Los síntomas mamarios (p. ej., tumoraciones, secreción por el pezón, dolor) son comunes, y causan unas > 15 millones de visitas al médico por año. Aunque > 90% de los síntomas tienen causas benignas, el cáncer de mama siempre es una preocupación. Como este cáncer es común y puede parecer un trastorno benigno, el abordaje de todos los síntomas y hallazgos mamarios debe excluir en forma concluyente o confirmar el cáncer.
Evaluación
Anamnesis
La anamnesis incluye lo siguiente:
Presencia y tipo de dolor o secreción y duración de los síntomas
Relación de los síntomas con las menstruaciones y los embarazos
Presencia de cambios en la piel
Uso de terapia hormonal
Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama
Fecha y resultados de la última mamografía
Examen mamario
Las mamas se inspeccionan en busca de asimetría en la forma (bultos, contorno irregular), anomalías del pezón (inversión, retracción, secreción, formación de costras) y cambios en la piel (hoyuelos, retracción, edema, eritema, descamación, ulceración, véase figura Examen mamario: A y B para conocer las posiciones habituales). La diferencia de tamaño entre las mamas es frecuente.
El examen de la paciente en más de una posición puede ayudar a detectar anomalías. A veces se detecta un cáncer subyacente haciendo que la paciente ponga ambas manos en sus caderas y las palmas juntas a la altura de la frente (véase figura Examen mamario: C y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen, y una sutil umbilicación de la piel puede aparecer si un tumor se encuentra traccionando de uno de los ligamentos de Cooper (ligamentos cutáneos verticales que se adhieren a la pared torácica y sostienen la forma de la mama).
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Examen mamario
Las posiciones incluyen la paciente sentada y de pie (A) con los brazos a los lados (B), con los brazos elevados sobre la cabeza, elevando la fascia pectoral y las mamas (C), con las manos en las caderas o (D) con las palmas juntas a la altura de la frente, contrayendo los músculos pectorales. (E) Palpación de la axila; los brazos se colocan como se muestra en la Figura, relajando los músculos pectorales. (F) La paciente en posición supina con un cojín debajo del hombro y con el brazo sobre la cabeza del lado que va a ser examinado. (G) La palpación de la mama sigue un patrón circular desde el pezón hacia afuera. |
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los ganglios axilares y supraclaviculares se examinan más fácilmente con la paciente sentada o de pie (véase figura Examen mamario: E). Sostener el brazo de la paciente durante el examen axilar permite relajar los músculos y así palpar los ganglios en la profundidad de la axila.
La mama se palpa con la paciente sentada y luego en posición supina, el brazo homolateral sobre la cabeza y un cojín bajo el hombro homolateral (véase figura Examen mamario: F). Hacer que la paciente ruede de un lado, de manera que la mama del lado por examinar caiga en dirección medial, puede ayudar a diferenciar el tejido mamario del de la pared torácica.
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La mama debe palparse con la superficie palmar del segundo, tercero y cuarto dedos, moviéndose sistemáticamente en un pequeño patrón circular desde el pezón hacia afuera (véase figura Examen mamario: G). Debe registrarse la localización y el tamaño preciso (medido con un calibre) de cualquier anomalía; algunos médicos utilizan un dibujo de la mama para la documentación de la información. También debe registrarse una descripción de la consistencia de la anomalía y como puede distinguirse del tejido mamario que la rodea.
Los médicos aplican presión en la areola, moviéndose en el sentido de las agujas del reloj, para comprobar si hay secreción y, si aparece una secreción, para determinar su origen (p. ej., si es multiductal). La secreción se examina para determinar si es sanguinolenta o está teñida de sangre. Una luz brillante y una lupa pueden ayudar a determinar si la secreción del pezón es uniductal o multiductal.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Una masa o engrosamiento que se siente claramente diferente de otro tejido mamario
Una tumoración fija a la piel o la pared torácica
Masa persistente
Tumefacción mamaria persistente
"Piel de naranja" (picaduras, arrugas, enrojecimiento, engrosamiento u hoyuelos en la pielde la mama)
Piel escamosa alrededor del pezón
Cambios en la forma de la mama
Cambios en el pezón (p. ej., retracción)
Una secreción unilateral por el pezón, especialmente si es sanguinolenta, ocurre espontáneamente o se combinan varias de estas situaciones
Estudios complementarios
Los estudios de diagnóstico por imágenes se usan para
Tamizaje: pruebas en mujeres asintomáticas para detectar el cáncer en forma temprana
Diagnóstico: evaluación de las anomalías mamarias (p. ej., tumores, secreción del pezón)
Las mujeres deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de mama (1). Todas las sociedades y grupos profesionales están de acuerdo en este concepto, aunque difieren en la edad recomendada en la que se debe comenzar la detección y la frecuencia precisa de cribado.
Las recomendaciones para la mamografía de cribado para las mujeres con riesgo promedio varían, pero en general, la detección comienza a los 40-50 años y se repite cada año o dos hasta los 75 años o hasta que la esperanza de vida es de < 10 años (véase tabla Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio). La mamografía es más precisa en las mujeres mayores de 50 años porque con el envejecimiento, el tejido fibroglandular en las mamas tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal. La mamografía es menos sensible en las mujeres con tejido mamario denso; algunos estados exigen informar a las pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado en la mamografía de rutina. Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de diagnóstico por imágenes adicionales (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], resonancia magnética).
En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas en 1 (oblicua) o 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).
La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la necesidad de repetición de las imágenes; esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi 2 veces más radiación que la mamografía tradicional.
La RM se utiliza para evaluar a las mujeres con un alto riesgo de cáncer de mama (p. ej., > 20%), como aquellos con una mutación genética en BRCA. Para estas mujeres, el cribado debe incluir RM, así como mamografía y examen clínico de las mamas. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica.
La mamografía diagnóstica se usa para los siguientes objetivos:
Evaluar tumoraciones, dolor y secreciones por el pezón
Determinar el tamaño y la localización de una lesión y proporcionar imágenes de los tejidos circundantes y de los ganglios linfáticos
Guía para la biopsia
Después de la cirugía, se deben obtener imágenes de la mama para verificar la recurrencia
Una mamografía diagnóstica requiere más vistas que la de cribado. Las imágenes incluyen vistas ampliadas y vistas con compresión focalizada, que proporcionan una mejor visualización de las zonas sospechosas.
La ecografía se puede utilizar para lo siguiente:
Provisión de imagen inicial de anomalías mamarias detectadas en mujeres < 30 años
Identificar ganglios axilares anormales que puedan requerir biopsia con aguja gruesa
Evaluar anomalías detectadas por RM o mamografía (p. ej., determinar si son sólidas o quísticas)
Guiar la aguja de biopsia hacia el tejido mamario anormal
La RM puede usarse para los siguientes objetivos:
Diagnosticar alteraciones mamarias
Antes de la cirugía, determinación precisa del tamaño tumoral, el compromiso de la pared torácica y la cantidad de tumores, especialmente en mujeres con tejido mamario denso
Identificar ganglios linfáticos axilares anormales (para ayudar a estadificar el cáncer de mama)
Referencia de la evaluación
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.
