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Temblor

Por

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Última modificación del contenido dic. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Los temblores son movimientos oscilatorios involuntarios y rítmicos de grupos musculares recíprocos, antagónicos, que afectan típicamente las manos, la cabeza, el rostro, las cuerdas vocales, el tronco o las piernas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la causa y tipo de temblor y puede consistir en evitar los desencadenantes (fisiológicos), propranolol o primidona (esencial), fisioterapia (cerebeloso), levodopa (parkinsoniano), y posiblemente estimulación cerebral profunda o talamotomía (discapacitante y refractario a los fármacos).

El temblor puede ser

  • Normal (fisiológica)

  • Patológico

El temblor fisiológico, por lo general apenas perceptible, se vuelve evidente en muchas personas durante el estrés físico o mental.

Los temblores varían en

  • Patrón de ocurrencia (p. ej., intermitente, constante)

  • Gravedad

  • Agudeza (p. ej., gradual, súbita)

La gravedad del temblor puede no estar relacionada con la gravedad de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, el temblor esencial es generalmente considerado como benigno y no debe acortar la vida, pero los síntomas pueden ser incapacitantes y algunos estudios neuropatológicos detectaron degeneración cerebelosa.

Fisiopatología

Diversas lesiones en el tronco encefálico, el sistema extrapiramidal o el cerebelo pueden causar temblores. La disfunción o las lesiones nerviosas que causan el temblor pueden ser el resultado de un traumatismo, una isquemia, alteraciones metabólicas o un trastorno neurodegenerativo. A veces, el temblor es un trastorno familiar (p. ej., temblor esencial).

Clasificación

El temblor se clasifica primariamente sobre la base de cuándo aparece:

  • Los temblores de reposo son visibles en reposo y se producen cuando una parte del cuerpo está completamente sostenida contra la gravedad. Los temblores en reposo son mínimos o están ausentes durante la actividad. Ellos aparecen con una frecuencia de 3 a 6 ciclos/segundo (Hz).

  • Los temblores de acción son máximos cuando una parte del cuerpo se mueve de forma voluntaria. Los temblores de acción pueden o no cambiar en intensidad a medida que se alcanza un objetivo; pueden ocurrir en muy diferentes frecuencias, pero siempre < 13 Hz.

Los temblores de acción incluyen los temblores cinético, de intención y postural.

  • Los temblores cinéticos aparecen en la última parte de un movimiento hacia un objetivo; la amplitud es baja.

  • Los temblores de intención se producen durante el movimiento voluntario hacia un objetivo, pero la amplitud es alta y la frecuencia es baja durante el movimiento completo, mientras que el temblor empeora a medida que se alcanza el objetivo (como se ve en la prueba índice-nariz); se producen a una frecuencia de 3 a 10 Hz.

  • Los temblores posturales son máximos cuando se mantiene una extremidad en una posición fija contra la gravedad (p. ej., manteniendo los brazos extendidos); se presentan con una frecuencia de 5 a 8 Hz. A veces ello se modifican con posiciones o tareas específicas, que pueden indicar su origen; por ejemplo, la distonía puede desencadenar un temblor (temblor distónico).

Los temblores complejos pueden tener componentes de más de un tipo de temblor.

El temblor también se puede clasificar según si es

  • Fisiológico (dentro del rango normal)

  • Un trastorno primario (temblor esencial, enfermedad de Parkinson)

  • Secundario a un trastorno (p. ej., accidente cerebrovascular)

El temblor se describe generalmente en base a la frecuencia de las oscilaciones (rápido o lento) y la amplitud de movimiento (fino o grueso).

Etiología

Temblor fisiológico

El temblor fisiológico se presenta en personas sanas. Es un temblor de acción o postural que tiende a afectar a las dos manos por igual; la amplitud es por lo general fina. A menudo es perceptible solo cuando ciertos factores estresantes están presentes. Estos factores de estrés incluyen

  • Ansiedad

  • Cansancio

  • Ejercicio

  • La privación de sueño

  • Abstinencia de alcohol o ciertos fármacos depresores del sistema nervioso central (p. ej., benzodiazepinas, opiáceos)

  • Ciertos trastornos (p. ej., hipertiroidismo), cuando son sintomáticos

  • El consumo de cafeína o drogas recreativas como la cocaína, las anfetaminas o la fenciclidina

  • El uso de ciertos agentes terapéuticos, como la teofilina, los agonistas beta-adrenérgicos, los corticosteroides y el valproato

Temblor patológico (no fisiológico)

Existen muchas causas (véase tabla Algunas causas de temblor), pero las más frecuentes son:

Tabla
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Algunas causas de temblor

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Temblor de acción*

Abstinencia de alcohol o de fármacos (p. ej., de benzodiazepinas u opiáceos)

Agitación y temblor fino que comienzan 24-72 h después del último consumo de alcohol o de fármacos (p. ej., una benzodiazepina)

A veces hipertensión, taquicardia, fiebre, sobre todo en los pacientes hospitalizados

Evaluación clínica

Antecedentes de uso del fármaco

Mejoría del temblor después de interrumpir el fármaco

Alteraciones endocrinas, metabólicas y tóxicas:

Temblor más alteración del nivel de conciencia (lo que sugiere una encefalopatía) y un trastorno subyacente obvio (p. ej., insuficiencia renal o hepática)

Exoftalmía, hiperreflexia, taquicardia, intolerancia al calor (que sugiere un hipertiroidismo)

Hipertensión refractaria extrema (que sugiere un feocromocitoma)

Concentración de TSH

Recolección de orina de 24 horas para controlar la presencia de metanfetaminas y para medir el nivel de amoníaco, el nitrógeno ureico, concentración de glucosa, y concentraciones de calcio y PTH

Estudios de metales pesados

Temblor esencial

Temblor lento (4-8 Hz) grueso o fino progresivamente persistente, por lo general simétrico, que afecta ambas extremidades superiores y a veces la cabeza y la voz, sobre todo en los pacientes con antecedentes familiares de temblor

Evaluación clínica

Temblor fisiológico

Temblor fino y rápido (8–13 Hz) que aparece en individuos que por otra parte están sanos y puede ser aumentado por ciertos fármacos o condiciones (véase antes)

Habitualmente supresión del temblor con dosis bajas de alcohol y otros sedantes

Evaluación clínica

Temblor de reposo

Antecedente de uso de ciertos fármacos

Mejoría del temblor después de interrumpir el fármaco

Temblor alternante de baja frecuencia (3–5 Hz), muchos veces del pulgar contra el índice (temblor de hacer rodar píldoras) pero a veces también afecta el mentón o la pierna

Habitualmente se asocia a otros síntomas, como la micrografía, la bradicinesia (movimiento lento), la rigidez en rueda dentada y la marcha festinante

Muchas veces no hay antecedentes familiares de temblor de la enfermedad de Parkinson ni una reducción del temblor después del consumo de alcohol

Criterios clínicos específicos

Buena respuesta a un ensayo empírico con agentes dopaminérgicos

Temblor intencional

Lesiones cerebelosas:

Temblor de baja frecuencia (< 4 Hz) que suele aparecer unilateralmente con ataxia, dismetría, disdiadococinesia (incapacidad para realizar movimientos alternantes rápidos) y disartria

En algunos pacientes, antecedentes familiares del trastorno (p. ej., ataxia de Friedreich)

RM del encéfalo

Antecedentes de uso de ciertos fármacos

Mejoría del temblor después de interrumpir el fármaco

Temblores complejos

Temblor de Holmes (temblor mesencefálico, del núcleo rojo, rúbrico o talámico)

Temblor irregular de baja frecuencia (< 4,5 Hz) con predominio en las extremidades proximales.

Combinación de los temblores de reposo, postural e intencional causada por lesiones mesencefálicas (p. ej., causadas por un accidente cerebrovascular o la esclerosis múltiple) cerca del núcleo rojo

A veces, signos de ataxia y de debilidad

RM del encéfalo

Temblor neuropático

Tipo de temblor y frecuencia variables, habitualmente temblor postural e intencional en las extremidades afectadas

Otros signos de neuropatía periférica

Electromiografía

Temblor psicógeno

Inicio brusco o remisión espontánea de un temblor de tipo mixto completjo con características cambiantes

Aumenta con la atención y disminuye con la distracción del paciente

Evaluación clínica

Temblor de tipo variable (habitualmente en el brazo proximal) en niños o adultos jóvenes, muchas veces con signos de insuficiencia hepática, rigidez, marcha torpe, disartria, risa inapropiada, babeo y signos neuropsiquiátricos

Recolección de orina de 24 horas para medir la concentración de cobre; ceruloplasmina en suero

Examen con lámpara de hendidura para comprobar si hay anillos de Kayser-Fleischer alrededor del iris (por depósito de cobre)

Los temblores de acción pueden ser cinéticos, de intención o posturales. Los temblores cinéticos aparecen en la última parte de un movimiento hacia un elemento objetivo. Los temblores intencionales ocurren durante el movimiento voluntario hacia un objetivo. Los temblores posturales son máximos cuando se mantiene una extremidad en una posición fija contra la gravedad (p. ej., manteniendo los brazos extendidos).

PTH = hormona paratiroidea; TEC = traumatismo encefalocraneano; TSH = tirotrofina.

Los fármacos (véase tabla Algunas causas de temblor) pueden causar o agravar diferentes tipos de temblor. Las dosis bajas de algunos sedantes (p. ej., alcohol) pueden aliviar algunos temblores (p. ej., el temblor esencial); las dosis más altas pueden causar o exacerbar el temblor.

Tabla
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Algunas causas farmacológicas de temblor según el tipo

Fármaco

Temblor postural

Temblor de reposo (parkinsonismo inducido por fármacos)

Temblor intencional

Amiodarona*

Amitriptilina*

Anfotericina B

Beta-agonistas (inhalados)*

Cafeína*

Calcitonina

Cimetidina

Cocaína*

Ciclosporina*

Citarabina

Adrenalina

Etanol*

Haloperidol*

Ifosfamida

Interferón-alfa

Litio*

MDMA (éxtasis)

Medroxiprogesterona

Metoclopramida*

Mexiletina

Nicotina*

Procainamida

Reserpina

ISRS*

Tacrolimús

Tamoxifeno

Teofilina*

Tioridazina*

Tiroxina*

Valproato*

Vidarabina

*Causa más frecuente de temblor.

MDMA = metilendioximetanfetamina.

Data from Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. The Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

Evaluación

Dado que el diagnóstico del temblor es en gran parte clínico, es esencial realizar una anamnesis y un examen físico meticulosos.

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben cubrir

  • Inicio agudo (p. ej., gradual, de forma brusca)

  • Edad de presentación

  • Partes del cuerpo afectadas

  • Factores provocadores (p. ej., movimiento, descanso, estancia de pie)

  • Factores que exacerban o alivian (p. ej., alcohol, cafeína, estrés, ansiedad)

Cuando el inicio es brusco, deben registrarse los eventos desencadenantes potenciales (p. ej., un traumatismo o enfermedad reciente, el uso de un agente nuevo).

La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos

Los antecedentes personales deben cubrir los trastornos asociados con el temblor (véase tabla Algunas causas de temblor). Los antecedentes familiares deben incluir preguntas sobre la presencia de temblor en los familiares de primer grado. Hay que revisar el perfil farmacológico para determinar los agentes causales (véase tabla Algunas causas farmacológicas de temblor), y debe interrogarse específicamente a los pacientes sobre la ingesta de cafeína y sobre el consumo de alcohol y drogas recreacionales (en particular, su interrupción reciente).

Examen físico

Es obligatorio realizar un examen neurológico completo y extenso que debe incluir la evaluación del estado mental, los nervios craneanos, la función motora y sensitiva, la marcha, los reflejos osteotendinosos y la función cerebelosa (con observación de la prueba índice-nariz, la prueba talón-rodilla y los movimientos alternantes rápidos con la mano). El examinador debe evaluar los músculos en bsuca de rigidez al mover las extremidades a través de la amplitud del movimiento.

Se deben registrar los signos vitales para detectar taquicardia, hipertensión o fiebre. El examen general debe destacar cualquier caquexia, agitación psicomotora y la ausencia de expresiones faciales (que puede indicar bradicinesia). Debe palparse la tiroides para detectar nódulos e hipertrofia, y es preciso registrar cualquier signo de exoftalmía o retardo del cierre palpebral.

El examen focalizado debe tener en cuenta la distribución y la frecuencia del temblor, mientras

  • Las partes del cuerpo afectadas están en reposo y totalmente sostenidas (p. ej., sobre el regazo del paciente).

  • El paciente asume ciertas posturas (p. ej., mantener la hiperextensión de los brazos).

  • El paciente está caminando o haciendo tareas con la parte del cuerpo afectada.

El examinador debe registrar si cambia el temblor durante las tareas de distracción mental (p. ej., restar en forma seriada de 7 a partir de 100). Debe observarse la calidad de la voz mientras el paciente mantiene una nota prolongada.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Inicio brusco

  • Inicio en personas < 50 años sin antecedentes familiares de temblor benigno

  • Otros déficits neurológicos (p. ej., un cambio en el estado mental, debilidad motora, parálisis de los nervios craneanos, marcha atáxica, disartria)

  • Taquicardia y agitación

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir una causa (véase tabla Algunas causas de temblor).

El tipo y el inicio del temblor son indicios útiles:

  • Los temblores de reposo habitualmente indican una enfermedad de Parkinson, sobre todo cuando son unilaterales o cuando el temblor está aislado en el mentón, la voz o la pierna.

  • Los temblores de intención sugieren un trastorno cerebeloso, pero pueden ser el resultado de esclerosis múltiple o de enfermedad de Wilson.

  • El temblor postural sugiere un temblor fisiológico o esencial cuando el inicio es gradual; sugiere un trastorno tóxico o metabólico si el inicio es súbito.

A menudo, el temblor esencial grave se confunde con la enfermedad de Parkinson, pero por lo general puede distinguirse por las características específicas (véase tabla Algunas características que diferencian la enfermedad de Parkinson del temblor esencial). En ocasiones, los 2 síndromes se superponen (enfermedad mixta con temblor esencial y enfermedad de Parkinson).

Tabla
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Algunas características que diferencian la enfermedad de Parkinson del temblor esencial

Característica

Enfermedad de Parkinson

Temblor esencial

Tipo de temblor

Temblor de reposo

Temblores postural y de intención

Edad

Edad avanzada (> 60)

Todos los grupos etarios

Antecedentes familiares

Usualmente negativo

Positivo en > 60% de los pacientes

Alcohol

No es beneficioso

Muchas veces es beneficioso

Inicio del temblor

Unilateral

Bilaterales

Tono muscular

Rigidez en rueda dentada

Normal

Expresión facial

Disminuido

Normal

Marcha

Balanceo disminuido de los brazos

Normal o desequilibrio leve

Latencia del temblor

Más prolongado (8–9 s)

Más breve (1–2 s)

Las siguientes medidas pueden ayudar a sugerir las causas:

  • La aparición súbita es más típica del temblor psicógeno después de haber excluido una respuesta física patológica.

  • La progresión gradual sugiere un trastorno vascular isquémico o esclerosis múltiple

  • El desarrollo del temblor después del uso de un nuevo fármaco sugiere que el fármaco es la causa.

  • El inicio del temblor con agitación, taquicardia e hipertensión dentro de las 24 a las 72 h de una hospitalización pueden sugerir una abstinencia alcóholica, de sedantes o de una sustancia ilícita.

Se observa la marcha. Sus alteraciones pueden sugerir una esclerosis múltiple, un accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson o un trastorno cerebeloso. La marcha, típicamente tiene una base estrecha con arrastre de los pies en la enfermedad de Parkinson y, en los trastornos cerebelosos, es de base amplia y atáxica. Puede tener cualidades histriónicas o inconsistentes en los pacientes con temblor psicógeno. En los pacientes con temblor esencial, la marcha es a menudo normal, pero la marcha en tándem (colocando el talón por delante de los dedos del pie) puede ser anormal.

El temblor complejo que disminuye con la distracción mental o cuya frecuencia se sincroniza (se modifica) a un ritmo voluntario de golpeteo por una parte no afectada del cuerpo (es difícil mantener 2 frecuencias voluntarias diferentes de movimiento simultáneamente en 2 partes distintas del cuerpo) sugiere un temblor psicógeno.

Estudios complementarios

En la mayoría de los pacientes, la anamnesis y el examen físico son suficientes para identificar la etiología probable del temblor. Sin embargo, debe realizarse una RM o una TC del cerebro si

  • El inicio del temblor es agudo.

  • La progresión es rápida.

  • Los signos neurológicos sugieren un accidente cerebrovascular, un trastorno desmielinizante o una lesión estructural.

Cuando la causa del temblor es incierta (basado en la anamnesis y el examen físico), se realizan las siguientes acciones:

  • La hormona tiroideoestimulante (TSH) y la tiroxina (T4) se miden para comprobar si hay hipertiroidismo.

  • Se miden el calcio y la hormona paratiroidea para identificar hiperparatiroidismo o hipoparatiroidismo.

  • La glucosa se mide para descartar hipoglucemia.

En los pacientes que presentan una encefalopatía tóxica, el trastorno subyacente suele ser rápidamente evidente, pero la medición del nitrógeno ureico y de las concentraciones de amoníaco pueden ayudar a confirmar la etiología. Está indicada una medición de las metanefrinas libres en plasma en aquellos que presentan una hipertensión refractaria no explicada; deben medirse las concentraciones séricas de ceruloplasmina y urinaria de cobre si los pacientes tienen < 40 años y presentan temblor sin una causa clara (con parkinsonismo o sin él) y sin antecedentes familiares de temblor benigno.

Aunque la electromiografía (EMG) puede diferenciar el verdadero temblor de otros trastornos del movimiento (p. ej., mioclonías, clonus, epilepsia parcial continua), pocas veces es necesaria. Sin embargo, el EMG puede ayudar a establecer una neuropatía periférica como causa potencial del temblor cuando se sospecha clínicamente.

Tratamiento

Temblores fisiológicos

No se necesita ningún tratamiento a menos que los síntomas sean molestos. Evitar los desencadenantes (como la cafeína, la fatiga, la falta de sueño, las drogas y, cuando sea posible, el estrés y la ansiedad) puede ayudar a prevenir o reducir los síntomas.

El temblor fisiológico que se potencia con la abstinencia de alcohol o el hipertiroidismo responde al tratamiento del trastorno subyacente.

Las benzodiazepinas orales (p. ej., 2 a 10 mg de diacepam, 1 a 2 mg de lorazepam, 10 a 30 mg de oxazepam) administrados 3 o 4 veces al día pueden ser útiles para las personas que tienen temblor y ansiedad crónica, pero debe evitarse su uso continuo. El propranolol 20 a 80 mg por vía oral 4 veces al día (y otros beta-bloqueantes) a menudo es eficaz para el temblor que es potenciado por los fármacos o por la ansiedad aguda (p. ej., miedo escénico).

Temblores esenciales

Muchas veces, 20 a 80 mg de propranolol por vía oral 4 veces al día (u otros beta-bloqueantes) son eficaces, al igual que la primidona 50 a 250 mg por vía oral 3 veces al día. Para algunos pacientes, una pequeña cantidad de alcohol es eficaz; sin embargo, el alcohol no se recomienda de forma rutinaria para el tratamiento porque el abuso es un riesgo.

Los medicamentos de segunda línea son topiramato 25 a 100 mg por vía oral 2 veces al día y gabapentina 300 mg por vía oral dos o 3 veces al día. Pueden agregarse benzodiazepinas si otros medicamentos no controlan el temblor.

Temblores cerebelosos

No existe ningún fármaco eficaz; a veces es útil la terapia física (p. ej., sujetar las extremidades afectadas, enseñar al paciente a colocarse una ortesis en la parte proximal de la extremidad durante la actividad).

Temblores parkinsonianos

La levodopa es generalmente el tratamiento de elección para la mayoría de los temblores parkinsonianos.

Los fármacos anticolinérgicos pueden ser considerados en algunos casos, aunque sus efectos adversos (disminución de la concentración mental, sequedad de boca, ojos secos, retención urinaria y la posibilidd de que aumente la patología por tau) pueden ser mayores que sus beneficios, particularmente en los ancianos.

Otros fármacos incluyen agonistas de la dopamina (p. ej., pramipexol, ropinirol), inhibidores de laMAO tipo B(selegilina, rasagilina),inhibidores de la catecol O metiltransferasa (COMT) (entacapona, tolcapona—utilizados solamente en combinación con levodopa), y la amantadina.

Temblor discapacitante

Para el temblor esencial grave, discapacitante y refractario a los fármacos, puede considerarse un tratamiento quirúrgico con una talamotomía estereotáctica unilateral o la estimulación cerebral profunda talámica crónica unilateral o bilateral.

El temblor distónico puede responder mejor a la neurocirugía funcional dirigida a la parte interna del globo pálido.

En la enfermedad de Parkinson, el temblor disminuye sustancialmente después de la estimulación cerebral profunda talámica, del globo pálido interno o del núcleo subtalámico.

Aunque estas técnicas se encuentran ampliamente disponibles, deben utilizarse solo después de que ha fracasado la terapia farmacológica razonable y solo en pacientes que no tienen un deterioro cognitivo o psiquiátrico sustancial.

Aspectos particulares de a geriatría: temblor

Muchos pacientes ancianos atribuyen el desarrollo del temblor al envejecimiento normal y es posible que no busquen atención médica. Aunque el temblor esencial es más prevalente entre los ancianos, se necesita una anamnesis y un examen físico minuciosos para descartar otras causas y para determinar si los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar el tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Las dosis comparativamente bajas de fármacos pueden exacerbar el temblor en los ancianos y hay que considerar el ajuste de la dosis de los fármacos de uso crónico (p. ej., amiodarona, metoclopramida, ISRS, tiroxina) a la dosis eficaz más baja. Asimismo, estos pacientes son más vulnerables a los efectos adversos de los fármacos utilizados para el tratamiento del temblor; por lo tanto, estos fármacos deben ser utilizados con precaución en los ancianos, por lo general en dosificaciones más bajas que las consideradas óptimas. Si es posible, los agentes anticolinérgicos no deben utilizarse en adultos mayores.

El temblor puede afectar la capacidad funcional en los ancianos, sobre todo cuando tienen otros deterioros físicos o cognitivos. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden proporcionar estrategias simples de adaptación, y los dispositivos auxiliares pueden ayudan a mantener la calidad de vida.

Conceptos clave

  • El temblor puede ser clasificado como de reposo o de acción (que incluye a los temblores de intención, cinético y postural).

  • Las causas más frecuentes de temblor incluyen el temblor fisiológico, el temblor esencial y la enfermedad de Parkinson.

  • Habitualmente, la anamnesis y el examen físico pueden identificar la etiología del temblor.

  • Considere la posibilidad de la enfermedad de Parkinson si los pacientes tienen un temblor de reposo, considerar el temblor esencial o fisiológico si tienen una postura o un temblor de acción, y considerar el temblor cerebeloso si tienen un temblor intencional.

  • Si el temblor comienza bruscamente o aparece en pacientes < 50 años que no tienen antecedentes familiares de temblor benigno, evaluarlos rápida y cuidadosamente.

  • Tratar de acuerdo a la causa y tipo de temblor: evitar los desencadenantes (fisiológicos), propranolol o primidona (esencial), fisioterapia (cerebeloso), por lo general levodopa (parkinsoniano), y posiblemente estimulación cerebral profunda (discapacitante y refractario a los fármacos).

Información: para pacientes
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