
El estreñimiento puede explicarse por el tránsito colónico más lento, y la diarrea, por el tránsito colónico más rápido. Algunos pacientes con estreñimiento presentan menos contracciones propagadas de alta amplitud, que impulsan el contenido colónico a lo largo de varios segmentos. Por el contrario, el exceso de actividad motora sigmoidea puede retrasar el tránsito en el estreñimiento funcional.
Las molestias abdominales posprandiales pueden atribuirse a un reflejo gastrocólico exagerado (la respuesta contráctil del colon a una comida), la presencia de contracciones colónicas propagadas de alta amplitud, hiperalgesia visceral o una combinación de estos factores. La ingestión de grasas puede aumentar la permeabilidad intestinal y exagerar la hipersensibilidad. La ingestión de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos, y polioles fermentables (denominados en conjunto FODMAPs, por la sigla en inglés) se absorben mal en el intestino delgado y pueden aumentar la motilidad y la secreción colónicas.
En las mujeres, las fluctuaciones hormonales afectan las funciones intestinales. La sensibilidad rectal aumenta durante la menstruación, pero no durante otras fases del ciclo menstrual. Los efectos de las hormonas sexuales sobre el tránsito gastrointestinal son sutiles.
Factores psicosociales
La angustia psicológica es frecuente en los pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente en aquellos que solicitan atención médica. Algunos pacientes presentan trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de somatización. También coexisten las alteraciones del sueño. Sin embargo, el estrés y los conflictos emocionales no siempre coinciden con el comienzo ni con la recurrencia de los síntomas. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable parecen tener una conducta de enfermedad aberrante, aprendida (es decir, expresan los conflictos emocionales como un síntoma digestivo, en general, dolor abdominal). El médico que evalúa a pacientes con síndrome del intestino irritable, en particular a aquellos con síntomas resistentes al tratamiento, debe investigar problemas psicológicos no resueltos, incluida la posibilidad de abuso físico o sexual. Los factores psicosociales también pueden afectar la evolución del síndrome del intestino irritable.
Signos y síntomas del síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable tiende a comenzar en la adolescencia y la tercera década de la vida, y causa episodios sintomáticos que recurren a intervalos irregulares. El inicio en la edad adulta tardía también es posible, pero menos frecuente. Los síntomas del SII rara vez despiertan al paciente. A menudo, son desencadenados por alimentos o por estrés.
Los pacientes tienen molestias abdominales, que varían considerablemente pero suelen localizarse en el hemiabdomen inferior, son constantes o de carácter cólico y se relacionan con la defecación. Además, las molestias abdominales presentan una asociación temporal con alteraciones del ritmo evacuatorio (aumentado en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea y disminuido en el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento) y la consistencia de la materia fecal (es decir, líquida o grumosa y dura). Es probable que el dolor o el malestar relacionado con la defecación sea de origen intestinal; el asociado con ejercicio, movimiento, micción o menstruación suele tener una causa diferente.
Aunque los patrones evacuatorios son relativamente consistentes en la mayoría de los pacientes, no es inusual que éstos alternen entre el estreñimiento y la diarrea. Asimismo, los pacientes pueden tener síntomas de defecación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta), eliminar moco o referir distensión abdominal. Muchos pacientes también tienen síntomas de dispepsia. Son frecuentes los síntomas extraintestinales (p. ej., cansancio, fibromialgia, alteraciones del sueño, cefaleas crónicas).
Diagnóstico del síndrome del intestino irritable
Evaluación clínica, basada en los criterios de Roma
Pruebas de laboratorio limitadas
Otras pruebas para pacientes con signos de alarma
El diagnóstico del síndrome del intestino irritable se basa en los antecedentes, en forma específica en los patrones intestinales característicos, el momento y las características del dolor, y la ausencia de signos de alarma, así como en un examen físico focalizado.
Signos de alarma
La investigación diagnóstica debe ser más exhaustiva cuando se observan los siguientes signos de alarma en el momento de la presentación inicial o en cualquier momento después del diagnóstico:
Edad avanzada
Pérdida de peso
Proctorragia
Anemia ferropénica
Antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca
Diarrea nocturna
Diagnósticos diferenciales
Como los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar enfermedades orgánicas, también deben realizarse estudios para otras enfermedades en pacientes con signos de alarma o que experimenten signos notoriamente diferentes durante la evolución del síndrome del intestino irritable. Las enfermedades comunes que pueden ser confundidas con el SII incluyen
Abuso de laxantes
Infestación parasitaria (p. ej., giardiasis)
Gastritis eosinofílica o enteritis
Colitis microscópica
Diarrea por ácidos biliares
Enfermedad inflamatoria intestinal temprana
Sin embargo, los divertículos colónicos no inflamados no provocan síntomas, y su presencia no debe considerarse una explicación.
La distribución etaria bimodal de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal torna imperativo evaluar a pacientes tanto jóvenes como mayores. En aquellos > 60 con síntomas agudos, debe considerarse la colitis isquémica. Es preciso investigar el hipotiroidismo y la hipercalcemia en pacientes con estreñimiento y sin lesiones anatómicas. Si los síntomas del paciente sugieren malabsorción o enfermedad celíaca, deben realizarse pruebas. Los trastornos defecatorios deben ser considerados la causa de estreñimiento en pacientes que refieren síntomas de defecación difícil.
El hipertiroidismo, el cáncer medular de tiroides, el síndrome carcinoide, el gastrinoma, el vipoma son causas raras de diarrea, la esprúe tropical y la enfermedad de Whipple.
Perlas y errores
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Anamnesis
Debe prestarse particular atención al carácter del dolor, el hábito evacuatorio, las relaciones interfamiliares y los antecedentes de fármacos y dieta. El estado emocional general del paciente, la interpretación de los problemas personales y la calidad de vida son igual de importantes. La calidad de la interacción médico–paciente es clave para la eficacia diagnóstica y terapéutica.
Los criterios de Roma son criterios estandarizados basados en síntomas para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable. Los criterios de Roma requieren la presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 1 día/semana en los últimos 3 meses, junto con ≥ 2 de las siguientes características (1):
Dolor relacionado con la defecación.
El dolor se asocia con un cambio en la frecuencia defecatoria.
Dolor asociado con un cambio en la consistencia de las heces.
Examen físico
Por lo general, los pacientes parecen saludables. La palpación del abdomen puede revelar dolor a esta maniobra, particularmente en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a veces con un sigmoides palpable y doloroso a la palpación. Debe realizarse un tacto rectal, incluida una prueba para sangre oculta a todos los pacientes. En las mujeres, el examen pelviano ayuda a excluir tumores y quistes de ovario o endometriosis, que pueden simular un síndrome del intestino irritable.
Estudios complementarios
(See also the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)
Puede llegar razonablemente al diagnóstico de síndrome del intestino irritable aplicando los criterios de Roma en tanto los pacientes no presenten signos de alarma, como rectorragia, pérdida de peso ni otros hallazgos que podrían sugerir otra etiología. Las pruebas de laboratorio pueden incluir hemograma completo y perfil bioquímico (incluyendo pruebas hepáticas). Para los pacientes con predominio de diarrea, se recomiendan marcadores serológicos para la enfermedad celíaca (IgA-transglutaminasa tisular con nivel de IgA) y pruebas para detectar la enfermedad inflamatoria intestinal con calprotectina fecal o lactoferrina fecal y proteína C reactiva (1). Para los pacientes con estreñimiento, se recomienda la medición de los niveles de hormona tiroideoestimulante y de calcio.
Ya no se recomiendan las pruebas para patógenos entéricos, incluyendo Giardia, en los pacientes con síndrome del intestino irritable, a menos que haya una alta probabilidad preprueba de infección. Si hay factores de riesgo definitivos para exposición a Giardia (p. ej., suministro de agua comprometido, viajes, guardería, campamentos), se recomienda solicitar inmunoensayos fecales o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para Giardia.
La colonoscopia se recomienda para los pacientes de edad > 45 para excluir pólipos y tumores colónicos. En el síndrome del intestino irritable, los patrones mucoso y vascular suelen ser normales. En pacientes con diarrea crónica, en particular en mujeres mayores con diarrea más grave, la biopsia de la mucosa puede descartar una posible colitis microscópica.
Solo se deben realizar otros estudios (como ecografía, TC, colon por enema, esofagogastroduodenoscopia y radiografías de intestino delgado) cuando hay otras anormalidades objetivas. La excreción fecal de grasa o la elastasa pancreática deben medirse cuando existe preocupación acerca de la esteatorrea. Se recomienda la evaluación del intestino delgado (p. ej., enteroscopia, cápsula endoscópica) cuando se sospecha malabsorción. En circunstancias apropiadas, hay que considerar pruebas de intolerancia a hidratos de carbono o proliferación bacteriana en intestino delgado.
Enfermedad intercurrente
Los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar otros trastornos digestivos, y el médico no debe desestimar livianamente sus síntomas. Los cambios de los síntomas (p. ej., localización, tipo o intensidad del dolor, del hábito evacuatorio, del estreñimiento y la diarrea) y los síntomas o manifestaciones nuevos (p. ej., diarrea nocturna) pueden señalar otro proceso patológico.
Otros síntomas que deben ser investigados son sangre fresca en materia fecal, pérdida de peso, dolor abdominal muy intenso o distensión abdominal inusual, esteatorrea o deposiciones notoriamente malolientes, fiebre o escalofríos, vómitos persistentes, hematemesis, síntomas que despiertan al paciente (p. ej., dolor, impulso de defecar) y un agravamiento sostenido y progresivo de los síntomas. La probabilidad de presentar una enfermedad fisiológica intercurrente es mayor en los pacientes > 45 que en los más jóvenes.
Referencia del diagnóstico
1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036
Tratamiento del síndrome del intestino irritable
Apoyo y comprensión
Dieta normal evitando alimentos que causan gases y diarrea
Mayor ingesta de fibra e hidratación para el estreñimiento
Farmacoterapia orientada a los síntomas predominantes
El tratamiento está orientado a síntomas específicos. Es conveniente educarlos sobre el trastorno (p. ej., fisiología intestinal normal e hipersensibilidad del intestino al estrés y los alimentos) y tranquilizarlos, después de los estudios apropiados, acerca de la ausencia de una enfermedad grave o potencialmente fatal.
La actividad física regular ayuda a aliviar el estrés y colabora con la función intestinal, sobre todo en pacientes con estreñimiento.
(See also the American College of Gastroenterology's 2018 monograph on management of irritable bowel syndrome.)
Dieta
Por lo general, se puede cumplir una dieta normal. Las comidas no deben ser muy abundantes, y es aconsejable comer en forma lenta y regular. Los pacientes con distensión abdominal y aumento de la flatulencia pueden beneficiarse al reducir o eliminar de la dieta judías, coles y otros alimentos que contienen hidratos de carbono fermentables. La menor ingesta de edulcorantes (p. ej., sorbitol, manitol, fructosa), que son componentes de alimentos naturales y procesados (p. ej., zumo de manzana y uva, bananas, frutos secos, pasas), pueden disminuir la flatulencia, la distensión y la diarrea. Los pacientes con evidencia de intolerancia a la lactosa deben reducir la ingesta de leche y productos lácteos. Los pacientes pueden intentar reducir la ingesta de las categorías de alimentos antes mencionadas de a una por vez y notar el efecto sobre sus síntomas, o pueden probar una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), que restringe todas las categorías de alimentos antes mencionadas (1). Además, una dieta pobre en grasas puede reducir los síntomas abdominales posprandiales.
Se debe alentar a los pacientes a beber más líquido. Los suplementos de fibra soluble de la dieta pueden ablandar la materia fecal y facilitar la evacuación. Sin embargo, el uso excesivo de fibra puede inducir distensión y diarrea, de manera que deben individualizarse sus dosis. En ocasiones, puede reducirse la flatulencia rotando a un preparado de fibra sintética (p. ej., metilcelulosa).
Terapia farmacológica
(See also the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)
La farmacoterapia está orientada a los síntomas predominantes.
Pueden indicarse fármacos anticolinérgicos (p. ej., hiosciamina 0,125 mg por vía oral de 30 a 60 minutos antes de las comidas) por sus efectos antiespasmódicos, pero los datos sobre su eficacia son limitados.
En los pacientes con síndrome del intestino irritable con estreñimiento predominante (síndrome del intestino irritable-E), puede ser útil el activador del canal de cloruro lubiprostona 8 mcg por vía oral 2 veces al día y los agonistas de la guanilato ciclasa C linaclotida en dosis de 290 mcg por vía oral 1 vez al día o plecanatida 3 mg por vía oral 1 vez al día. El tenapanor inhibe el intercambio gastrointestinal de sodio/hidrógeno y está disponible para el tratamiento del SII-C en una dosis de 50 mg por vía oral 2 veces al día. Los laxantes con polietilenglicol no se evaluaron bien en el síndrome del intestino irritable. Sin embargo, han demostrado ser eficaces para el uso en el estreñimiento crónico y para el lavado intestinal antes de la colonoscopia y por lo tanto se utilizan con frecuencia para el síndrome del intestino irritable-C. La prucaloprida es un agonista del receptor de serotonina altamente selectivo que está disponible para el estreñimiento crónico.
En pacientes con SII con diarrea predominante (SII-D), se pueden administrar difenoxilato en dosis de 5 mg/sulfato de atropina en dosis de 0,05 mg por vía oral (2 comprimidos o 10 mL) o loperamida en dosis de 2 a 4 mg por vía oral antes de las comidas. Debe titularse la dosis de loperamida en forma ascendente para reducir la diarrea evitando a la vez el estreñimiento (dosis máxima 16 mg/día). La rifaximina es un antibiótico con eficacia demostrada para aliviar los síntomas de distensión y dolor abdominal y para ayudar a aumentar la consistencia de las heces en pacientes con síndrome del intestino irritable-D. La dosis recomendada de rifaximina para el síndrome del intestino irritable-D es de 550 mg por vía oral 3 veces al día durante 14 días. Alosetrón es un antagonista de los receptores 3 de 5-hidroxitriptamina (serotonina) (5HT3) que pueden beneficiar a las mujeres con síndrome del intestino irritable-D grave refractario a otros fármacos. Como el alosetrón se asoció con colitis isquémica, su uso en los Estados Unidos está egulado por un rograma de prescripción estricto. Eluxadolina tiene actividad de receptores opioides mixtos y está indicada para el tratamiento del síndrome del intestino irritable-D; sin embargo, debido al riesgo de pancreatitis, no se puede usar en pacientes sometidos a una colecistectomía, que tienen disfunción del esfínter de Oddi o enfermedad hepática o consumen más de 3 bebidas alcohólicas al día.
En muchos pacientes, los antidepresivos tricíclicos ayudan a aliviar síntomas de diarrea, dolor abdominal y distensión. Se considera que estos fármacos reducen el dolor por regulación negativa de la actividad de la médula espinal y las vías corticales aferentes que llegan del intestino. Los antidepresivos tricíclicos aminas secundarias (p. ej., nortriptilina, desipramina) a menudo son mejor tolerados que las aminas terciarias madres (p. ej., amitriptilina, imipramina, doxepina) debido a que causan menos efectos adversos anticolinérgicos, antihistamínicos sedantes y alfa-adrenérgicos. El tratamiento debe comenzar con una dosis muy baja de un antidepresivos tricíclicos (p. ej., desipramina 10-25 mg por vía oral 1 vez al día al acostarse) y aumentarla según se necesite y tolere hasta alrededor de 200 mg por vía oral 1 vez al día.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se utilizan a veces en pacientes con ansiedad o un trastorno afectivo, pero los estudios no han demostrado un beneficio significativo para los pacientes con síndrome del intestino irritable y pueden agravar la diarrea.
El uso de probióticos para tratar el síndrome del intestino irritable ha aumentado en los últimos años dada la importancia del microbioma intestinal en este trastorno. Sin embargo, los datos sobre su eficacia en el tratamiento del SII son limitados.
Ciertos aceites aromáticos (carminativos) pueden relajar el músculo liso y aliviar el dolor causado por cólicos en algunos pacientes. El aceite de menta es el agente de esta clase más usado.
Terapias psicológicas
La terapia cognitiva-conductista, la psicoterapia convencional y la hipnoterapia pueden ayudar a ciertos pacientes con síndrome del intestino irritable.
Referencia del tratamiento
1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036
Conceptos clave
El síndrome del intestino irritable consiste en molestias o dolor abdominal recurrentes acompañados de ≥ 2 de las siguientes manifestaciones: dolor relacionado con la defecación, asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones (diarrea o estreñimiento) o con un cambio en la consistencia de las heces.
La etiología no es clara, pero parece implicar factores fisiológicos y psicosociales.
En pacientes con signos de alarma, como edad avanzada, pérdida de peso o proctorragia, deben excluirse trastornos más peligrosos.
Las enfermedades comunes que pueden confundirse con síndrome del intestino irritable son la intolerancia a la lactosa, la diarrea inducida por fármacos, la diarrea poscolecistectomía, el abuso de laxantes, las enfermedades parasitarias, la gastritis o la enteritis eosinofílica, la colitis microscópica, la proliferación bacteriana en intestino delgado, la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal temprana.
Las pruebas típicas a considerar incluyen hemograma completo, perfil bioquímico (incluidas pruebas hepáticas), marcadores serológicos para la enfermedad celíaca y pruebas para detectar inflamación (para pacientes con predominio de diarrea) y medición de las concentraciones de hormona tiroideoestimulante y de calcio (para pacientes con estreñimiento).
Es esencial una relación contenedora, comprensiva y relación terapéutica médico-paciente; dirija el tratamiento farmacológico a los síntomas dominantes.
Más información
Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American College of Gastroenterology: Monograph on management of irritable bowel syndrome (2018)
American Gastroenterological Association: Clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with diarrhea (2022)
American Gastroenterological Association: Clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with constipation (2022)
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Useful dietary advice for patients about eating, diet, and nutrition for IBS
