El hiperaldosteronismo primario es el aldosteronismo causado por una producción autónoma de aldosterona en la corteza suprarrenal (secundaria a la presencia de hiperplasia, un adenoma o un carcinoma). Los signos y los síntomas consisten en episodios de debilidad, hiperten arterial e hipopotasemia. El diagnóstico requiere la medición de la concentración plasmática de aldosterona y de la actividad plasmática de la renina. El tratamiento depende de la causa. Los tumores se extirpan siempre que sea posible y, en presencia de hiperplasia, la espironolactona u otros fármacos relacionados pueden normalizar la presión arterial y eliminar otras características clínicas.
(Véase también Generalidades sobre la función suprarrenal).
La aldosterona es el mineralocorticoide más potente producido por las glándulas suprarrenales. Estimula la retención de sodio y la pérdida de potasio. En los riñones, la aldosterona promueve la transferencia de sodio desde la luz del túbulo distal hacia las células tubulares a cambio de potasio e hidrógeno. El mismo efecto se produce en las glándulas salivales, las glándulas sudoríparas, las células de la mucosa intestinal y en los intercambios entre el líquido intracelular (LIC) y el líquido extracelular (LEC).
La secreción de aldosterona está regulada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona y, en menor medida, por la hormona adrenocorticotrofina (ACTH). La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares de los riñones. La reducción del volumen y el flujo sanguíneo en las arteriolas renales aferentes o la hiponatremia inducen la secreción de renina. La renina transforma el angiotensinógeno del hígado en angiotensina I, que es transformada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en angiotensina II, que a su vez induce la secreción de aldosterona; la renina también tiene actividad presora. La retención de sodio y agua generada por la mayor secreción de aldosterona aumenta el volumen sanguíneo y reduce la secreción de renina.
El aldosteronismo primario es causado por un
Adenoma suprarrenal, en general unilateral, de las células glomerulosas de la corteza suprarrenal
Carcinoma o hiperplasia suprarrenal (raro)
Los adenomas son muy infrecuentes en los niños, pero el aldosteronismo primario a veces se desarrolla en niños con carcinoma o hiperplasia suprarrenal.
En la hiperplasia suprarrenal, que se identifica con mayor asiduidad en hombres mayores, ambas glándulas suprarrenales son hiperactivas y no se identifica un adenoma. El cuadro clínico también puede ocurrir en ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congénita (en la que otros mineralocorticoides están elevados) y en el hiperaldosteronismo predominantemente hereditario que se suprime con dexametasona.
Los adenomas pequeños secretores de aldosterona son cada vez más reconocidos como causa de hipertensión primaria, incluso cuando las concentraciones séricas de potasio son normales.
Síntomas y signos del aldosteronismo primario
El paciente puede experimentar hipernatremia, hipervolemia y alcalosis hipopotasémica, que producen episodios de debilidad, parestesias, parálisis transitoria y tétanos. La hipertensión diastólica y la nefrotía hipopotasémica con poliuria y polidipsia son frecuentes. En muchos casos, la única manifestación es hipertensión arterial entre leve y moderada. El edema es infrecuente.
Diagnóstico del aldosteronismo primario
Electrolitos
Concentración plasmática de aldosterona
Actividad plasmática de la renina
Estudios de diagnóstico por la imagen de las glándulas suprarrenales
Cateterismo bilateral de las venas suprarrenales (para medir las concentraciones de cortisol y aldosterona)
El diagnóstico se sospecha en pacientes con hipertensión arterial e hipopotasemia. Las pruebas de laboratorio iniciales consisten en la medición de la concentración plasmática de aldosterona y la actividad plasmática de la renina (APR). En forma ideal, el paciente no debería tomar fármacos que puedan afectar el sistema renina-angiotensina (p. ej., diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), bloqueantes del receptor de la angiotensina II, beta-bloqueantes) durante 4 a 6 semanas antes de realizar las pruebas. La actividad plasmática de la renina suele medirse durante la mañana con el paciente en decúbito. Los individuos con aldosteronismo primario tienen concentraciones plasmáticas típicas de aldosterona > 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) y niveles bajos de actividad plasmática de la renina, con un índice entre la concentración plasmática de aldosterona (en ng/dL) y la actividad plasmática de la renina (en ng/mL/hora) > 20.
Los niveles bajos tanto de actividad plasmática de la renina como de aldosterona sugieren un exceso de mineralocorticoides diferentes de la aldosterona (p. ej., debido a la ingestión de regaliz, a síndrome de Cushing o de Liddle). Los valores elevados tanto de actividad plasmática de la renina como de aldosterona sugieren un hiperaldosteronismo secundario. Las principales diferencias entre el aldosteronismo primario y el secundario se muestran en la tabla Distinción entre el aldosteronismo primario y el secundario. En los niños, el síndrome de Bartter se distingue del hiperaldosteronismo primario por la ausencia de hipertensión arterial y la elevación significativa de la actividad de la renina plasmática; se identifica un síndrome similar, más leve en adultos con síndrome de Gitelman.
Los pacientes con hallazgos compatibles con hiperaldosteronismo primario deben someterse a TC o RM para determinar si la causa es un tumor o una hiperplasia. Sin embargo, las pruebas de diagnóstico por imágenes son relativamente insensibles, y la mayoría de los pacientes requiere un cateterismo bilateral de las venas suprarrenales para medir las concentraciones de cortisol y aldosterona, y confirmar si el exceso de aldosterona es unilateral (tumor) o bilateral (hiperplasia). Es posible que en el futuro la PET con radionúclidos que emplea metomidato radiomarcado pueda ser más útil, pero aún no forma parte del uso clínico sistemático.
Tratamiento del aldosteronismo primario
Extirpación quirúrgica de los tumores
Espironolactona o eplerenona para la hiperplasia
Los tumores deben extirparse por vía laparoscópica. Después de la resección de un adenoma, los niveles séricos de potasio se normalizan y la presión arterial disminuye en todos los pacientes; la normalización completa de la presión arterial sin la necesidad de tratamiento antihipertensivo se produce en 50 a 70% de los pacientes.
Entre los pacientes con hiperplasia suprarrenal, el 70% permanece hipertenso después de la suprarrenalectomía bilateral, por lo que no se recomienda cirugía. En estos pacientes, el hiperaldosteronismo suele poder controlarse con un bloqueador selectivo de la aldosterona como la espironolactona, que se inicia con dosis de 50 mg por vía oral 1 vez al día y se va aumentando durante 1 a 3 meses hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, que en general está cerca de los 50 a 100 mg 1 vez al día. También pueden administrarse 5 a 10 mg de amilorida por vía oral 1 vez al día u otro diurético ahorrador de potasio. En estos pacientes puede indicarse el fármaco más específico, eplerenona, en dosis de 50 mg por vía oral 1 vez al día hasta 200 mg por vía oral 2 veces al día porque, a diferencia de la espironolactona, no bloquea al receptor de andrógenos (lo que puede causar ginecomastia y disfunción sexual); este es el medicamento de elección para el tratamiento a largo plazo en hombres a menos que la espironolactona en dosis bajas sea eficaz.
Alrededor del 50% de los pacientes con hiperplasia necesita tratamiento antihipertensivo adicional.
Conceptos clave
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes hipertensos con hipopotasemia en ausencia de síndrome de Cushing.
Los estudios iniciales incluyen la medición de la concentración plasmática de aldosterona y de la actividad plasmática de la renina.
Se realizan estudios de diagnóstico por imágenes de las glándulas suprarrenales, pero a menudo se necesita un cateterismo bilateral de la vena suprarrenal para distinguir el tumor de la hiperplasia.
Los tumores se extirpan y los pacientes con hiperplasia suprarrenal son tratados con bloqueadores de la aldosterona tales como espironolactona o eplerenona.
