La uropatía obstructiva es la interrupción estructural o funcional del flujo normal de la orina que a veces conduce a una disfunción renal (nefropatía obstructiva). Los síntomas, menos probables en la obstrucción crónica, pueden incluir dolor irradiado a los dermatomas T11 y T12 y anomalías de la micción (p. ej., dificultad, anuria, nocturia y/o poliuria). El diagnóstico se establece a partir de estudios de cateterismo o sondeo de la vejiga, cistouretroscopia e imágenes (p. ej., ecografía, TC, pielografía) según el nivel en el cual se encuentre la obstrucción. El tratamiento, que depende de la causa, puede requerir drenaje de urgencia, instrumentación, cirugía (p. ej., endoscopia, litotricia), terapia hormonal o una combinación de ellas.
La prevalencia de la uropatía obstructiva, dependiendo de la causa, oscila entre 5 en 10.000 y 5 en 1.000. La patología tiene una distribución bimodal. En la niñez, se debe principalmente a anomalías congénitas del tracto urinario. La incidencia luego disminuye hasta los 60 años de edad, cuando aumenta especialmente en los varones, debido al incremento de la incidencia de hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata. En general, la uropatía obstructiva es la causa de alrededor del 4% de los casos de enfermedad renal terminal. En un 2 a 4% de los pacientes, el análisis post mórtem revela hidronefrosis.
Etiología de la uropatía obstructiva
Muchas enfermedades pueden producir una uropatía obstructiva, la cual puede ser aguda o crónica, parcial o completa y unilateral o bilateral (véase tabla Causas de uropatía obstructiva).
Las causas más comunes difieren con la edad de la paciente:
Niños: anomalías anatómicas (incluyendo válvulas uretrales posteriores o estenosis de la unión ureterovesical o pieloureteral)
Adultos jóvenes: cálculos
Adultos mayores: hiperplasia prostática benigna o cáncer de próstata, tumores retroperitoneales o pélvicos (incluido el cáncer metastásico), y cálculos
La obstrucción puede producirse a cualquier nivel, desde los túbulos renales (cilindros, cristales) hasta el meato urinario externo. Cerca de la obstrucción, los efectos pueden ser el aumento de la presión intraluminal, la estasis urinaria, las infecciones urinarias o la formación de cálculos (que a su vez pueden también exacerbar o causar obstrucción). La obstrucción es mucho más frecuente en los varones (en general, debido a hiperplasia prostática benigna), pero las estenosis de la uretra congénitas o adquiridas y la estenosis del meato aparecen tanto en varones como en mujeres. En éstas, la obstrucción de la uretra puede ser secundaria a un tumor primario o metastásico, o el resultado de la formación de una constricción después de una radioterapia, cirugía o instrumentación quirúrgica (por lo general, una dilatación repetida).
Fisiopatología de la uropatía obstructiva
Los hallazgos patológicos son la dilatación de los conductos colectores y los túbulos distales y la atrofia tubular crónica con poco daño glomerular. La dilatación tarda en aparecer unos 3 días desde que se establece la uropatía obstructiva; antes de ese momento, el sistema de recolección es relativamente poco distensible y es poco probable que se dilate. Puede producirse también una uropatía obstructiva sin dilatación cuando una fibrosis o un tumor retroperitoneal rodean y comprimen los sistemas colectores, cuando la uropatía obstructiva es leve y la función renal no está afectada, y en presencia de una pelvis intrarrenal.
Nefropatía obstructiva
La nefropatía obstructiva es la disfunción renal (insuficiencia renal o lesión tubulointersticial) que se produce por la obstrucción del tracto urinario. El mecanismo involucra, entre muchos factores, el aumento de la presión intratubular, la isquemia local y, a menudo, infecciones urinarias. Si la obstrucción es bilateral, la nefropatía puede llevar a insuficiencia renal. La insuficiencia renal puede producirse en raras ocasiones cuando la obstrucción es unilateral, debido a un espasmo vascular o ureteral mediado por el sistema autónomo que puede afectar la función renal.
El tiempo y la velocidad de desarrollo de un daño irreversible en el riñón (o los riñones) después de la obstrucción depende de tantos factores que es difícil de predecir. Para prevenir los daños irreversibles, la obstrucción del tracto urinario debe diagnosticarse y tratarse lo más rápidamente posible.
Signos y síntomas de la uropatía obstructiva
Los signos y síntomas varían según el sitio afectado, el grado de obstrucción y la rapidez de su aparición.
Es común el dolor cuando la obstrucción distiende en forma aguda la vejiga, el sistema colector (es decir, el uréter más la pelvis renal más los cálices renales) o la cápsula renal. Las lesiones ureterales superiores o de la pelvis renal causan dolor o sensibilidad a la palpación en el flanco, mientras que la obstrucción ureteral inferior ocasiona dolor que puede irradiarse al testículo o el labio homolateral. La distribución del dolor renal y ureteral suele observarse a lo largo de T11 a T12. La obstrucción ureteral completa aguda (p. ej., por un cálculo ureteral) puede causar dolor intenso acompañado por náuseas y vómitos. Una gran sobrecarga de líquidos (p. ej., por consumir bebidas alcohólicas o con cafeína o por la diuresis osmótica causada por un medio de contraste IV) genera dilatación y dolor si la producción de orina aumenta hasta superar la velocidad de flujo por la zona obstruida.
El dolor suele ser mínimo o estar ausente en la uropatía obstructiva parcial o de desarrollo lento (p. ej., en la obstrucción congénita de la unión ureteropelviana, en un tumor pelviano). En ocasiones, la hidronefrosis genera una masa palpable en el flanco, especialmente en la hidronefrosis masiva del lactante y el niño.
El volumen de orina no disminuye en la obstrucción unilateral, a menos que se produzca en un riñón único funcionante (riñón solitario). La anuria absoluta se produce en la obstrucción completa a nivel de la vejiga o la uretra. La obstrucción parcial en estos niveles puede causar dificultad para la micción o anomalías en el chorro de orina. En la obstrucción parcial, la producción de orina es a menudo normal, y en raras ocasiones se ve incrementada. El aumento de producción de orina con poliuria y nocturia aparece si la nefropatía resultante causa alteraciones en la capacidad de concentración de la orina y en la reabsorción de sodio. La nefropatía de evolución prolongada puede generar también hipertensión.
Las infecciones que complican la obstrucción pueden causar disuria, piuria, tenesmo vesical y polaquiuria, dolor referido de los riñones y uréteres, sensibilidad en el ángulo costovertebral, fiebre y, en ocasiones, septicemia.
Diagnóstico de la uropatía obstructiva
Análisis de orina y electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina
El cateterismo vesical o la estimación del volumen vesical posmiccional con ecografía portátil a veces seguido por cistouretroscopia y cistouretrografía miccional cuando se sospecha obstrucción de la uretra
Imágenes de la obstrucción ureteral o más proximal, o para la hidronefrosis sin obstrucción aparente
La uropatía obstructiva debe tenerse en cuenta en pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:
Disminución o ausencia de producción de orina
Insuficiencia renal inexplicable
Dolor que sugiere distensión del tracto urinario
Patrón de oliguria o anuria alternadas con poliuria
Los antecedentes pueden sugerir síntomas de hiperplasia prostática benigna, antecedentes de cáncer (p. ej., de próstata, riñón, uréteres, vejiga, ginecológico, colorrectal) o urolitiasis. Dado que el alivio rápido de la obstrucción en general conduce a los mejores resultados, el diagnóstico debe establecerse tan rápido como sea posible.
Debe realizarse el análisis de orina y de sangre (electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina). Otras pruebas se realizan según indiquen los síntomas y el nivel sospechado de obstrucción. La infección en la obstrucción urinaria requiere evaluación y tratamiento inmediatos.
En un paciente asintomático con uropatía obstructiva de larga data, el análisis de orina puede ser normal o mostrar sólo algunos cilindros, leucocitos o eritrocitos. En un paciente con lesión renal aguda que tiene un análisis de orina normal, debe considerarse la nefropatía obstructiva bilateral.
Si el análisis de sangre indica una insuficiencia renal, la obstrucción probablemente es bilateral y grave o completa. Otros hallazgos en la obstrucción bilateral con nefropatía pueden incluir hiperpotasemia. La hiperpotasemia puede producirse por acidosis tubular renal de tipo 1, debido a una disminución en la secreción de protones y potasio en los segmentos distales de la nefrona.
Evaluación de una posible obstrucción uretral
Si la eliminación de orina está disminuida o si hay distensión de la vejiga o dolor suprapubiano, debe colocarse una sonda en la vejiga. Si la colocación de un catéter o una sonda producen un flujo normal de orina o si el pasaje de la sonda se ve dificultado, se sospecha que hay una obstrucción uretral (p. ej., por agrandamiento de la próstata, válvula uretral o estenosis uretral). En ausencia de distensión palpable de la vejiga e incapacidad de orinar, la obstrucción puede confirmarse mediante ecografía para determinar el volumen de la vejiga después de la micción; un volumen > 50 mL (un poco más alto entre los adultos mayores) sugiere obstrucción. Los pacientes con estos hallazgos deben ser evaluados con una cistouretroscopia, y en niños suele tener que realizarse una cistouretrografía miccional (véase Diagnóstico urogenital por imágenes.)
La cistouretrografía miccional muestra casi todas las obstrucciones del cuello vesical y de la uretra, así como el reflujo vesicoureteral, y evidencia de manera adecuada la anatomía y el volumen de orina remanente en la vejiga después de la micción (volumen residual posmicción). Se realiza con más frecuencia en niños, para diagnosticar anormalidades anatómicas o congénitas. Sin embargo, puede hacerse en adultos si se sospecha una estenosis uretral.
Si los síntomas de obstrucción uretral están ausentes o si la cistouretroscopia y la cistouretrografía miccional no muestran obstrucciones, puede presumirse que el sitio afectado se encuentra en los uréteres o cerca de ellos.
Evaluación de la obstrucción ureteral o más proximal
Los pacientes son evaluados mediante estudios por la imagen para detectar la presencia y el sitio de la obstrucción. La elección y la secuencia de los estudios dependen del caso clínico.
La ecografía abdominal es el estudio inicial de elección para la mayoría de los pacientes sin anomalías uretrales, porque evita las posibles complicaciones alérgicas y tóxicas de los agentes de contraste y permite la evaluación de las atrofias asociadas del parénquima renal. La ecografía apunta a la detección de una hidronefrosis. Sin embargo, la tasa de falsos positivos es del 25% si en el diagnóstico se consideran sólo criterios mínimos (visualización de los sistemas colectores). Además, puede no haber hidronefrosis (y resultados falsos negativos) si la obstrucción es reciente (dentro de los primeros días) o leve, o si una fibrosis retroperitoneal o un tumor rodean el sistema colector e impide la dilatación del uréter.
La TC es sensible para el diagnóstico de nefropatía obstructiva y se utiliza cuando la obstrucción no puede observarse en una ecografía o por urografía intravenosa. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección para las obstrucciones debidas a cálculos ureterales. La urografía por TC con y sin contraste es especialmente útil en la evaluación de la hematuria; el contraste aumenta la sensibilidad para detectar anomalías como el cáncer, pero disminuye la sensibilidad para los cálculos. El adelgazamiento del parénquima renal sugiere una obstrucción más crónica.
La ecografía Doppler duplex generalmente puede mostrar la uropatía obstructiva unilateral en los primeros días de obstrucción aguda, antes de que el sistema colector se dilate, mediante la detección de un aumento del índice de resistencia (reflejo de una resistencia vascular renal aumentada) en el riñón afectado. Esta modalidad es menos útil en pacientes obesos y en la obstrucción bilateral, que no puede distinguirse de una enfermedad renal intrínseca.
La urografía excretora (urografía con contraste, pielografía intravenosa, urografía intravenosa) ha sido reemplazada en gran medida por la TC y la RM (con o sin contraste). Sin embargo, la TC no puede identificar el nivel de la obstrucción, y cuando se cree que la uropatía obstructiva está causada por un cálculo, una papila esfacelada o un coágulo sanguíneo, puede estar indicada una pielografía intravenosa o una pielografía retrógrada.
En el paciente con azotemia es preferible usar una pielografía anterógrada o retrógrada antes que los estudios que requieren la administración de agentes de contraste. Los estudios retrógrados se realizan con un cistoscopio, mientras que los anterógrados requieren la colocación de un catéter en la pelvis renal por vía percutánea. Los pacientes con obstrucción intermitente deben ser estudiados mientras presentan síntomas, de lo contrario, la obstrucción puede pasar desapercibida.
La gammagrafía también requiere cierta función renal, pero puede detectar la obstrucción sin el uso de medios de contraste. Cuando se evalúa un riñón como no funcionante, la gammagrafía permite determinar la perfusión e identificar el parénquima renal funcionante. Como esta prueba no puede detectar áreas específicas de obstrucción, se usa principalmente con la renografía diurética para evaluar la hidronefrosis sin obstrucción aparente.
La RM con o sin contraste puede usarse en casos en que es importante evitar las radiaciones ionizantes (p. ej., en niños pequeños o embarazadas). Sin embargo, es inferior en cuanto a precisión a la ecografía o la TC, especialmente en la detección de cálculos.
Evaluación de la hidronefrosis sin obstrucción aparente
Pueden ser necesarias pruebas para determinar si el dolor lumbar, de la espalda o del flanco son causado por una obstrucción en pacientes que tienen una hidronefrosis pero no obstrucciones obvias reveladas en otros estudios por la imagen. En pacientes con hidronefrosis detectada accidentalmente pueden realizarse pruebas para detectar obstrucciones aún no reconocidas.
En la renografía diurética se administra un diurético de asa (p. ej., furosemida, 0,5 mg/kg IV) antes de realizar una gammagrafía. El paciente debe tener la función renal suficiente para responder al diurético. Si hay una obstrucción, la velocidad de eliminación del radionucleído (o el agente de contraste) desde el momento en que aparece en la pelvis renal se reduce hasta llegar a una semivida de > 20 minutos (lo normal es < 15 minutos). En raras ocasiones, si el renograma es negativo o dudoso pero el paciente es sintomático, se realiza un estudio de perfusión-presión de flujo mediante la inserción percutánea de un catéter en la pelvis renal dilatada, seguida por la perfusión de líquido en la pelvis a una velocidad de 10 mL/min.
El paciente se mantiene en posición prona. Si hay una uropatía obstructiva, a pesar del marcado aumento en el flujo de orina, la tasa de eliminación del radionucleído durante el barrido renal se ve retardada y habrá una mayor dilatación en el sistema recolector y una elevación de la presión de la pelvis renal hasta > 22 mmHg durante la perfusión.
Un renograma o un estudio de perfusión que causa un dolor similar al manifestado inicialmente por el paciente se considera positivo. Si el estudio de perfusión es negativo, el dolor probablemente tenga una causa no renal. Los resultados falsos positivos y falsos negativos son comunes con ambas pruebas.
Pronóstico de la uropatía obstructiva
La mayoría de las obstrucciones pueden corregirse, pero una demora en la terapia puede llevar a un daño renal irreversible. El tiempo que tarde en desarrollarse la nefropatía y cuán irreversible pueda ser dependen de la patología de base, la presencia o ausencia de infección urinaria y del grado y duración de la obstrucción. En general, la lesión renal aguda debido a un cálculo ureteral es reversible, con recuperación adecuada de la función renal. En la uropatía obstructiva progresiva crónica, la disfunción renal puede ser parcial o completamente irreversible. El pronóstico es peor si hay infección no tratada.
Tratamiento de la uropatía obstructiva
Alivio de la obstrucción
El tratamiento consiste en eliminar la obstrucción mediante cirugía, instrumentación (endoscopia, litotricia) o terapia farmacológica (p. ej., terapia hormonal en el cáncer prostático). El drenaje inmediato de la hidronefrosis está indicado si la función renal está comprometida, si persiste la infección urinaria o si el dolor es incontrolable o persistente. Se indica el drenaje inmediato si la obstrucción está acompañada por una infección. La uropatía obstructiva inferior puede requerir un sondaje o drenaje más proximal. Pueden colocarse catéteres ureterales permanentes para un drenaje agudo o a largo plazo en pacientes seleccionados.
El drenaje temporal con una técnica de nefrostomía percutánea puede ser necesario en la uropatía obstructiva grave, infecciones urinarias o cálculos.
El tratamiento intensivo para la infección y la insuficiencia renal es obligado.
En caso de hidronefrosis sin obstrucción evidente, debe considerarse la cirugía si el paciente tiene dolor y un renograma de diuresis positivo. Sin embargo, no se necesita ninguna terapia en el paciente asintomático con renograma de diuresis negativo, o con renograma de diuresis positivo pero función renal normal.
Conceptos clave
Las causas más comunes en los niños incluyen las anomalías congénitas; en los adultos jóvenes, los cálculos; y en los hombres mayores, la hipertrofia prostática benigna.
Las consecuencias pueden ser la insuficiencia renal y la infección.
El dolor es común cuando se distienden en forma aguda los órganos del tracto genitourinario superior (comúnmente se siente en el flanco) o la vejiga (que se siente en los testículos, el área suprapúbica, o los labios).
Sospechar una uropatía obstructiva cuando los pacientes tienen insuficiencia renal inexplicable, disminución de la producción de orina, dolor que sugiere obstrucción, u oliguria o anuria que alternan con poliuria.
Si se sospecha una obstrucción del tracto inferior, sondear la vejiga, y luego considerar la realización de cistouretroscopia y, en casos seleccionados, cistouretrografía miccional.
Si se sospecha una obstrucción del tracto superior, hacer estudios de imágenes (p. ej., ecografía abdominal, TC, ecografía Doppler duplex, pielografía intravenosa, RM).
Aliviar la obstrucción de inmediato, sobre todo si el paciente tiene también una infección urinaria.
