El estreñimiento es responsable de hasta el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias. Se define como retraso o dificultad en la defecación.
La frecuencia y la consistencia de las heces normales varían con la edad de los niños, y la dieta; también hay una variación considerable de niño a niño.
La mayoría (90%) de los neonatos normales evacuan meconio en las primeras 24 h de vida. Durante la primera semana de vida, los lactantes evacuan un promedio de 4-8 deposiciones al día; los lactantes amamantados suelen tener más deposiciones que aquellos alimentados con fórmula. Durante los primeros meses de vida, los lactantes alimentados con leche materna evacuan una media de 3 deposiciones al día, frente a alrededor de 2 deposiciones al día para los lactantes alimentados con fórmula. Para la edad de 2 años, el número de evacuaciones ha disminuido ligeramente hasta < 2/día. Después de los 4 años de edad, es un poco > 1/día.
En general, los signos de esfuerzo (p. ej., el esfuerzo) en un niño pequeño no significan estreñimiento. Los lactantes desarrollan solo gradualmente los músculos que ayudan a la evacuación.
Etiología
En los niños, el estreñimiento se divide en 2 tipos principales:
Orgánico
Las causas orgánicas del estreñimiento implican trastornos estructurales, neurológicos, tóxico/metabólicos o intestinales específicos. Son raros pero importantes de reconocer (ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños).
La causa orgánica más frecuente es
Otras causas orgánicas que pueden manifestarse en el período neonatal o más adelante son
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Malformaciones anorrectales
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Trastornos metabólicos (p. ej., hipotiroidismo, hipercalcemia, hiperpotasemia)
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Anormalidades de la médula espinal
Funcional
El estreñimiento funcional consiste en la dificultad para eliminar heces por razones distintas de las causas orgánicas.
Los niños son propensos a desarrollar estreñimiento funcional durante 3 períodos:
Cada uno de estos hitos tiene el potencial de convertir la defecación en una experiencia desagradable.
Los niños pueden retrasar la defecación porque las heces son duras y difíciles de evacuar o porque no desean interrumpir el juego. Para evitar la evacuación, los niños pueden tensar los músculos del esfínter externo, lo que empuja las heces a un nivel más alto de ampolla rectal. Si esta conducta se repite, el recto se distiende para alojar las heces retenidas. Entonces, disminuye el estímulo defecatorio y las heces se hacen más duras, lo que genera un círculo vicioso de defecación dolorosa y agravamiento del estreñimiento. En ocasiones, se expulsan heces blandas alrededor de la heces impactadas, lo que causa incontinencia fecal (encopresis).
En niños mayores, las dietas pobres en fibras y ricas en lácteos pueden determinar heces duras que causan molestias en la evacuación y pueden provocar fisuras anales. Las fisuras anales causan dolor con la evacuación de heces, lo que lleva a un círculo vicioso similar de movimientos intestinales retrasados, lo que resulta en heces más duras cuya evacuación es más dolorosa.
El estrés, el deseo de control y el abuso sexual también son algunas de las causas funcionales de retención de heces y estreñimiento consiguiente.
Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Anatómica |
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Estenosis anal |
Retraso en la eliminación de heces en las primeras 24–48 h de vida Deposiciones explosivas y dolorosas Distensión abdominal Aspecto o posición anormal del ano Canal anal estrecho detectado por tacto |
Evaluación clínica |
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Ano desplazado hacia adelante |
Estreñimiento crónico grave con esfuerzo notable y dolor cuando se evacuan las heces Normalmente no hay respuesta al uso agresivo de reblandecedores de heces y catárticos Abertura anal no localizada en el centro de la zona pigmentada del periné |
El cálculo del IPA* indica posición anterior, que varía según el sexo: |
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Distensión abdominal Ausencia de eliminación de heces Aspecto o posición anormal del ano o posiblemente ausencia de ano |
Examen clínico |
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Trastornos endocrinos o metabólicos |
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Polidipsia Poliuria Llanto excesivo que se calma con la ingesta de agua Pérdida de peso Vómitos |
Osmolalidad sérica y urinaria Concentraciones de ADH Sodio sérico A veces prueba de deprivación de agua |
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Náuseas, vómitos Debilidad muscular Dolor abdominal Anorexia, pérdida de peso Polidipsia Poliuria |
Calcio sérico |
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Debilidad muscular Poliuria, deshidratación Antecedentes de retraso de crecimiento Posiblemente, antecedentes de uso de aminoglucósido, diuréticos, cisplatino o anfotericina |
Determinaciones de electrolitos |
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Mala actitud alimentaria Bradicardia Fontanelas grandes e hipotonía en recién nacidos Intolerancia al frío, piel seca, cansancio, ictericia prolongada |
Hormona tiroideoestimulante (TSH) Tiroxina (T4) |
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Defectos de la médula espinal |
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Lesión macroscópicamente visible en la columna vertebral en el momento del nacimiento Reducción de los reflejos o el tono muscular de los miembros inferiores Ausencia de reflejo anal |
Radiografías simples de columna lumbosacra RM de columna |
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Ovillo de pelo o depresión en el sacro |
RM de columna |
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Médula fijada |
Alteración de la marcha Dolor o debilidad en miembros inferiores Incontinencia urinaria Dorsalgia |
RM de columna |
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Tumor o infección de la médula espinal |
Dorsalgia Dolor o debilidad en miembros inferiores Reducción de los reflejos de los miembros inferiores Alteración de la marcha Incontinencia urinaria |
RM de columna |
Trastornos intestinales |
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Enfermedad celíaca (enteropatía por gluten) |
Inicio de los síntomas después de la introducción del trigo en la dieta (por lo general después de los 4-6 meses) Retraso de crecimiento Dolor abdominal recurrente Distensión Diarrea o estreñimiento |
Hemograma completo Prueba de cribado serológica para la enfermedad celíaca (anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular) Endoscopia para biopsia del duodeno |
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Intolerancia a la proteína de la leche de vaca (alergia a la proteína de la leche) |
Vómitos Diarrea o estreñimiento Hematoquecia Fisuras anales Retraso de crecimiento |
Resolución de los síntomas con la eliminación de la proteína de la leche de vaca En ocasiones, endoscopia o colonoscopia |
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Retraso en la eliminación de meconio o íleo meconial en el recién nacido Posibles episodios repetidos de obstrucción del intestino delgado (equivalente del íleo meconial) en niños mayores Retraso de crecimiento Episodios repetidos de neumonía o sibilancias |
Prueba del sudor Estudios genéticos |
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Retraso en la eliminación de meconio Distensión abdominal Canal anal estrecho detectado por tacto |
Colon por enema Manometría anorrectal y biopsia rectal para la confirmación |
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Dolor abdominal recurrente crónico A menudo diarrea y estreñimiento alternantes Sensación de evacuación incompleta Eliminación de moco Ausencia de anorexia o pérdida de peso |
Evaluación clínica |
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Seudoobstrucción intestinal |
Náuseas, vómitos Dolor y distensión abdominal |
Radiografía de abdomen Tiempo de tránsito colónico Manometría antroduodenal |
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Tumor intestinal |
Pérdida de peso Sudoración nocturna Fiebre Dolor y/o distensión abdominal Masa abdominal palpable Obstrucción intestinal |
RM |
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La parálisis cerebral y otras deficiencias neurológicas graves |
En la mayoría de los niños con parálisis cerebral, que causa hipotonía intestinal y parálisis motora La alimentación por sonda con fórmulas de bajo contenido de fibra |
Evaluación clínica |
Efectos medicamentosos adversos |
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Uso de anticolinérgicos, antidepresivos, antineoplásicos u opioides |
Antecedentes sugestivos |
Evaluación clínica |
Toxinas |
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Nueva aparición de succión débil, dificultades en la alimentación, anorexia, babeo Llanto débil Irritabilidad Ptosis Hipotonía y debilidad descendente o global Posibles antecedentes de ingestión de miel antes de los 12 meses |
Prueba para toxina botulínica en materia fecal |
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Muy probablemente asintomática Posible dolor abdominal intermitente, vómitos esporádicos, cansancio, irritabilidad Pérdida de las pautas madurativas |
Nivel de plomo en sangre |
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*El IPA (índice de posición anal) se calcula de la siguiente manera: |
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DE = desviación estándar. |
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Evaluación
La evaluación debe enfocarse en diferenciar el estreñimiento funcional del de etiología orgánica.
Anamnesis
En los recién nacidos, los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar si se eliminó meconio y, de ser así, cuándo. En lactantes mayores y niños, la anamnesis debe registrar el comienzo y la duración del estreñimiento, la frecuencia y consistencia de las heces, y la cronología de los síntomas: si comenzaron después de un evento específico, como la introducción de ciertos alimentos o de un factor de estrés capaz de inducir retención de materia fecal (p. ej., comienzo del entrenamiento en control de esfínteres). Los síntomas asociados importantes son ensuciamiento (incontinencia fecal), molestias durante la defecación y sangre sobre la materia fecal o dentro de ésta. Debe indagarse la composición de la dieta, en especial la cantidad de líquidos y fibra.
La revisión por aparatos y sistemas debe interrogar acerca de síntomas sugestivos de una causa orgánica, como succión débil de aparición reciente, hipotonía, ingestión de miel antes de los 12 meses de edad (botulismo del lactante); intolerancia al frío, piel seca, cansancio, hipotonía, hiperbilirrubinemia neonatal prolongada, polaquiuria y sed excesiva (endocrinopatías); alteración de la marcha, dolor o debilidad en miembros inferiores e incontinencia urinaria (defectos de la médula espinal); sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso (cáncer); y vómitos, dolor abdominal, crecimiento deficiente y diarrea intermitente (trastornos intestinales).
Los antecedentes personales deben buscar trastornos diagnosticados que pueden causar estreñimiento, como fibrosis quística y enfermedad celíaca. Debe registrarse la exposición a fármacos que provocan estreñimiento o a polvo de pinturas con plomo. Los médicos deben interrogar acerca de retraso en la eliminación de meconio dentro de las primeras 24-48 h de vida, así como sobre episodios previos de estreñimiento y antecedentes familiares de estreñimiento.
Examen físico
El examen físico comienza con la evaluación general del nivel de placidez o molestias y el aspecto del niño (incluidos el estado de la piel y el cabello). Deben medirse la talla y el peso, y registrarlos en gráficos de crecimiento.
El examen debe centrarse en el abdomen y el ano, y en el examen neurológico.
Se inspecciona el abdomen para detectar distensión, se auscultan los ruidos hidroaéreos, y se lo palpa para investigar masas y dolor a la palpación. Se inspecciona el ano para detectar una fisura (hay que tener cuidado de no causar una al separar las nalgas con demasiada fuerza). Se realiza un tacto rectal suave para investigar la consistencia de las heces y obtener una muestra para sangre oculta en materia fecal. El tacto rectal debe observar la tensión de la abertura rectal y la presencia de heces en la ampolla rectal. El examen incluye determinar la posición del ano y la presencia de cualquier ovillo de pelo o depresión sobre el sacro.
En los lactantes, el examen neurológico se centra en el tono y la fuerza muscular. En los niños mayores, el foco es la marcha, los reflejos tendinosos profundos y los signos de debilidad de las extremidades inferiores.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
En los recién nacidos, un hallazgo fundamental que sugiere una causa orgánica es el estreñimiento desde el nacimiento; es improbable que aquellos que han tenido una deposición normal tengan un trastorno estructural significativo.
En niños mayores, los indicios de una causa orgánica son síntomas generales (en particular, pérdida de peso, fiebre o vómitos), crecimiento deficiente (percentil decreciente en los gráficos de crecimiento), aspecto general de enfermedad y cualquier alteración focal detectada durante el examen (ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños). Un niño de aspecto saludable que no presenta otros síntomas aparte del estreñimiento, que no está recibiendo fármacos que causan estreñimiento y que tiene un examen físico normal probablemente presenta un trastorno funcional.
Un recto distendido ocupado por heces o la presencia de una fisura anal es compatible con estreñimiento funcional en un niño por lo demás normal. El estreñimiento que comenzó con un fármaco que lo provoca o que coincide con un cambio de la dieta puede atribuirse a ese fármaco o alimento. Los alimentos que causan estreñimiento son lácteos (p. ej., leche, queso, yogur) y almidones, y alimentos procesados que no contienen fibra. En cambio, si los síntomas de estreñimiento comienzan después de la ingestión de trigo, debe considerarse la enfermedad celíaca. Los antecedentes de un factor de estrés nuevo (p. ej., la llegada de un hermano) u otras causas potenciales de conducta de retención de heces, con hallazgos físicos normales, avalan una etiología funcional.
Estudios complementarios
En los pacientes cuyos antecedentes son compatibles con estreñimiento funcional no se requieren estudios, a menos que no haya respuesta al tratamiento convencional del estreñimiento. Debe realizarse una radiografía de abdomen si los pacientes no han respondido al tratamiento o si se sospecha una causa orgánica. En ese caso, se precisan estudios para causas orgánicas según la anamnesis y el examen físico (ver Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños):
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Colon por enema, manometría rectal y biopsia (enfermedad de Hirschsprung)
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Radiografías simples de columna lumbosacra; consideración de RM (médula espinal fijada o tumor)
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Tirotropina y tiroxina (hipotiroidismo)
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Plumbemia (intoxicación por plomo)
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Investigación de toxina botulínica en materia fecal (botulismo del lactante)
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Test del sudor y estudios genéticos (fibrosis quística)
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Calcio y otros electrolitos (alteración metabólica)
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Detección serológico por lo general para los anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (enfermedad celíaca)
Tratamiento
Deben tratarse las causas orgánicas específicas del estreñimiento.
Lo ideal es tratar inicialmente el estreñimiento funcional con
Los cambios dietéticos consisten en añadir jugo de ciruela a la fórmula para lactantes, aumentar el consumo de frutas, verduras y otras fuentes de fibras para lactantes mayores y niños, incrementar la ingesta de agua y reducir la cantidad de alimentos que provocan estreñimiento (p. ej., leche, queso).
La modificación de la conducta en niños mayores implica alentar la evacuación regular después de las comidas si controlan esfínteres y suministrar un gráfico de refuerzo y aliento para ellos. En los niños que están siendo entrenados para controlar los esfínteres, a veces vale la pena suspender transitoriamente el entrenamiento hasta que se haya superado la preocupación por el estreñimiento.
El estreñimiento resistente se trata eliminando el bolo fecal existente y manteniendo una rutina regular de dieta y evacuación. La eliminación de las heces duras se puede realizar con agentes orales o rectales. Los agentes orales requieren el consumo de grandes volúmenes de líquido. Los agentes rectales pueden resultar invasivos y ser difíciles de administrar. Ambos métodos pueden ser efectuados por los padres bajo supervisión médica; sin embargo, a veces se requiere internación si el tratamiento ambulatorio no es eficaz. Por lo general, los lactantes no requieren medidas extremas, pero si se requiere una intervención, un supositorio de glicerina suele ser adecuado. Para mantener un régimen intestinal saludable, algunos niños pueden requerir suplementos de fibra dietética de venta libre. Estos suplementos exigen consumir de 960 a 1.920 mL (32 a 64 oz) de agua por día para ser eficaces (ver Tratamiento del estreñimiento).
Tratamiento del estreñimiento
Conceptos clave
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El estreñimiento funcional representa alrededor del 95% de los casos.
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Las causas orgánicas son raras, pero deben ser consideradas.
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El retraso en la eliminación de meconio durante > 24-48 h después del nacimiento plantea la sospecha de trastornos estructurales, en especial enfermedad de Hirschsprung.
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La intervención temprana con modificaciones dietéticas y conductuales puede resultar exitosa para tratar el estreñimiento funcional.
