La enfermedad mixta del tejido conjuntivo es un síndrome bien definido poco frecuente, en el que se características clínicas de lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y polimiositis; presenta títulos muy elevados de anticuerpos antinucleares circulantes contra el antígeno ribonucleoproteico. Con frecuencia se observa edema de manos, síndrome de Raynaud, poliartralgia, miopatía inflamatoria, hipomotilidad esofágica y enfermedad pulmonar intersticial. El diagnóstico se realiza por las características clínicas, la presencia de anticuerpos contra ribonucleoproteína y la ausencia de anticuerpos específicos de otras enfermedades autoinmunitarias. El tratamiento varía según la gravedad de la enfermedad y los órganos afectados, pero se basa en el uso de corticoides y el agregado de inmunosupresores.
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo aparece en todas las razas, con una incidencia pico en la adolescencia y en la tercera década de la vida. Cerca del 80% de los afectados son mujeres. La causa de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo se desconoce. En muchos pacientes, la enfermedad evoluciona a esclerosis sistémica clásica o lupus eritematoso sistémico.
Signos y síntomas de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
El síndrome de Raynaud (fenómeno de Raynaud) puede preceder al resto de las manifestaciones por años. Con frecuencia, las primeras manifestaciones son similares al lupus eritematoso sistémico temprano, la esclerosis sistémica, la polimiositis, o incluso la artritis reumatoide. Muchos pacientes parecen presentar al comienzo una enfermedad del tejido conjuntivo indiferenciada. Las manifestaciones de la enfermedad pueden progresar y generalizarse, y el patrón clínico varía con el tiempo.
El edema difuso inicial de las manos es típica, pero no universal. En la piel se observan exantemas similares al lupus o la dermatomiositis. Pueden producirse cambios cutáneos de tipo esclerosis sistémica difusa y necrosis isquémica o ulceración en las puntas de los dedos.
© Springer Science+Business Media
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Casi todos los pacientes presentan poliartralgias, y el 75% tiene artritis franca. A menudo la artritis es no deformante, pero pueden aparecer cambios erosivos y deformidades similares a las de la artritis reumatoide (p. ej., deformidad en ojal y en cuello de cisne). Es frecuente la debilidad muscular proximal, que puede acompañarse o no de hipersensibilidad a la presión, en forma típica en personas con niveles elevados de enzimas musculares (p. ej., creatina cinasa).
La afección renal (más frecuente nefropatía membranosa) ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes y es leve; en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo es atípica la afección grave, con morbilidad o mortalidad. Los pulmones se ven afectados hasta en un 75% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La manifestación pulmonar más frecuente es la enfermedad pulmonar intersticial; una de las principales causas de muerte es la hipertensión pulmonar. Puede haber insuficiencia cardíaca. Puede aparecer un síndrome de Sjögren.
Diagnóstico de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Prueba de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos contra antígeno nuclear extraíble (anticuerpos contra ribonucleoproteína U1, o RNP), y anticuerpos anti-Smith (Sm) y anti-DNA
Afección orgánica determinada según la clínica
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo debe sospecharse en un paciente con aparente lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, o polimiositis, en el que aparecen otras manifestaciones superpuestas.
En primer lugar, se realizan las pruebas para ANA y anticuerpos contra antígeno U1 RNP. Casi todos los pacientes tienen altos títulos de ANA fluorescentes que producen un patrón moteado. Hay presencia de anticuerpos contra U1 RNP, por regla general con títulos muy elevados. Se deben medir los anticuerpos contra el componente Sm ribonucleasa-resistente del antígeno nuclear extraíble (anticuerpos anti-Sm) y contra el DNA de doble cadena (negativo en enfermedad mixta del tejido conjuntivo por definición) para excluir otros trastornos. La presencia de anticuerpos anti-RNP no es suficiente para hacer el diagnóstico de enfermedad mixta del tejido conjuntivo; también se requieren hallazgos clínicos típicos.
Con frecuencia los factores reumatoideos son positivos, con altos títulos. La velocidad de eritrosedimentación suele estar elevada.
La hipertensión pulmonar se debe detectar lo antes posible, junto con las pruebas de función pulmonar y la ecocardiografía. Luego se continúa la evaluación del paciente de acuerdo con los signos y síntomas; en casos de manifestaciones de miositis, afección renal o pulmonar, deben estudiarse estos órganos.
La creatina cinasa, la RM, el electromiograma o la biopsia muscular pueden ayudar a confirmar la presencia de miositis como parte de la EMTC.
Pronóstico de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
La tasa de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 80%, aunque el pronóstico depende en gran medida de las manifestaciones predominantes. Los pacientes con signos de esclerosis sistémica y polimiositis tienen peor pronóstico. Existe mayor riesgo de arteriosclerosis. Las causas de muerte incluyen hipertensión pulmonar, insuficiencia renal, infarto de miocardio, perforación del colon, infección diseminada y hemorragia cerebral. Algunos pacientes tienen remisiones prolongadas durante varios años sin tratamiento.
Tratamiento de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antipalúdicos (p. ej., hidroxicloroquina, cloroquina) para la enfermedad leve
Corticosteroides y otros inmunosupresores (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo) para la enfermedad moderada a grave
Bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., nifedipina) y a veces inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., tadalafil) para el síndrome de Raynaud
El tratamiento general y los fármacos iniciales se adaptan al problema clínico específico y son similares a los utilizados en lupus eritematoso sistémico o el fenotipo clínico predominante. La mayoría de los pacientes con enfermedad moderada o grave responden al tratamiento con corticosteroides, en particular si se administran en una etapa temprana, y a otros inmunosupresores (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo). Los casos leves pueden controlarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antipalúdicos (p. ej., hidroxicloroquina, cloroquina) o, algunas veces, dosis bajas de corticoesteroides. En casos de afección orgánica grave, deben utilizarse altas dosis de corticoides (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día) y, además, inmunosupresores. En pacientes con manifestaciones de miositis o esclerosis sistémica, el tratamiento es similar al de estas enfermedades.
Los pacientes con síndrome de Raynaud deben tratarse con bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., nifedipina) e inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., tadalafil) según sus síntomas y la tolerancia de su tensión arterial.
En todos los pacientes debe controlarse la aparición de aterosclerosis. Los pacientes tratados con corticosteroides durante largos períodos deben recibir tratamiento profiláctico contra osteoporosis. Si se utiliza una terapia inmunosupresora combinada, los pacientes deben recibir profilaxis para infecciones oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (véase prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii) y vacunas contra infecciones comunes (p. ej., neumonía estreptocócica, gripe, COVID-19).
Algunos expertos alientan la detección sistemática de la hipertensión pulmonar en forma periódica con pruebas de función pulmonar y/o ecocardiografía cada 1 a 2 años, dependiendo de los síntomas.
Conceptos clave
La enfermedad mixta del tejido conjuntivo con frecuencia se asemeja al lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, o la polimiositis.
Es típica la presencia de ANA y anticuerpos contra U1 RNP, y la ausencia de anticuerpos anti-DNA y anti-Sm, pero la presencia de anticuerpos anti-RNP no es suficiente para confirmar el diagnóstico.
Anticipa hipertensión pulmonar.
La enfermedad leve se trata con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o drogas antipalúdicas, y la enfermedad más grave se trata con corticosteroides y otros inmunosupresores.
