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Gastroenteritis

Por

Thomas G. Boyce

, MD, MPH, University of North Carolina School of Medicine

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis después de la ingestión de fármacos y tóxicos químicos (p. ej., metales pesados, sustancias vegetales). Se puede adquirir a través de los alimentos, del agua o por transmisión de persona a persona. En los EE.UU., se estima que 1 de cada 6 personas contrae enfermedades transmitidas por alimentos cada año. Los síntomas son anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y molestias abdominales. El diagnóstico es clínico o por coprocultivo, aunque cada vez se utiliza más la PCR (polymerase chain reaction) e inmunoanálisis. El tratamiento es sintomático, aunque algunas infecciones parasitarias y bacterianas requieren tratamiento antiinfeccioso específico.

Por lo general, la gastroenteritis es molesta pero autolimitada. La pérdida de electrolitos y líquidos suele ser poco más que un inconveniente para un adulto por lo demás sano, pero grave en personas muy jóvenes (ver Deshidratación en niños), adultos mayores o inmunocomprometidos, o en quienes presentan enfermedades concomitantes graves. Se estima que, en todo el mundo, mueren alrededor de 1,5 millones de niños cada año por gastroenteritis infecciosa; esta cifra, sin bien es alta, representa de la mitad a un cuarto de la mortalidad previa. Es probable que las mejoras en el saneamiento del agua en muchas partes del mundo y el uso adecuado del tratamiento de rehidratación oral para lactantes con diarrea sean responsables de esta disminución.

Etiología

La gastroenteritis infecciosa puede ser causada por virus, bacterias o parásitos. Muchos microorganismos específicos se discuten con más detalle en la sección Enfermedades infecciosas.

Gastroenteritis viral

Los virus implicados con mayor frecuencia son los siguientes:

  • Norovirus

  • Rotavirus

En los Estados Unidos, los virus son la causa más común de gastroenteritis. Infectan los enterocitos del epitelio de las vellosidades del intestino delgado. El resultado es la transudación de líquido y sales hacia la luz intestinal; en ocasiones, la malabsorción de los hidratos de carbono agrava los síntomas al provocar diarrea osmótica. Ésta es acuosa. La diarrea inflamatoria (disentería), con leucocitos y eritrocitos o sangre macroscópica en materia fecal, es infrecuente. Cuatro categorías de virus causan la mayoría de las gastroenteritis: norovirus y rotavirus causan la mayoría de las gastroenteritis virales, seguidos de los astrovirus y los adenovirus entéricos.

Norovirus infecta a personas de todas las edades. Desde la introducción de las vacunas contra el rotavirus, el norovirus se ha convertido en la causa más común de gastroenteritis aguda en los Estados Unidos, incluso en los niños. Se observan infecciones durante todo el año, pero el 80% se produce de noviembre a abril. Norovirus es en la actualidad la causa principal de gastroenteritis viral esporádica y epidémica en todos los grupos etarios; sin embargo, la edad de mayor incidencia es entre los 6 y los 18 meses. Se producen grandes brotes transmitidos por el agua y por los alimentos. También hay transmisión de persona a persona, porque el virus es sumamente contagioso. Este virus causa la mayoría de los casos de epidemias de gastroenteritis en cruceros y hogares de ancianos. La incubación es de 24 a 48 horas.

Los rotavirus son la causa más común de diarrea esporádica grave que provoca deshidratación en niños pequeños en todo el mundo (incidencia pico, 3 a 15 meses). Su incidencia ha disminuido a alrededor de 80% en los Estados Unidos desde la introducción de la inmunización rutinaria contra rotavirus. Son muy contagiosos; la mayoría de las infecciones se producen por vía fecal-oral. Los adultos pueden infectarse después de contacto estrecho con un lactante infectado. En los adultos, la enfermedad suele ser leve. La incubación es de 1 a 3 días. En climas templados, la mayoría de las infecciones se producen en invierno. En los Estados Unidos, todos los años hay un brote de enfermedad por rotavirus que comienza en la región Sudoeste en noviembre y finaliza en el Noreste en marzo.

Los astrovirus pueden infectar a individuos de todas las edades, pero en general infectan a lactantes y niños pequeños. Las infecciones son más comunes en invierno. La transmisión se produce por la vía fecal-oral. La incubación es de 3 a 4 días.

Losadenovirus son la cuarta causa en orden de frecuencia de gastroenteritis viral en la infancia. Las infecciones se producen durante todo el año, con un ligero aumento en verano. Afectan fundamentalmente a niños < 2 años. La transmisión se produce por la vía fecal-oral. La incubación es de 3 a 10 días.

En pacientes inmunocomprometidos, otros virus (p. ej., citomegalovirus, enterovirus) pueden causar gastroenteritis.

Gastroenteritis bacteriana

Las bacterias implicadas con mayor frecuencia son las siguientes:

La gastroenteritis bacteriana es menos frecuente que la viral. Las bacterias causan gastroenteritis por varios mecanismos.

Las enterotoxinas producidas por ciertas especies (p. ej., Vibrio cholerae, cepas enterotoxigénicas de E. coli) que se adhieren a la mucosa intestinal sin invadirla. Estas toxinas alteran la absorción intestinal y causan secreción de electrolitos y agua al estimular la adenilciclasa, lo que provoca diarrea acuosa. C. difficile produce una toxina similar.

Las exotoxinas que se ingieren con alimentos contaminados son producidas por algunas bacterias (p. ej., Staphylococcus aureus,Bacillus cereus, Clostridium perfringens). La exotoxina puede causar gastroenteritis sin infección bacteriana. Por lo general, estas toxinas causan náuseas, vómitos y diarrea agudos dentro de las 12 horas de la ingestión de alimentos contaminados. Los síntomas desaparecen en el término de 36 horas.

La invasión mucosa ocurre con otras bacterias (p. ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, algunos subtipos de Escherichia coli) que invaden la mucosa del intestino delgado o del colon y causan ulceración microscópica, sangrado, exudación de líquido rico en proteínas, y secreción de electrolitos y agua. El proceso invasivo y sus consecuencias pueden aparecer ya sea que el microorganismo produzca o no una enterotoxina. La diarrea resultante contiene leucocitos y eritrocitos, y en ocasiones, sangre macroscópica.

La Salmonella y el Campylobacter son causas bacterianas comunes de enfermedad diarreica en los EE. UU. Ambas infecciones se adquieren la mayoría de las veces por aves de corral poco cocinadas; la leche no pasteurizada también es una posible fuente. A veces el Campylobacter se transmite por perros o gatos con diarrea. Salmonella puede transmitirse por consumir huevos poco cocidos y por contacto con reptiles, aves o anfibios. En los Estados Unidos, las especies de Shigella son la tercera causa bacteriana de diarrea en orden de frecuencia y suelen transmitirse de persona a persona, aunque hay epidemias de transmisión alimentaria. Shigella dysenteriae tipo 1 (no presente en los Estados Unidos) produce la toxina Shiga, que puede causar un síndrome urémico hemolítico.

Varios subtipos diferentes de E. coli causan diarrea. La epidemiología y las manifestaciones clínicas varían mucho según el subtipo:

  • La forma enterohemorrágica de E. coli es el subtipo clínicamente más significativo en los Estados Unidos. Produce toxina Shiga, que causa diarrea sanguinolenta (colitis hemorrágica). Por lo tanto, estos subtipos a veces se denominan E. coli productora de toxina Shiga (ECTS). E. En los Estados Unidos, E. coli O157:H7 es la cepa más común de este subtipo. La carne de res molida cruda, la leche y el zumo no pasteurizados y el agua contaminada son posibles fuentes. La transmisión interpersonal es frecuente en el contexto de guarderías infantiles. Asimismo, se han comunicado brotes asociados con exposición a agua en contextos recreativos (p. ej., piscinas lagos, parques acuáticos). El síndrome urémico-hemolítico es una complicación grave que aparece en el 5 al 10% de los casos de ECTS (y 10 a 15% de O157:H7), con mayor frecuencia en niños y adultos mayores.

  • La forma enterotoxigénica de E. coli produce dos toxinas (una similar a la del cólera) que causan diarrea acuosa. Este subtipo es la causa más frecuente de diarrea del viajero en personas que visitan países en desarrollo.

  • La forma enteropatógena de E. coli causa diarrea acuosa. Alguna vez fue una causa frecuente de brotes de diarrea en salas de recién nacidos, pero ahora este subtipo es raro.

  • La forma enteroinvasiva de E. coli causa diarrea sanguinolenta o no sanguinolenta, fundamentalmente en países en desarrollo. Es infrecuente en los Estados Unidos.

  • La variedad enteroagregativa de E. coli causa diarrea de menor gravedaddad pero mayor duración que los otros subtipos. Al igual que con algunos de los otros subtipos, es más común enlos países en desarrollo y puede ser una causa de diarrea del viajero.

Cada uno de estos subtipos de E. coli se pueden detectar en las heces mediante PCR (polymerase chain reaction), por lo general utilizando un panel multiplex. En ocasiones, se detecta más de un organismo simultáneamente, cuya importancia clínica no está clara.

En el pasado, la infección por Clostridium difficile afectaba casi con exclusividad a pacientes hospitalizados tratados con antibióticos. Con la aparición de la cepa hipervirulenta NAP1 en los EE.UU. a finales de la primera década del siglo XXI, ahora hay muchos casos extrahospitalarios. Es probable que C. difficile sea la causa bacteriana más común de diarrea en los Estados Unidos en la actualidad.

Perlas y errores

  • Es probable que C. difficile sea la causa bacteriana más común de diarrea en los Estados Unidos en la actualidad.

Varias bacterias más causan gastroenteritis, pero la mayoría de ellas son infrecuentes en los Estados Unidos. Yersinia enterocolitica puede provocar gastroenteritis o un síndrome que remeda apendicitis. Se transmite por carne de cerdo poco cocinada, leche no pasteurizada o agua contaminada. Varias especies de Vibrio (p. ej., V. parahaemolyticus) causan diarrea después de la ingestión de mariscos poco cocinados. V. A veces, cholerae causa una grave diarrea con deshidratación en los países en desarrollo y representa una particular preocupación después de desastres naturales o en campos de refugiados. Listeria rara vez puede causar gastroenteritis transmitida por los alimentos, pero con mayor frecuencia causa infección del torrente sanguíneo o meningitis en mujeres embarazadas, recién nacidos (véase Listeriosis neonatal), o adultos mayores. Las Aeromonas se contagian al nadar en agua dulce o salobre contaminada o al beberla. Las Plesiomonas shigelloides pueden causar diarrea en pacientes que han comido mariscos crudos o han viajado a regiones tropicales del mundo en vías de desarrollo.

Gastroenteritis parasitaria

Los parásitos implicados con mayor frecuencia son los siguientes:

Ciertos parásitos intestinales, en especial Giardia intestinalis (G. lamblia), se adhieren a la mucosa intestinal o la invaden y causan náuseas, vómitos, diarrea y malestar general. La giardiasis se observa en todas las regiones de los EE. UU. y en todo el mundo. La infección puede tornarse crónica y causar un síndrome de malabsorción. Por lo general, se adquiere por transmisión interpersonal (a menudo, en guarderías infantiles) o por agua contaminada.

Cryptosporidium parvum provoca diarrea acuosa, acompañada a veces de cólicos abdominales, náuseas y vómitos. En individuos sanos, la enfermedad es autolimitada y dura alrededor de 2 semanas. En pacientes inmunosuprimidos, la enfermedad puede ser grave, con pérdida sustancial de electrolitos y agua. Por lo general, el Cryptosporidium se contagia a través de agua contaminada. No es destruido con facilidad por el cloro y, en los Estados Unidos, es la causa más común de enfermedad transmitida por el agua en contexto recreativo y es responsable de alrededor de tres cuartos de los brotes.

Otros parásitos que pueden provocar síntomas similares a los de la criptosporidiasis son Cyclospora cayetanensis y, en pacientes inmunosuprimidos, Cystoisospora (Isospora) belli y una serie de microorganismos denominados microsporidios (p. ej., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (véase amebiasis) es una causa frecuente de diarrea sanguinolenta subaguda en los países en desarrollo, pero es rara en los Estados Unidos.

Signos y síntomas

El carácter y la intensidad de los síntomas de la gastroenteritis varían. Por lo general, el comienzo es súbito, con anorexia, náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarrea (con sangre y moco, o no). Puede haber malestar general, mialgias y postración. El abdomen puede estar distendido y levemente doloroso a la palpación; en casos graves, puede haber defensa muscular. Pueden palparse asas intestinales distendidas por gas. Hay ruidos hidroaéreos hiperactivos en la auscultación aun sin diarrea (una característica diferencial importante respecto del íleo paralítico, en el que hay ausencia o disminución de ruidos hidroaéreos). Los vómitos y la diarrea persistentes pueden provocar depleción de líquido intravascular, con hipotensión y taquicardia. En casos graves aparece el shock, con colapso vascular e insuficiencia renal oligúrica.

S i los vómitos son la principal causa de pérdida de líquido, puede observarse alcalosis metabolica hipoclorémica. Si es más prominente la diarrea, hay mayor probabilidad de acidosis metabólica. Tanto los vómitos como la diarrea pueden causar hipocaliemia. Puede producirse hiponatremia, en particular si se administran líquidos hipotónicos durante el tratamiento de reposición.

Gastroenteritis viral

En las infecciones virales, la diarrea acuosa es el síntoma más común; las heces rara vez contienen moco o sangre.

En lactantes y niños pequeños, la diarrea por rotavirus puede durar de 5 a 7 días. Se observan vómitos en el 90% de los pacientes, y fiebre > 39° C (> 102,2° F) en alrededor del 30%.

Por lo general, los norovirus provocan vómitos, cólicos abdominales y diarrea de comienzo agudo, con síntomas que duran de 1 a 2 días. En los niños, los vómitos son más prominentes que la diarrea, mientras que en los adultos suele predominar esta última. Asimismo, los pacientes presentan fiebre, cefalea y mialgias.

La característica distintiva de la gastroenteritis por adenovirus es la diarrea que persiste de 1 a 2 semanas. Los lactantes y niños afectados pueden tener vómitos leves que, en general, aparecen de 1 a 2 días antes del comienzo de la diarrea. El 50% de los pacientes tienen hipertermia leve. Pueden aparecer síntomas respiratorios. Los síntomas son generalmente leves pero pueden durar más tiempo que otras causas virales de gastroenteritis.

Los astrovirus causan un síndrome similar a la infección leve por rotavirus.

Gastroenteritis bacteriana

Las bacterias que causan enfermedad invasiva (p. ej., Shigella,Salmonella) tienen mayor probabilidad de provocar fiebre, postración y diarrea sanguinolenta.

E. La infección por coli O157:H7 suele comenzar con diarrea acuosa durante 1 a 2 días, seguida de diarrea sanguinolenta. No hay fiebre o esta es de grado bajo.

El espectro de la enfermedad por C. infección por difficile varía de cólicos abdominales y diarrea con moco leves a colitis hemorrágica grave y shock.

Las bacterias que producen una enterotoxina (p. ej., S. aureus, B. cereus,C. perfringens) suelen provocar diarrea acuosa. S. aureus y algunas cepas de B. cereus causan sobre todo vómitos.

Gastroenteritis parasitaria

En general, las infecciones parasitarias causan diarrea subaguda o crónica. La mayoría provoca diarrea no sanguinolenta; una excepción es E. histolytica, que causa disentería amebiana (véase Amebiasis). El cansancio y la pérdida de peso son comunes cuando la diarrea es persistente.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Pruebas en materia fecal, en determinados casos

Deben descartarse otros trastornos digestivos que causan síntomas similares (p. ej., apendicitis, colecistitis, colitis ulcerosa) (véase también evaluación de la diarrea).

Los hallazgos sugestivos de gastroenteritis son diarrea acuosa profusa, ingestión de alimentos potencialmente contaminados (en particular, durante un brote conocido), agua superficial no tratada o un irritante digestivo conocido, viaje reciente o contacto con ciertos animales o con personas que presentan trastornos similares.

E. La diarrea inducida por coli O157:H7 es notoria porque parece un proceso hemorrágico más que infeccioso, y se manifiesta por hemorragia digestiva con deposiciones escasas o ausentes. Luego puede ocurrir unsíndrome urémico-hemolítico caracterizado por insuficiencia renal y anemia hemolítica.

El uso reciente de antibióticos orales (dentro de los 3 meses previos) debe plantear la sospecha de C. infección por C. difficile. Sin embargo, alrededor de un cuarto de los pacientes con infección por C. difficile extrahospitalaria no tienen antecedentes de uso reciente de antibióticos.

Pruebas en materia fecal

Las pruebas en heces se guían por los hallazgos clínicos y los organismos que se sospechan según los antecedentes del paciente y los factores epidemiológicos (p. ej., Inmunosupresión, exposición a un brote conocido, viajes recientes, uso reciente de antibióticos). Los casos se estratifican en forma clásica en

  • Diarrea acuosa aguda

  • Diarrea acuosa subaguda o crónica

  • Diarrea inflamatoria aguda

Las plataformas múltiples de PCR (polymerase chain reaction) que pueden identificar organismos causantes en cada una de estas categorías se utilizan con más frecuencia. Sin embargo, esta prueba es costosa, y dado que las categorías se distinguen clínicamente, por lo general es más rentable evaluar microorganismos específicos según el tipo y la duración de la diarrea. Además, la reacción en cadena de la polimerasa no permite evaluar la susceptibilidad a los antibióticos.

Es probable que la diarrea acuosa aguda sea viral y las pruebas no están indicadas a menos que la diarrea persista. Aunque las infecciones por rotavirus y adenovirus entéricos se pueden diagnosticar mediante análisis rápidos comerciales que detectan antígeno viral en materia fecal, estos análisis rara vez se indican.

La diarrea acuosa subaguda y crónica requiere pruebas para detectar causas parasitarias, generalmente con examen microscópico de heces para hallarr huevos y parásitos. Las pruebas de antígeno fecal están disponibles para Giardia, Cryptosporidia, y Entamoeba histolytica.

La diarrea inflamatoria aguda sin sangre puede ser reconocida por la presencia de leucocitos en el examen de heces. Se debe obtener coprocultivo en busca de patógenos entéricos típicos (p. ej., Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

La diarrea inflamatoria aguda con sangre macroscópica debe también promover la evaluación específica de E. coli O157:H7 en todos los pacientes con diarrea sanguinolenta macroscópica, así como en la diarrea no sanguinolenta durante un brote diagnosticado. Deben solicitarse cultivos específicos, porque este microorganismo no se detecta en los medios de coprocultivo convencionales. Alternativamente, puede realizarse un análisis enzimático rápido para detectar toxina Shiga en materia fecal; una prueba positiva indica infección por E. coli O157:H7 o por alguno de los otros serotipos de E. coli enterohemorrágica. (NOTA: las especies de Shigella de los Estados Unidos no producen toxina Shiga). Sin embargo, un análisis enzimático rápido no es tan sensible como el cultivo. En algunos centros, se practica PCR (polymerase chain reaction) para detectar la toxina Shiga.

Por lo general, en adultos con diarrea sanguinolenta evidente es necesaria una sigmoidoscopia con cultivos y biopsia. El aspecto de la mucosa colónica puede ayudar a diagnosticar una disentería amebiana, una shigellosis o una infección por E. coli O157:H7, aunque la colitis ulcerosa puede causar lesiones similares.

Los pacientes con antecedentes de uso reciente de antibióticos u otros factores de riesgo de infección por C. difficile (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, uso de inhibidores de la bomba de protones) deben ser sometidos a un análisis de materia fecal para investigar toxina de C. difficile, pero la prueba también debe hacerse en pacientes con enfermedad significativa incluso en ausencia de estos factores de riesgo, ya que actualmente alrededor del 25% de los casos de infección por C. difficile afectan a personas sin factores de riesgo identificados. Tradicionalmente, se utilizaban enzimoinmunoanálisis de toxinas A y B para diagnosticar infección por C. difficile. Sin embargo, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos dirigidas a uno de los genes de la toxina de C. difficile o su regulador han demostrado tener mayor sensibilidad y, en la actualidad, son las pruebas diagnósticas de elección.

Pruebas generales

Es preciso determinar electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina para evaluar la hidratación y el estado ácido-básico de pacientes que impresionan graves. El hemograma completo es inespecífico, aunque la eosinofilia puede indicar una infección parasitaria. Se deben realizar pruebas de funcionalidad renal y hemograma completo alrededor de una semana después del inicio de los síntomas en pacientes con E. coli O157: H7 para detectar síndrome urémico hemolítico de inicio temprano. No está claro si esta prueba es necesaria en pacientes con infección por toxina Shiga de E. coli O157:H7 .

Tratamiento

  • Rehidratación oral o IV

  • Considerar agentes antidiarreicos si no se sospecha infección por C. difficile o E. coli O157:H7

  • Antibióticos sólo en determinados casos

El tratamiento de sostén es todo lo que necesitan la mayoría de los pacientes. Es conveniente el reposo en cama con acceso cómodo a un baño o a una chata. Las soluciones orales de glucosa-electrolitos o caldo pueden impedir la deshidratación o tratar la que es leve. Aunque vomite, el paciente debe tomar pequeños sorbos frecuentes de estos líquidos; los vómitos pueden desaparecer con la reposición de volumen. En pacientes con infección por E. coli O157:H7, la rehidratación con líquidos IV isotónicos puede atenuar la gravedad de cualquier lesión renal en caso de que se produzca un síndrome urémico-hemolítico. Los niños pueden deshidratarse con mayor rapidez y deben recibir una solución de rehidratación apropiada (hay varias en el mercado, ver Rehidratación oral). Las bebidas carbonatadas y las deportivas carecen de la relación correcta de glucosa y sodio, y no son apropiadas, en particular para niños < 5 años. Si el niño es amamantado, debe continuar la lactancia. Si los vómitos son prolongados o si hay deshidratación grave notoria, se requiere reposición de volumen y electrolitos por vía IV (ver Reanimación con líquidos intravenosos).

Cuando el paciente puede tolerar líquidos sin vomitar y ha comenzado a recuperar el apetito, pueden reintroducirse los alimentos gradualmente. No hay ningún beneficio demostrado de la limitación a una dieta blanda (p. ej., cereal, gelatina, bananas, tostadas). Algunos pacientes presentan intolerancia transitoria a la lactosa.

Los agentes antidiarreicos son seguros en pacientes > 2 años con diarrea acuosa (demostrada por materia fecal hemo-negativa). En cambio, pueden causar deterioro en pacientes con infección por C. difficile o E. coli O157:H7 y, por lo tanto, no deben administrarse a ninguno con uso reciente de antibióticos o sangre oculta en materia fecal hasta arribar al diagnóstico específico. Los antidiarreicos eficaces son loperamida, 4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg por vía oral en cada episodio ulterior de diarrea (máximo de 6 dosis/día o 16 mg/día), o difenoxilato, 2,5-5 mg 3 o 4 veces al día en comprimidos o forma líquida. En los niños, se usa loperamida. La dosis para niños de 13 a 21 kg es de 1 mg después de la materia fecal desligada, luego de 1 mg después de cada materia fecal desligada posterior (la dosis máxima es de 3 mg/día); para niños de 21 a 28 kg, 2 mg después de la primera materia fecal desligada y luego 1 mg después de cada materia fecal desligada subsiguiente (la dosis máxima es de 4 mg/día); y para niños de 27 a 43 kg, hasta la edad de 12 años, 2 mg después de la materia fecal desligada seguidas de 1 mg después de cada materia fecal desligada subsiguiente (la dosis máxima es de 6 mg/día).

Si los vómitos son intensos y se ha descartado un cuadro quirúrgico, puede ser beneficioso un antiemético. En los adultos, los fármacos útiles son proclorperazina, 5-10 mg IV 3 o 4 veces al día o 25 mg por vía rectal 2 veces al día, y prometazina, 12,5-15 mg IM 3 o 4 veces al día o 25-50 mg por vía rectal 4 veces al día. Por lo general, se evitan estos fármacos en los niños debido a la ausencia de eficacia demostrada y a la alta incidencia de reacciones distónicas. El ondansetrón es seguro y eficaz para disminuir las náuseas y los vómitos en niños y adultos, incluidos los que tienen gastroenteritis, y se presenta como un comprimido estándar, píldora de disolución oral o formulación IV. La dosis para adultos es de 4 u 8 mg por vía oral o IV 3 veces al día. Para los niños, la dosis intravenosa es de 0,15 o 0,3 mg/kg (máximo 16 mg) y la dosis oral para niños de 8 a 15 kg es de 2 mg, para niños > 15 a 30 kg, 4 mg, y para niños > 30 kg, 8 mg. Una dosis única de ondansetrón generalmente es adecuada para niños, pero si es necesario, la dosis puede repetirse cada 8 horas 2 dosis más; los niños que aún vomitan después de las 24 horas requieren una revaluación.

Aunque los probióticos parecen acortar brevemente la duración de la diarrea, no hay pruebas suficientes de que incidan en variables clínicas importantes (p. ej., disminuir la necesidad de hidratación IV u hospitalización) para apoyar su uso sistemático en el tratamiento o la prevención de la diarrea infecciosa.

Antimicrobianos

Por lo general, no se recomiendan antibióticos empíricos, excepto en ciertos casos de diarrea del viajero o cuando la sospecha de infección por Shigella o Campylobacter es alta (p. ej., contacto con un caso diagnosticado). De lo contrario, no deben administrarse antibióticos hasta conocer los resultados del coprocultivo, sobre todo en niños, que tienen una tasa más alta de infección por E. coli O157:H7 (los antibióticos aumentan el riesgo de síndrome urémico-hemolítico en pacientes infectados por E. coli O157:H7).

En la gastroenteritis bacteriana comprobada, no siempre se requieren antibióticos. No son útiles en los casos por Salmonella y prolongan la duración de la excreción fecal. Las excepciones son los pacientes inmunosuprimidos, los recién nacidos y los pacientes con bacteriemia por Salmonella . Los antibióticos también son eficaces en la gastroenteritis tóxica (p. ej., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). El uso indiscriminado de antibióticos alienta la aparición de microorganismos farmacorresistentes. Sin embargo, ciertas infecciones sí requieren tratamiento antibiótico (ver Algunos antibióticos orales contra la gastroenteritis infecciosa*).

El tratamiento inicial de la colitis por C. difficile colitis consiste en suspender el antibiótico causal, si es posible. El fármaco de elección para tratar la colitis por C. difficile es la vancomicina oral, que es superior al metronidazol. Desafortunadamente, las recurrencias ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben vancomicina. Puede haber una tasa de recaída ligeramente más baja con un nuevo medicamento, la fidaxomicina, pero es costoso. Muchos centros están utilizando el trasplante microbiano fecal en pacientes con múltiples recurrencias de colitis por C. difficile. Este tratamiento ha demostrado ser seguro y eficaz en adultos y niños (ver Diarrea inducida por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile : Tratamiento).

En la criptosporidiasis, un curso de 3 días de nitazoxanida puede ser útil en pacientes inmunocompetentes. La dosis es de 100 mg por vía oral 2 veces al día, en niños de 1 a 3 años; 200 mg por vía oral 2 veces al día, en niños de 4 a 11 años; y 500 mg por vía oral 2 veces al día, en niños 12 años y adultos. La giardiasis se trata con metronidazol o nitazoxanida.

Tabla
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Algunos antibióticos orales contra la gastroenteritis infecciosa*

Microorganismo

Antibiótico

Dosificación en adultos

Dosificación pediátrica

Azitromicina

500 mg por 1 vez al día durante 3 días

10 mg/kg 1 vez al día durante 3 días

Ciprofloxacina †

500 mg 1 vez al día durante 5 días

15 mg/kg 2 veces al día durante 3 días

Ciprofloxacina

1 g dosis única

15 mg/kg 2 veces al día durante 3 días

Doxiciclina §

300 mg dosis única

4,4 mg/kg dosis única

Azitromicina

1 g dosis única

20 mg/kg dosis única

Vancomicina

125–250 mg 4 veces al día durante 10 días

10 mg/kg 4 veces al día durante 10-14 días

Fidaxomicina

200 mg 2 veces al día durante 10 días

No aplicable

Metronidazol ‖

250 mg 4 veces al día o 500 mg 3 veces al día durante 10 días

7,5 mg/kg 4 veces al día durante 10-14 días

Metronidazol ¶

500–750 mg 3 veces al día durante 7–10 días

12–17 mg/kg 3 veces al día durante 7-10 días (máximo 750 mg/día)

Tinidazol ¶

2 g una vez

> 3 años: 50 mg/kg por vía oral una vez (máximo 2 g)

Metronidazol

250 mg 3 veces al día durante 5-7 días

5 mg/kg 3 veces al día durante 5–7 días

Tinidazol

2 g una vez

> 3 años: 50 mg/kg por vía oral una vez (máximo 2 g)

Nitazoxanida

500 mg 2 veces al día durante 3 días

1–3 años: 100 mg 2 veces al día durante 3 días

4–11 años: 200 mg 2 veces al día durante 3 días

12 años: 500 mg 2 veces al día durante 3 días

Ciprofloxacina

500 mg 2 veces al día durante 5 días

15 mg/kg 2 veces al día durante 3 días (máximo 500 mg/dosis)

Azitromicina

500 mg el día 1, luego 250 mg 1 vez/dia durante 4 días más

12 mg/kg el día 1 (máximo 500 mg/dosis), luego 6 mg/kg 1 vez al día durante los siguientes 4 días (máximo 250 mg/dosis)

*En la mayoría de los casos no están indicados antibióticos, pero pueden usarse como medida de sostén con líquidos IV para tratar infecciones causadas por microorganismos específicos.

†La resistencia está aumentando.

‡ La selección del fármaco debe guiarse por la prueba de susceptibilidad cuando esté disponible porque la resistencia a la doxiciclina, las fluoroquinolonas y la trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) está aumentando en ciertas áreas y cepas. En general, la doxiciclina es el medicamento de primera línea recomendado para adultos, salvo embarazadas. La azitromicina es la primera línea de tratamiento para niños y mujeres embarazadas, y la segunda línea de tratamiento para otros. Otras recomendaciones varían, pero TMP/SMX generalmente es un medicamento de segunda línea para niños si la cepa en un brote es susceptible. La ciprofloxacina es de segunda o tercera línea en adultos (no para mujeres embarazadas) y, aunque generalmente se evita en niños, puede usarse como segunda línea si las cepas son resistentes a TMP/SMX.

§ No debe administrarse este fármaco a embarazadas.

‖ No se recomienda el metronidazol, pero puede usarse en pacientes intolerantes a la vancomicina y la fidaxomicina.

¶ El tratamiento debe ser seguido de yodoquinol en dosis de 10–13 mg/kg 3 veces al día durante 20 días o paromomicina 500 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días.

Prevención

Hay dos vacunas antirrotavíricas de virus vivos atenuados que son seguras y eficaces contra la mayoría de las cepas responsables de enfermedad. La inmunización antirrotavírica forma parte del calendario de vacunación recomendado para lactantes (ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad).

Prevenir la infección se complica por la frecuencia de infección asintomática y la facilidad con la que muchos agentes, en particular virus, se transmiten de persona a persona. Por lo general, deben cumplirse los procedimientos correctos para manipular y preparar alimentos. Los viajeros deben evitar alimentos y bebidas potencialmente contaminados.

Para prevenir las infecciones transmitidas por el agua en contexto recreativo, las personas no deben nadar si tienen diarrea. Se deben controlar con frecuencia los pañales de los lactantes y deambuladores, y se los debe cambiar en un cuarto de baño y no cerca del agua. Los nadadores deben evitar tragar agua cuando nadan.

Los lactantes y otras personas inmunosuprimidas están particularmente predispuestos a desarrollar casos graves de salmonelosis y no deben exponerse a reptiles, aves ni anfibios, que suelen ser portadores de Salmonella.

El amamantamiento confiere cierta protección a los recién nacidos y lactantes. Los encargados de su cuidado deben lavarse bien las manos con agua y jabón después de cambiarles los pañales, y las zonas donde se realiza el cambio deben desinfectarse con una solución recién preparada de lejía casera 1:64 (¼ de taza diluida en 4 litros de agua [1 galón]). Los niños con diarrea deben ser excluidos de las guarderías mientras persistan los síntomas. Los niños infectados por E. coli enterohemorrágica o Shigella también deben tener dos pruebas de materia fecal negativas antes de reingresar en la guardería.

Información: para pacientes
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