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Traumatismos de columna

Por

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Última modificación del contenido dic. 2017
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral se analizará en otro apartado.

La lesión de la médula espinal puede ser

  • Completo

  • Incompleto

Etiología

Lesión de la médula espinal

Durante un año típico se producen alrededor de 12.000 lesiones medulares en los Estados Unidos o 40 casos por millón de personas por año.

Las causas más comunes de las lesiones de la médula espinal son

  • Accidentes automovilísticos (48%)

  • Caídas (16%)

El resto de las lesiones de la médula espinal se atribuye a agresiones (12%), deportes (10%) y accidentes laborales. Más del 80% de los pacientes son varones.

En los adultos mayores, las caídas son la causa más común. Los huesos osteoporóticos y la enfermedad degenerativa de las articulaciones pueden aumentar el riesgo de lesión medular a velocidades de impacto más bajas debido a los ángulos formados por las articulaciones degeneradas, los osteofitos que comprimen la columna y los huesos frágiles que permiten una fácil fractura a través de estructuras críticas.

Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca). Estas lesiones pueden provocar daños vasculares con la consiguiente isquemia o formación de hematomas (en general extradurales), que agravan los daños. Todos estos tipos de lesión pueden producir edema en la médula espinal, lo que reduce más el flujo de sangre y la oxigenación. El daño puede estar mediado por una liberación excesiva de neurotransmisores de las células dañadas, una respuesta inmunitaria de tipo inflamatorio con liberación de citocinas, la acumulación de radicales libres o por apotosis.

Lesiones vertebrales

Las lesiones vertebrales pueden estar

  • Las fracturas, que pueden comprometer el cuerpo vertebral, la lámina y los pedículos, y también las apófisis espinosas, las articulares y las transversas

  • Luxaciones, que afectan típicamente las carillas articulares

  • Subluxaciones, que pueden involucrar una rotura del ligamento sin lesión ósea

En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.

Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas estables pueden resistir estos movimientos.

Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar fracturas en cuña en los cuerpos vertebrales o fracturas de las apófisis espinosas. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación atloaxoidea o occipitoatloidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.

Lesiones de la cola de caballo

La parte más inferior de la médula espinal (cono medular) suele encontrarse a nivel de la vértebra L1. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. En consecuencia, los hallazgos en las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular (véase tabla Síndromes de la cola de caballo).

Signos y síntomas

El signo fundamental de la lesión medular es que el nivel del daño queda definido de forma que la función neurológica por encima de la lesión se conserva mientras que por debajo queda notablemente reducida o falta por completo. La fuerza muscular se evalúa utilizando la escala estándar de 0 a 5. Las manifestaciones específicas dependen del nivel exacto (ver Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización) y de si la lesión medular es total o incompleta. En la fase aguda de la lesión medular puede haber priapismo.

Además de la función motora y sensorial, los signos de las neuronas motoras superiores son un hallazgo importante en la lesión medular. Estas señales incluyen el aumento de los reflejos tendinosos profundos y el tono muscular, una respuesta plantar extensora (dedo del pie hacia arriba), clonus (más comúnmente encontrados en el tobillo flexionando rápidamente el pie hacia arriba), y un reflejo de Hoffman (una respuesta positiva es la flexión de la falange distal del pulgar después de chasquear la uña del dedo medio).

Las lesiones vertebrales, igual que otras fracturas y luxaciones, causan dolor, pero los pacientes que están distraídos porque sufren otras lesiones dolorosas (p. ej., fracturas de los huesos largos) o con alteración del nivel de conciencia por tóxicos o por un traumatismo de cráneo pueden no referir dolor.

Tabla
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Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización

Locación de la lesión*

Efectos posibles

En C5 o por encima de este nivel

Parálisis respiratoria

Cuadriplejía

Entre C5 y C6

Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos

Abducción del hombro y la flexión del codo débiles

Pérdida del reflejo osteotendinoso braquiorradial

Entre C6 y C7

Parálisis de las piernas, las muñecas y las manos pero habitualmente es posible el movimiento del hombro y la flexión del codo

Pérdida del reflejo bicipital

Entre C7 y C8

Parálisis de las piernas y las manos

Pérdida del reflejo tricipital

En C8 a T1

En las lesiones transversas, síndrome de Horner (ptosis, pupilas mióticas, anhidrosis facial)

Parálisis de las piernas

Entre T1 y T12

Parálisis de los musculos de las piernas por encima y por debajo de la rodilla

En T12 hasta L1

Parálisis por debajo de la rodilla

Cola de caballo (generalmente alrededor de L2 a S5)

Paresia hiporrefléxica o arrefléxica de los miembros inferiores

Por lo general, dolor e hiperestesia en la distribución de las raíces nerviosas afectadas

En forma habitual, pérdida del control intestinal y vesical

En S3 hasta S5 o en el cono medular en L1

Pérdida completa del control intestinal y vesical

*Las abreviaturas aluden a las vértebras; la médula es más corta que la columna, de forma que cuanto más se desciende en la columna, menos alineados estarán los segmentos medulares y el nivel vertebral.

Puede producirse priapismo, reducción del tono rectal y cambios en los reflejos cuando existen lesiones a cualquier nivel.

Lesión medular completa

La lesión medular completa conduce a

  • Parálisis inmediata, completa y flácida (incluida la pérdida del tono del esfínter anal)

  • Pérdida de toda sensibilidad y actividad refleja

  • Disfunción autónoma por debajo del nivel de la lesión

Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autónoma secundaria a una lesión medular cervical puede producir bradicardia e hipotensión; esta entidad se denomina shock neurogénico. A diferencia de otras formas de shock, la piel permanece caliente y seca. Pueden producirse arritmias e inestabilidad de la presión arterial. La neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo entre los que dependen del ventilador.

Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o días evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.

Lesión medular Incompleta

En la lesión medular incompleta, se produce una pérdida motora y sensitiva incompleta, y el reflejo tendinoso profundo puede ser hiperactivo. La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración. Sin embargo, a veces un edema rápido en la médula produce una disfunción neurológica total que se asemeja a una sección medular completa; este trastorno se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal). Los síntomas se resuelven en uno a varios días, pero la discapacidad residual a menudo permanece.

Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos (véase tabla Síndromes de la médula espinal).

El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.

El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).

El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal cervical (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular provocada por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.

Lesiones de la cola de caballo

La pérdida motora, sensitiva o de ambas modalidades suele ser parcial y se produce en las piernas. Los síntomas sensitivos generalmente son bilaterales, pero generalmente son asimétricos y afectan a un lado más que al otro. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular.

Complicaciones de la lesión de la médula espinal

Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias, contracturas, atelectasias, neumonía o úlceras por decúbito. Puede producirse una espasticidad discapacitante. La inestabilidad cardiovascular es común poco después de la lesión de la médula cervical y está relacionada con el shock neurogénico y la disreflexia autónoma que ocurren en respuesta a eventos desencadenantes como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.

Diagnóstico

  • Consideración de lesión en los pacientes con alto riesgo, incluso aquellos sin síntomas

  • TC

Las lesiones medulares que resultan de un traumatismo no siempre resultan evidentes. La lesión de la columna vertebral y la médula espinal debe considerarse en pacientes con

  • Lesiones que afectan la cabeza

  • Fracturas pelvianas

  • Heridas penetrantes en la zona de la columna vertebral

  • Lesiones sufridas en accidentes de tránsito

  • Lesiones no penetrantes graves

  • Lesiones provocadas por caídas de altura o por inmersión en el agua

En pacientes de edad avanzada, también debe considerarse una lesión de la columna vertebral después de caídas menores.

También se debe considerar una lesión de las vértebras y la médula espinal en pacientes con alteraciones sensitivas, dolor de columna localizado, lesiones dolorosas que distraen o déficits neurológicos compatibles.

El diagnóstico de las lesiones de la espina dorsal y de la médula espinal incluye imágenes y evaluación de la función nerviosa, incluidos los reflejos, el motor y la sensibilidad.

Las manifestaciones de la lesión pueden caracterizarse utilizando la escala de dificultades ASIA (American Spinal Injury Association) o un instrumento similar (ver Escala de alteración por lesiones medulares*).

Tabla
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Escala de alteración por lesiones medulares*

Nivel

Alteración

A

Completa: Ausencia de función sensitiva o motora, incluidos los segmentos sacros S4–S5.

B

Incompleta: la función sensitiva se conserva por debajo del nivel neurológico (medular) afectado, incluidos los segmentos sacros S4–S5.

C

Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel neurológico tienen una fuerza muscular de grado < 3.

D

Incompleta: la función motora se conserva por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos fundamentales por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular ≥ 3.

E

Normal: funciones sensitivas y motoras normales.

*Según la American Spinal Injury Association.

Estudios del nervio

La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto superficial (función de la columna posterior), a la punción (vía espinotalámica anterior) y el sentido de la posición. El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse por la forma cervical. Puede haber priapismo en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.

Estudios de diagnóstico por imágenes

Tradicionalmente, se toman radiografías simples en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para traumatismos medulares debido a su mejor precisión de diagnóstico y, en muchos centros de traumatismos, pueden realizarse rápidamente.

La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para imagen de médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata.

Si una fractura pasa a través del foramen transverso de una vértebra cervical, se justifica solicitar un estudio vascular por lo general (por lo general, angioTC) para descartar una disección de la arteria vertebral.

Pronóstico

Los nervios seccionados o degenerados de la médula espinal no suelen recuperarse y la lesión funcional con frecuencia es permanente. Los tejidos nerviosos comprimidos pueden recuperar su función. La recuperación de cierta movilidad o sensibilidad durante la primera semana tras la lesión indica una recuperación favorable. Es probable que la disfunción que persiste más de 6 meses puede resultar permanente; sin embargo, el grado de ASIA puede mejorar un grado hasta un año después de la lesión. Cierta investigación demuestra la recuperación de parte de la función en las lesiones anteriores completas de la médula espinal con estimulación de la médula espinal.

Tratamiento

  • Inmovilización

  • Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular

  • Tratamiento de sostén

  • Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado

  • Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación

Asistencia médica inmediata

Las pautas para el manejo de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal están disponibles en la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons (1).

Un objetivo importante es prevenir lesiones secundarias a la médula espinal o la columna vertebral.

En las lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna puede provocar una contusión o sección medular. Por eso, cuando se moviliza a las víctimas de un traumatismo, una manipulación inadecuada puede precipitar paraplejía, cuadriplejía o incluso la muerte secundaria a lesión medular.

Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la intubación endotraqueal. Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones de la columna torácica o lumbar se pueden transportar en decúbito prono o supino. Las personas con daño de la médula cervical que podría ocasionar dificultades respiratorias deben trasladarse en decúbito supino, con atención a mantener una vía aérea permeable y evitar la constricción torácica. Es deseable el traslado a un centro traumatológico.

La atención médica debe evitar la hipoxia y la hipotensión, ya que ambas pueden agravar el estrés en la médula lesionada. Muchos expertos abogan por mantener la presión arterial ligeramente elevada con una presión arterial media (TAM) ≥ 85 mmHg para mejorar la perfusión de la médula espinal y reducir los episodios de hipotensión que pueden afectar negativamente la recuperación (1, 2, 3). En las lesiones de segmentos cervicales por encima de C5, suele necesitarse intubación y apoyo respiratorio; la estabilización en línea debe aplicarse durante la intubación.

Las dosis altas de corticosteroides, que se inician a las 8 h de la lesión medular, se emplean desde hace tiempo para mejorar el pronóstico en las lesiones no penetrantes (4), pero múltiples ensayos clínicos en adultos no solo no pudieron demostrar un beneficio clínico adicional sino que además documentaron un mayor riesgo de infección de la herida, embolia pulmonar, sepsis y muerte (1).

Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El tratamiento general adicional de los pacientes traumatizados se ofrece en los casos necesarios.

Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana.

La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. Estudios recientes sugieren que el momento óptimo de la cirugía de descompresión para lesiones de la médula incompletos es de 24 h de la lesión. Para lesiones completas, a veces la cirugía se realiza en los primeros días, pero no está claro si esta elección del momento oportuno afecta el resultado.

El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, algo que se consigue movilizando al paciente paralizado cada 2 h (si fuera necesario, sobre un marco de Stryker). Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se podría considerar un filtro en la vena cava inferior en los pacientes inmovilizados que tienen contraindicaciones para la anticoagulación.

Atención a largo plazo después de una lesión de la médula espinal

Los fármacos pueden controlar eficazmente la espasticidad en algunos enfermos. Suelen emplearse baclofeno 5 mg por vía oral cada 8 horas (dosis máxima de 80 mg durante 24 horas), y tizanidina 4 mg por vía oral cada 8 horas (dosis máxima, 36 mg en 24 horas) para la espasticidad asociada con la lesión medular. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno, 50 a 100 mcg 1 vez al día, en pacientes que no responden a los fármacos orales.

Se necesita rehabilitación para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible. La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y con experiencia en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,terapeutas recreativos y asesores vocacionales.

La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de ayuda, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la disreflexia autónoma y el dolor neurogénico.

La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el cateterismo intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes.

La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo.

La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos.

Tratamientos experimentales

Los tratamientos para promover la regeneración nerviosa y reducir al mínimo la formación de tejido cicatrizal en la médula lesionada se encuentran en estudio. Tales tratamientos incluyen implante de una estructura de polímero a la altura de la lesión medular, así como inyecciones de macrófagos autólogos incubados, oligodendrocitos derivados de células madre embrionarias humanas, células madre neurales y factores tróficos. La investigación con células madre está en curso; muchos estudios en animales han mostrado resultados prometedores y ha habido varias fases I y II de los ensayos clínicos en humanos.

El implante de un estimulador epidural es otra modalidad de tratamiento bajo investigación para mejorar el movimiento voluntario después de la lesión de la médula espinal. Durante la estimulación epidural, se entregan pulsos eléctricos a la superficie de la médula espinal por debajo de la lesión.

Referencias del tratamiento

  • 1. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 72 (Suplemento 3): 1-259, 2013. doi: doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e.

  • 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958-1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

  • 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997.

  • 4. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al: A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxonein the treatment of acute spinal-cord injury. N Engl J Med 322:1405–1411, 1990.

Conceptos clave

  • Además de los pacientes con traumatismo medular evidente, se debe sospechar una lesión medular en pacientes con riesgo elevado de lesión medular, como adultos mayores que sufrieron una caída y pacientes con sensorio alterado, déficit neurológicos que sugiera lesión de la médula, o sensibilidad vertebral localizada.

  • Para asegurar el reconocimiento de lesiones incompletas de la médula espinal, la función motora de prueba y la función sensorial (incluyendo ligero toque, pinchazo y sensación de posición) y compruebe si hay debilidad desproporcionada en las extremidades superiores.

  • Inmediatamente inmovilizar la columna vertebral en pacientes con riesgo.

  • Se encargará de TC inmediato o, si está disponible, la RM.

  • Se encargará de la cirugía dentro de las 24 h de una lesión si los pacientes tienen lesiones incompletas de médula.

  • Tratar lesión medular irreversible con la rehabilitación multimodal y los fármacos que controlan la espasticidad.

Lecturas adicionales

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