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Medicare

Por

Roger I. Schreck

, MD

Última revisión completa feb. 2020
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NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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Los detalles actuales sobre el financiamiento y la disponibilidad de atención médica en Estados Unidos siguen sin resolverse. Se remite al lector a Centers for Medicare & Medicaid Services y The Henry J. Kaiser Family Foundation para información reciente.

Medicare es un programa de seguro médico que ayuda a las personas mayores estadounidenses a pagar los servicios de salud. Está financiado y regulado por el gobierno federal, que proporciona información detallada sobre el programa en www.medicare.gov. En el 2018, cerca de 59 millones de personas recibieron cobertura de Medicare. De estos, el 85% tenían 65 años o más. Las personas más jóvenes con ciertas discapacidades también están cubiertas por Medicare.

Las compañías aseguradoras o las instituciones sanitarias de algunos países (Medicare en EEUU) ayudan a cubrir los costes de servicios específicos.

Medicare Original (a veces denominado plan de pago por servicio, porque paga a los proveedores por cada servicio que proporcionan) consta de 2 partes:

  • Parte A: Atención hospitalaria para pacientes internados, cuidados paliativos, centros de enfermería especializada (bajo ciertas circunstancias)

  • Parte B: Servicios médicos y servicios de otros proveedores de atención médica y atención ambulatoria, incluyendo cierto equipamiento médico

Medicare Original está disponible en todo el país y se administra a través de compañías privadas llamadas contratistas administrativos de Medicare. Una descripción completa de los servicios de la Parte A y B y otras disposiciones (llamada Medicare y Usted) está disponible en www.medicare.gov o llamando al 800-633-4227.

Los planes opcionales de Medicare (financiados a través de Medicare, pero creados y administrados por aseguradores privados) son

  • Parte C: Medicare Advantage (una gama de alternativas a Medicare Original que incluye planes de atención médica gestionada, planes de organizaciones de proveedores preferidos y planes privados de pago por servicio)

  • Parte D: Medicamentos con receta

Cada estado dispone de un programa estatal de asistencia en seguros de salud al que se puede llamar para obtener ayuda para comprender y elegir los planes de Medicare, comprender las facturas y manejar las denegaciones de pago o las apelaciones.

Criterios de elegibilidad de Medicare

En general, las personas son aptas si

  • Tienen 65 años o más

  • Se están sometiendo a diálisis o se han sometido a un trasplante de riñón

  • Tienen menos de 65 años y ciertas discapacidades

  • Sufren esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig)

Las personas menores de 65 años y que cumplen los requisitos para estar cubiertas por el Seguro Social por Incapacidad durante al menos 24 meses pueden ser aptas para Medicare.

Deducibles y copagos

Medicare solo paga por los servicios que considere apropiado (servicios cubiertos). Para cada servicio cubierto, Medicare tiene lo que se llama una carga admisible, que es la cantidad máxima que Medicare permitirá a los seguros cobrar por un servicio. Sin embargo, Medicare no paga el total de los costes admisibles para los servicios cubiertos. La primera vez que se necesita un cierto servicio, la persona en cuestión debe pagar por lo general una pequeña cantidad fija (conocida como deducible) antes de que Medicare pague nada. Si la persona vuelve a necesitar el mismo servicio después de que haya transcurrido un tiempo determinado, debe pagar otro deducible. Después del deducible, por lo general, también hay que pagar un cierto porcentaje de los costes (copago) cada vez que se utiliza un servicio. Por ejemplo, en 2020, el deducible para los servicios de consulta externa (como una visita al médico) es de 198 $ al año, y el copago para cada uso de la mayoría de los servicios de consulta externa es el 20% de los cargos admisibles. Esta disposición significa que la gente paga los primeros 198 $ dólares de sus facturas ambulatorias. Entonces, el resto del año, pagan el 20% de los cargos admisibles cada vez que utilizan un servicio, y Medicare paga el 80%. Al terminar el año, el proceso comienza de nuevo, y debe pagarse otro deducible para los servicios utilizados en ese año.

Seguro complementario Medicare

Algunas personas tienen un seguro complementario (Medigap) para ayudar a pagar los copagos de Medicare y otros gastos médicos que no están cubiertos por Medicare. Este seguro lo proporcionan, es a veces, las empresas en las que ha trabajado la persona anteriormente como parte de un beneficio de jubilación. Otras personas suscriben un seguro complementario en compañías de seguros privadas.

Dado que Medicare y Medigap no cubren el cuidado a largo plazo, algunas personas suscriben un seguro por separado para pagar por dichos cuidados. La decisión de suscribir un seguro de cuidado a largo plazo depende en parte de si la persona en cuestión cree que necesitará ayuda para pagar dichos servicios y de si puede pagar la prima.

Las personas con ingresos bajos y pocos activos pueden ser elegibles para la cobertura suplementaria a través del programa Medicaid financiado por el gobierno.

Plan de Medicare (partes A y B)

Medicare Original se encuentra disponible en todo el país; se administra a través de compañías privadas denominadas contratistas administrativos de Medicare y funciona a cambio de una tarifa por servicio. Consta de dos partes:

  • La parte A (a menudo referida como el seguro hospitalario) cubre los servicios hospitalarios y algunos servicios ambulatorios comúnmente necesarios durante un corto periodo de tiempo después de una estancia hospitalaria.

  • La parte B (a menudo referida como el seguro médico) cubre los servicios de consulta externa, incluyendo los honorarios de los médicos.

Original Medicare paga una cantidad fija, lo que considera una cantidad habitual, habitual y razonable, por cada servicio que cubre. Según la Parte B, los médicos pueden elegir entre que Medicare les pague directamente (lo que se denomina asignación) y recibir el 80% del cargo permitido directamente de Medicare y un copago del 20% del paciente (después del deducible). Los médicos que aceptan Medicare están obligados a presentar una reclamación dentro del año siguiente a la prestación del servicio. Sin embargo, se debe hacer un seguimiento para asegurarse de que las reclamaciones se presentan a tiempo, porque Medicare no puede aplicar los pagos a los deducibles hasta que se presente la reclamación.

Con Original Medicare, la elección del médico y del hospital por parte del paciente es ilimitada. Sin embargo, algunos médicos no aceptan pagos de Medicare como pago total (es decir, no aceptan la "asignación" de Medicare). Se puede cobrar más por un servicio de lo que paga Medicare, Estos médicos pueden cobrar hasta un 15% adicional de la cantidad aprobada por Medicare. (Los médicos que cobran más de un 15% extra pueden ser multados). Cualquier cargo adicional debe ser asumido por la persona en cuestión, Algunos médicos pueden exigir que los pacientes paguen la factura y rellenen la documentación (presenten la reclamación) para el reembolso por parte de Medicare, por lo que debe preguntarse a los médicos con antelación si aceptan Medicare como pago total.

¿Sabías que...?

  • por lo que debe preguntarse a los médicos con antelación si aceptan Medicare como pago total.

Parte A

La inscripción en la Parte A es automática a los 65 años para las personas que ya han estado recibiendo beneficios de Seguro Social o de Retiro Ferroviario durante 4 meses o más. A estas personas se les envía su tarjeta de Medicare (dentro de su paquete de Bienvenida a Medicare) unos 3 meses antes de cumplir 65 años. Otras personas, incluidas las que continúan trabajando después de los 65 años, deben inscribirse en la Parte A poniéndose en contacto con la Administración del Seguro Social (Social Security Administration) durante el período de inscripción inicial (el período de 7 meses que comienza 3 meses antes de cumplir 65 años y termina 3 meses después). La inscripción después de este periodo suele ser más cara.

La parte A se paga con un impuesto federal que se deduce automáticamente cada mes de la nómina (como para la Seguridad Social). Por lo tanto, las personas con un historial laboral suficiente no tienen que pagar tarifas mensuales por la Parte A. Es posible que se requiera a determinadas personas que no son elegibles debido a un historial de empleo insuficiente que compren la Parte A.

La parte A ayuda a pagar lo siguiente:

  • Atención hospitalaria

  • Atención en un centro de enfermería especializada, pero solo si son necesarios los servicios diariamente después de una estancia de como mínimo 3 días en un hospital

  • Atención sanitaria domiciliaria (ciertos tipos)

  • Los cuidados paliativos, pero solo para personas que se acercan al final de la vida

Para las personas que están solas en casa y que necesitan a tiempo parcial la atención de enfermería especializada o rehabilitación, la parte A ayuda a pagar la atención médica en el hogar, incluyendo ayuda con el cuidado personal (como bañarse, ir al baño y vestirse). En cambio, no paga por el cuidado sanitario en el hogar o el cuidado a largo plazo que no incluye atención de enfermería especializada.

Cuando se selecciona el cuidado paliativo, la organización gestiona todos los beneficios de Medicare (y Medicaid).

La parte A paga la atención en base a los periodos de beneficios. Para la asistencia hospitalaria, un periodo de beneficios comienza cuando las personas son admitidas en un hospital y termina cuando han estado fuera del centro durante 60 días consecutivos. Cuando las personas ingresan a un hospital, pagan un deducible, y Medicare paga la mayoría de los otros costes (ver Limitaciones de las partes A y B). Si son readmitidos después de los 60 días, se debe pagar un deducible nuevo. No hay límite al número de periodos de beneficios. Si la hospitalización dura más de 60 días, el paciente paga un porcentaje de los costes. Los costes son los siguientes:

  • Para los días 1 a 60: un deducible por cada período de beneficio (1408 $ en 2020)

  • Para los días 61 al 90: un copago de una cuarta parte del deducible por día (352 $/día en 2020)

  • Para los días 91 y posteriores (días llamados de reserva), pero no más de 60 días a lo largo de toda la vida: un copago de la mitad del deducible (704 $ por dìa en 2020)

  • Después de agotar los 60 días de reserva a lo largo de toda la vida: todos los costes

Para una estancia en un centro de enfermería especializada, Medicare paga por los servicios sólo si la estancia se inicia inmediatamente o poco después del alta de un hospital. Por lo general, Medicare cubre todos los costes de estancias de 20 días o menos. Medicare cubre parte de los gastos de los siguientes 80 días, pero el paciente tiene que pagar un copago (176 $ por día en el 2020). Después, el paciente tiene que pagar la cantidad completa.

Parte B

Esta parte es opcional. Si la persona en cuestión cumple los requisitos para la Parte A, también los cumple para la Parte B. Las personas que opten por inscribirse, pueden adquirir un seguro de la Parte B que se paga cada mes. La tarifa suele deducirse de la Seguridad Social, la paga de la Jubilación Ferroviaria o de la del Servicio Civil. El mejor momento para inscribirse en la Parte B es durante la inscripción abierta; de lo contrario, las tarifas pueden ser más elevadas. A los 65 años, algunas personas todavía están trabajando, o su cónyuge aún está trabajando. Muchas de estas personas tienen un seguro sanitario a través de su empresa o de su cónyuge. Estas personas tienen una opción de inscripción retardada, lo que les permite inscribirse en la Parte B más tarde, pero con una tasa de inscripción abierta. La tasa de inscripción abierta para la Parte B cambia cada año. En 2020, la tarifa es de 144,60 $ al mes por persona, pero era mayor si la renta anual era de más de 87 000 dólares para personas solteras, o más de 174 000 dólares para personas casadas que presentaban una declaración de la renta conjunta. Estas tasas varían desde 202,40 $ a 491,60 $, dependiendo de los ingresos.

La Parte B ayuda a pagar por muchos servicios y suministros que se utilizan de forma ambulatoria y que son médicamente necesarios, tales como los siguientes:

  • Honorarios médicos

  • Consultas al departamento de emergencias

  • Cirugía ambulatoria (sin estancia hospitalaria nocturna)

  • Transporte en ambulancia cuando es probable que otros medios de transporte sean perjudiciales para la persona

  • Rehabilitación

  • Pruebas diagnósticas

  • Cuidados mentales ambulatorios

  • Equipamiento médico reutilizable (duradero), como sillas de ruedas y muchos otros elementos para uso doméstico (véase la lista de equipamiento cubierto en Medicare.gov)

La parte B puede pagar la atención médica a domicilio para las personas confinadas en sus hogares cuando la Parte A no lo hace. Si se recomienda cirugía, la Parte B ayuda a pagar una segunda opinión y, si las opiniones difieren, una tercera opinión. Para las personas con diabetes, la Parte B cubre algunos de los costes del control de azúcar (glucosa) en la sangre. También ayuda a pagar algún tipo de atención preventiva. Algunos ejemplos son la vacuna anual contra la gripe y pruebas de detección como mamografías, el Papanicoláu, las mediciones de la densidad ósea y las pruebas para detectar el cáncer de próstata y el cáncer colorrectal. Ayuda a pagar las pruebas de glaucoma en personas con mayor riesgo de sufrirlo por varias razones, como ser de ascendencia africana y tener más de 50 años, sufrir diabetes o tener antecedentes familiares de glaucoma.

Limitaciones de las partes A y B

Ni la parte A ni la Parte B cubren lo siguiente:

  • Enfermería privada

  • Teléfono y televisión en el hospital

  • Una habitación privada en el hospital (a menos que sea médicamente necesario)

  • La mayoría de fármacos que requieren prescripción médica y ninguno de los que no la requieren

  • El cuidado personal en casa o en una residencia a menos que también se necesite atención de enfermería especializada o rehabilitación

  • Audífonos

  • Cuidado de la vista

  • Cuidado dental

  • Cuidado fuera de Estados Unidos, excepto en ciertas circunstancias

  • Procedimientos experimentales

  • Algunos cuidados preventivos

  • Cirugía estética

  • La mayoría de los servicios quiroprácticos

  • Acupuntura

Medicare Advantage (Parte C)

Medicare Advantage (Parte C) permite a los usuarios inscribirse en un plan de seguro de salud privado en lugar del pago por servicio original de Medicare (Partes A y B). Para este plan, Medicare paga a otras organizaciones, como compañías de seguros, sistemas de hospitales u organizaciones de cuidados dirigidos, para ofrecer atención. Medicare Advantage está disponible en muchas zonas de Estados Unidos. Los planes varían de un Estado a otro.

La mayoría de los planes Medicare Advantage son planes de atención gestionada. Sin embargo, algunos son de libre disposición, los planes privados de pago por servicio. En estos planes, se puede elegir cualquier médico u hospital, y el plan paga una parte del coste. Sin embargo, una empresa privada, no Medicare, decide cuánto cuesta un servicio, por lo que los costes pueden ser más altos que cuando se utiliza el plan inicial de Medicare.

Los planes de atención gestionada están administrados por una organización de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés).

  • Con los HMO, la persona en cuestión elige un médico de atención primaria dentro de la red HMO (dicha red incluye a médicos, clínicas y hospitales que el HMO ha seleccionado y contratado para cuidar de sus miembros). El médico de atención primaria puede referir a las personas a otros profesionales de la salud, según sea necesario. Los profesionales deben formar parte de la red de HMO para que el HMO cubra los gastos de la atención. La atención de emergencia cuando las personas están fuera de la zona es una excepción.

  • En los PPO, la gente puede, dentro de ciertos límites, elegir los médicos fuera de la red del PPO. Sin embargo, la cuota mensual de PPO es mayor que la de las HMO.

Algunos HMO ofrecen una opción de punto de servicio (POS) por una cuota mensual adicional. Al igual que en los PPO, las personas con esta opción puede elegir algunos médicos fuera de la red de la HMO y HMO paga parte de los costes.

La parte C de Medicare ofrece todos los servicios cubiertos por las Partes A y B, incluida la atención preventiva. Algunos planes ofrecen la coordinación de la atención, unos deducibles y copagos inferiores o inexistentes y beneficios que no están cubiertos por el plan original de Medicare. Por ejemplo, los planes de la Parte C suelen ayudar a pagar los medicamentos con receta y también pueden ayudar a pagar las gafas, los audífonos y la evaluación realizada por un equipo interdisciplinario especializado en el cuidado de las personas mayores. Las personas con Medicare Parte C continuarán pagando una cuota mensual por la Parte B y podrían tener que pagar una cuota mensual adicional por los beneficios adicionales. La cantidad depende del plan que elijan. Sin embargo, el coste adicional por lo general sigue siendo menor que el de un plan suplementario de Medigap.

Al decidir sobre las opciones de Medicare, la persona en cuestión debe tener en cuenta sus preferencias en términos de costes de su propio bolsillo, beneficios adicionales, elección de médicos, conveniencia y calidad.

Parte D de Medicare

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir los costes de los medicamentos recetados. Para obtenerla, la gente tiene que inscribirse y pagar la prima mensual requerida. La inscripción implica la elección de un plan provisto por un seguro u otra compañía que trabaje con Medicare. Hay más de 1600 planes disponibles en todo el país. El mejor momento para que la gente se inscriba en la Parte D es la primera vez que se convierten en elegibles para Medicare. Si lo hacen posteriormente y no han tenido otro plan comparable para la cobertura de medicamentos durante ese tiempo, su prima mensual se incrementa en un 1% por cada mes que retrasen.

Cobertura de medicamentos

Cada plan tiene una lista de medicamentos que cubre; un formulario. Los medicamentos cubiertos por cada plan varían, pero la lista debe incluir al menos dos fármacos eficaces en las categorías y clases de medicamentos más comúnmente prescritos para las personas que usan Medicare. Cada plan puede hacer cambios a la lista de medicamentos que cubre, por lo que un plan que cubre los medicamentos de una persona de un año puede no cubrir algunos de ellos el año siguiente. Además, los médicos pueden prescribir medicamentos nuevos que no estén cubiertos por el plan. Por lo tanto, deben revisarse los planes cada año para asegurarse de que siguen satisfaciendo las necesidades personales.

Prestaciones básicas de la parte D

Medicare ha definido un plan de prestaciones básicas. Las compañías deben ofrecer un plan que sea por lo menos igual en valor. Muchas compañías también ofrecen planes mejorados que proporcionan una cobertura mayor (como una cantidad deducible inferior o incluso inexistente), pero estos planes tienen primas mensuales más altas.

Medicare no cubre todos los costes de los medicamentos. En 2020, las prestaciones básicas de la Parte D constaban de los siguientes costes:

  • Deducible anual: antes de recibir cualquier reembolso, la persona en cuestión debe pagar el deductible, que puede variar entre los distintos planes pero, en todo caso, no puede ser superior a 435 dólares.

  • Copagos: la cantidad que una persona paga por cada receta después del deducible (si corresponde) es o un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del coste). Algunos Medicare Prescription Drug Plans (planes de medicamentos recetados de Medicare) tienen diferentes niveles de copago o coseguro, con diferentes costes para los distintos tipos de medicamentos.

  • Periodo sin cobertura: Después de los primeros 4.020 dólares de los costes de los medicamentos, las personas deben pagar un porcentaje mayor de los costes de los mismos (no más del 25% del coste del plan para los medicamentos con receta de marca registrada y del 25% para los medicamentos genéricos). Este porcentaje se paga hasta que el total desembolsado por el paciente, en lo referente al pago de los medicamentos, alcanza los 6350 $. Este total a pagar incluye el deducible y el copago.

  • Copagos reducidos: cuando el total a pagar por los medicamentos por parte de la persona en cuestión alcanza los $6 350, Medicare ofrece la "cobertura catastrófica" y las cantidades a pagar por los coseguros o los copagos por los medicamentos cubiertos son menores durante el resto del año.

Primas de la parte D

Las primas mensuales varían en función del lugar de residencia, de si se dispone de cobertura estándar o mejorada y del proveedor de seguros utilizado. Las primas también pueden variar en función del nivel de ingresos, como pueden variar también los deducibles y copagos. En promedio, las personas pagan una prima de unos 33 $ mensuales. Pero, además de su prima mensual, las personas cuyos ingresos superan cierta cantidad también pagan una tarifa de ajuste de 12,20 a 76,40 $ por mes, dependiendo de sus ingresos. El ajuste de las primas comienza cuando la persona tiene unos ingresos anuales superiores a los 87 000 dólares o, para los matrimonios que presentan una declaración conjunta, superiores a los 174 000 dólares. Para las personas con ingresos anuales muy bajos y pocos bienes, los costos de la Parte D pueden ser más bajos o incluso no existir, y puede que esté disponible ayuda financiera para hacer frente a las primas, los deducibles y los copagos.

Tabla
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Cómo funciona la Parte D de Medicare*

Estadio

Cantidad que paga la persona asegurada durante el estadio

Comporta pasar al estadio siguiente

1. Deducible

Todos los costes de los medicamentos

Cumplir con el deducible del plan (0 $- 435 $)

2. Cobertura inicial

Copagos fijos o coaseguro

Alcanzar 4020 $ en costes de medicamentos cubiertos (considerados como los pagos por cuenta propia más las cantidades pagadas por el seguro)

3. Periodo sin cobertura

Medicamentos genéricos: 25%

Fármacos con nombre comercial patentado: no más del 25%

Alcanzar 6350 $ en costes por cuenta propia (incluye los costes de los medicamentos cubiertos pagados desde el comienzo del año más el valor de los descuentos† recibido en medicamentos de marca mientras está en esta etapa)

4. Cobertura para enfermedades catastróficas

Medicamentos genéricos: el mayor valor entre 3,60 $ y el 5%

Medicamentos con marca comercial patentada: el mayor valor entre 8,95 $ o el 5%

*Los datos mostrados corresponden a 2020 y pueden ser diferentes después de ese año.

†Para los fármacos con marca comercial, por lo general hay un descuento del fabricante de aproximadamente el 50% del precio. Esta cantidad se cuenta como parte del coste por cuenta propia, lo que ayuda a las personas a salir antes del periodo sin cobertura.

Cada año, el proceso comienza de nuevo, y debe pagarse un nuevo deducible.

Los costes no son los mismos año tras año. Las primas, los deducibles, los copagos y los límites de gastos pueden cambiar anualmente.

PACE (program for all-inclusive care for the elderly) (por sus siglas en inglés)

El Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE, según sus siglas en inglés) es otra opción de Medicare que se ha diseñado para proporcionar una atención médica más completa y más integrada a las personas de edad avanzada. En algunas zonas del país, los programas PACE también se conocen como programas LIFE (por las siglas de Living Independence for the Elderly, Vivir con independencia para los ancianos). Los programas PACE utilizan fondos de Medicare y Medicaid. Al ser un tipo de atención médica gestionada, estos programas pueden requerir una tarifa mensual. Desde julio de 2019 hay 129 programas PACE en 31 estados.

El programa PACE está diseñado para las personas de edad avanzada con un estado de salud lo bastante precario como para necesitar atención en una residencia. Sin embargo, el objetivo de PACE es permitir a dichas personas seguir viviendo en su propio hogar durante el mayor tiempo posible. En PACE, un equipo interdisciplinario evalúa las necesidades de los participantes, se desarrolla un plan de atención y se proporciona toda la atención médica necesaria. Incluye la asistencia médica y dental, atención de día para adultos (incluyendo el transporte desde y hacia el centro), la salud y el cuidado personal en el hogar, medicamentos recetados, servicios sociales, rehabilitación, comidas, asesoramiento nutricional y cuidados hospitalarios y a largo plazo cuando sea necesario.

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