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Diabetes insípida central

(Diabetes insípida sensible a la vasopresina)

Por

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Última modificación del contenido ago. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes insípida central) o por resistencia de los riñones a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena). La enfermedad se caracteriza por poliuria y polidipsia. El diagnóstico se confirma con la prueba de privación de agua, que revela un falla en la concentración máxima de la orina. Las concentraciones de vasopresina y la respuesta a la administración de vasopresina exógena contribuyen a la distinción entre la diabetes insípida central y la nefrógena. El tratamiento se realiza con desmopresina o lipresina. El tratamiento no hormonal incluye diuréticos (sobre todo tiazidas) y fármacos liberadores de vasopresina, como la clorpropamida.

Fisiopatología

La vasopresina actúa sobre todo en la conservación renal de agua a través del incremento de la permeabilidad del epitelio tubular distal. Cuando sus concentraciones sanguíneas son elevadas, la vasopresina también produce vasoconstricción. Al igual que la aldosterona, la vasopresina cumple una función importante en el mantenimiento de la homeostasis hídrica y la hidratación vascular y celular. Los principales estímulos para la secreción de vasopresina son el aumento de la presión osmótica del agua corporal (registrada por los osmorreceptores del hipotálamo) y la depleción de volumen (registrada por barorreceptores vasculares).

El lóbulo posterior de la hipófisis es el sitio primario de almacenamiento y liberación de vasopresina, pero la vasopresina se sintetiza en el hipotálamo. La hormona recién sintetizada puede liberarse a la circulación mientras los núcleos hipotalámicos y parte del tracto neurohipofisario permanezcan indemnes. Debe quedar indemne menos del 10% de las neuronas neurosecretoras para que se desarrolle una diabetes insípida central. En consecuencia,la diabetes insípida central siempre compromete a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo o una porción significativa del tallo hipofisario.

La diabetes insípida central puede ser

  • Completa (ausencia de vasopresina)

  • Parcial (cantidades insuficientes de vasopresina)

La diabetes insípida central también puede ser

  • Primario, en el que hay una marcada disminución de los núcleos hipotalámicos del sistema neurohipofisario

  • Secundario (adquirido)

Etiología

Diabetes insípida central primaria

Los trastornos genéticos del gen de la vasopresina en el cromosoma 20 son responsables de las formas autosómicas dominantes de la diabetes insípida central primaria, aunque muchos casos son idiopáticos.

Diabetes insípida central secundaria

La diabetes insípida central también puede ser secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones, como una hipofisectomía, lesiones craneales (en particular fracturas de la base del cráneo), tumores supraselares e intraselares (primarios o metastásicos), histiocitosis de células de Langerhans, hipofisitis linfocítica, granulomas (sarcoidosis o tuberculosis), lesiones vasculares (aneurismas, trombosis) e infecciones (encefalitis, meningitis).

Signos y síntomas

El establecimiento de la diabetes insípida central puede ser insidioso o súbito, y puede ocurrir a cualquier edad. Los únicos síntomas de la diabetes insípida central primaria son polidipsia y poliuria. En la diabetes insípida central secundaria, también se identifican signos y síntomas de las lesiones asociadas.

El paciente puede beber enormes cantidades de líquido y excretar grandes volúmenes (entre 3 y 30 L/día) de orina muy diluida (densidad específica generalmente < 1,005 y osmolalidad < 200 mOsm/kg [200 mmol/kg]). Los pacientes casi siempre experimentan nocturia. Si no se reponen las pérdidas continuas de líquido por orina, puede producirse una deshidratación y una hipovolemia.

Las causas frecuentes de poliuria incluyen

Diagnóstico

  • Prueba de privación de agua

  • En ocasiones, concentraciones de vasopresina

La diabetes insípida central debe distinguirse de otras causas de poliuria, en particular de la polidipsia psicógena (véase tabla Causas frecuentes de poliuria), y la diabetes insípida nefrógena. Todas las pruebas para la diabetes insípida central (y para la diabetes insípida nefrógena) se basan en el principio que indica que el aumento de la osmolalidad plasmática en individuos normales puede reducir la excreción de orina, con incremento de la osmolalidad urinaria.

Tabla
icon

Causas frecuentes de poliuria

Mecanismo

Ejemplo

Poliuria sensible a la vasopresina

Disminución de la síntesis de vasopresina

Diabetes insípida primaria, hereditaria (en general, autosómica dominante)

Diabetes insípida primaria, hereditaria, asociada con diabetes mellitus, atrofia del nervio óptico, sordera nerviosa y atonía de la vejiga y los uréteres

Diabetes insípida adquirida (secundaria) (causas descritas en el texto)

Disminución de la secreción de vasopresina

Polidipsia psicógena (diabetes insípida dipsógena)

Poliuria resistente a la vasopresina

Resistencia renal a la vasopresina

Diabetes insípida nefrógena congénita (en general, rasgo recesivo ligado al X)

Diabetes insípida nefrógena adquirida: nefropatía crónica, enfermedad sistémica o metabólica (p. ej., mieloma, amiloidosis, nefropatía hipercalcémica o hopopotasémica, enfermedad de células falciformes), algunos fármacos (p. ej., litio, demeclociclina)

Diuresis osmótica

Hiperglucemia (en la diabetes mellitus)

Solutos reabsorbidos en forma escasa (manitol, sorbitol, urea)

La prueba de privación de agua es el método más simple y fiable para diagnosticar la diabetes insípida central, pero solo debe indicarse bajo supervisión constante. Puede desarrollarse deshidratación grave. Asimismo, si se sospecha polidipsia psicógena, el paciente debe controlarse para prevenir la ingestión inadvertida de agua.

La prueba se inicia durante la mañana pesando al paciente, tomando una muestra de sangre venosa para determinar las concentraciones de electrolitos y la osmolalidad y midiendo la osmolalidad urinaria. Luego se recolecta la orina una vez por hora y se mide su densidad específica o, mejor aún, su osmolalidad. La deshidratación continúa hasta que el paciente experimenta hipotensión ortostática o taquicardia postural, cuando se perdió 5% del peso corporal inicial o si la concentración urinaria no aumenta hasta una densidad específica > 0,001 o una osmolalidad > 30 mOsm/L en muestras de orina secuenciales. Otra vez se determina la concentración sérica de electrolitos y la osmolalidad. Se administra vasopresina exógena (5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea, 10 mcg de desmopresina [DDAVP] intranasal o 4 mcg IM o IV). Por último, se recolecta la orina para medir la densidad específica o la osmolalidad 60 minutos después de la inyección y se finaliza la prueba.

Una respuesta normal produce una osmolalidad urinaria máxima después de la deshidratación (a menudo con densidad específica > 1,020 u osmolalidad > 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), que es superior a la osmolalidad plasmática o que no aumenta más que el 5% adicional tras la inyección de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida central suelen ser incapaces de concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmática, pero pueden aumentar su osmolalidad urinaria > 50 a > 100% después de la administración de vasopresina exógena. Los pacientes con diabetes insípida central parcial suelen ser capaces de concentrar la orina hasta valores superiores a la osmolalidad plasmática, pero con un aumento de la osmolalidad urinaria de 15 a 50% después de la administración de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida nefrógena son incapaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad mayor que la plasmática y no experimentan una respuesta adicional tras la administración de vasopresina (véase tabla Resultados de la prueba de privación de agua).

La medición de la concentración circulante de vasopresina es el método más directo para el diagnóstico de diabetes insípida central; las concentraciones al final de la prueba de privación de ADH (antes de la inyección de vasopresina) son bajas en la diabetes insípida central, mientras que experimentan un aumento apropiado en la diabetes insípida nefrógena. No obstante, las concentraciones de vasopresina son difíciles de medir y la prueba no puede realizarse en forma habitual. Asimismo, la privación de agua es tan precisa que la medición directa de la concentración de vasopresina se considera innecesaria. Las concentraciones plasmáticas de vasopresina permiten confirmar el diagnóstico en pacientes deshidratados o después de la infusión de solución salina hipertónica.

Perlas y errores

  • La prueba de privación de agua debe realizarse mientras el paciente está bajo supervisión constante porque puede producirse una deshidratación grave.

Tabla
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Resultados de la prueba de privación de agua

Parámetro

Normal

Diabetes insípida central completa

Diabetes insípida central parcial

Diabetes insípida nefrógena completa

Diabetes insípida nefrógena parcial

Polidipsia psicógena

Uosm después de la deshidratación (paso 1)

Muy alto (> 700–800 mOsm/kg [> 700–800 mmol/kg])

Muy baja (menor que la osmoalidad plasmática)

Baja (≥ 300 mOsm/kg [≥ 300 mmol/kg])

Muy baja (menor que la osmoalidad plasmática)

Muy baja (menor que la osmolalidad plasmática)

Alta (500 a 600 mOsm/kg [500–600 mmol/kg])

La Uosm aumenta después de la vasopresina (paso 2)

Mínima (< 5%)

50 a > 100%

15–50%

< 50 mOsm/kg (< 50 mmol/kg)

Hasta 45%

Ningún cambio

Uosm = osmolalidad urinaria.

Polidipsia psicógena

La polidipsia psicógena puede representar un problema difícil para el diagnóstico diferencial. Los pacientes pueden ingerir y excretar hasta 6 L de líquido por día y a menudo presentan trastornos emocionales. A diferencia de lo observado en los pacientes con diabetes insípida nefrógena o central, éstos no suelen experimentar nocturia y la sed no los despierta por la noche. La ingestión continua de grandes cantidades de agua en esta situación puede inducir el desarrollo de hiponatremia peligrosa para la vida.

Los pacientes con polidipsia psicógena aguda son capaces de concentrar la orina durante la prueba de privación de agua. No obstante, como la ingesta crónica excesiva de agua disminuye el tono en la médula renal, los pacientes con polidipsia de larga duración no son capaces de concentrar la orina hasta niveles máximos durante la prueba de privación de agua, con una respuesta similar a la de aquellos con diabetes insípida central parcial. Sin embargo, y a diferencia de lo observado en la diabetes insípida central, los pacientes con polidipsia psicógena no experimentan una respuesta tras la administración de vasopresina exógena después de la prueba de privación de agua. Esta respuesta es similar a la de la diabetes insípida nefrógena, pero con concentraciones de vasopresina basales bajas en comparación con las concentraciones altas observadas en los pacientes con diabetes insípida nefrógena. Después de la restricción prolongada de la ingesta de líquido a 2 L/día, el paciente recupera su capacidad de concentración normal tras algunas semanas.

Tratamiento

  • Medicamentos hormonales, p. ej., desmopresina

  • Medicamentos no hormonales, p. ej., diuréticos

La diabetes insípida central puede tratarse con reposición hormonal y tratamiento de las causas corregibles. En ausencia de tratamiento apropiado, puede desarrollarse una lesión renal permanente.

La restricción de la ingesta de sal también puede ser beneficiosa, porque disminuye la diuresis a través de la reducción de la carga de solutos.

Medicamentos hormonales

La desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina con propiedades vasoconstrictoras mínimas, logra una actividad antidiurética prolongada que dura hasta 12 a 24 horas en la mayoría de los pacientes y puede administrarse por vía intranasal, subcutánea, intravenosa u oral. La desmopresina es el preparado de elección tanto para los adultos como para los niños y está disponible como solución intranasal en 2 formas. Una botella con gotero conectada con un catéter nasal calibrado tiene la ventaja de administrar dosis crecientes de entre 5 y 20 mcg, pero su aplicación es compleja. Un aerosol que administra 10 mcg de desmopresina en 0,1 mL de líquido es más fácil de utilizar, pero sólo puede proporcionar una cantidad fija.

Debe establecerse la duración de la acción de la dosis en cada paciente porque las variaciones individuales son significativas. La duración de la acción puede establecerse a través del seguimiento de los volúmenes miccionales y la osmolalidad urinaria en horarios predeterminados. La dosis nocturna es la dosis más baja necesaria para prevenir la nocturia. Las dosis matutina y vespertina deben ajustarse por separado. El rango de la dosis habitual en individuos > 12 años oscila entre 10 y 40 mcg, y la mayoría requiere 10 mcg dos veces al día. En los niños de entre 3 meses y 12 años, el intervalo de dosis habitual oscila entre 2,5 y 10 mcg 2 veces al día.

La sobredosificación puede promover retención de líquido y reducir la osmolalidad plasmática, con probable inducción de convulsiones en niños pequeños. En esos casos, puede administrarse furosemida para estimular la diuresis. Las cefaleas pueden ser molestas, pero en general desaparecen tras la reducción de la dosis. Con escasa frecuencia, la desmopresina ocasiona un aumento leve de la presión arterial. La absorción a través de la mucosa nasal puede ser errática, en especial cuando se desarrolla una infección de las vías respiratorias superiores o una rinitis alérgica. Cuando la administración intranasal de desmopresina es inapropiada, este fármaco puede administrarse por vía subcutánea con una dosis correspondiente a una décima parte de la dosis intranasal. La desmopresina puede administrarse por vía intravenosa si se necesita un efecto rápido (p. ej., en caso de hipovolemia). Cuando se administra desmopresina por vía oral, la equivalencia de dosis con la fórmula intransal es impredecible, de modo que debe indicarse una titulación individual. La dosis inicial es de 0,1 mg por vía oral 3 veces al día, y la de mantenimiento suele oscilar entre 0,1 a 0,2 mg 3 veces al día.

Perlas y errores

  • La duración de la acción de una determinada dosis de desmopresina varía mucho entre individuos y se debe establecer para cada paciente.

La lipresina (lisina-8- vasopresina), un compuesto sintético, se administra como aerosol nasal en dosis de 2 a 4 unidades (entre 7,5 y 15 mcg) cada 3 a 8 horas, aunque debido a su duración de acción breve, fue sustituido en gran medida por la desmopresina.

La administración de entre 5 y 10 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea o intramuscular puede lograr una respuesta antidiurética que en general dura 6 horas. Por ende, este fármaco tiene escasa utilidad para el tratamiento a largo plazo, pero puede administrarse como primer recurso en pacientes inconscientes y en individuos con diabetes insípida central que van a ser sometidos a cirugía. La vasopresina sintética también puede administrarse 2 a 4 veces al día como aerosol nasal, con ajuste de la dosificación y el intervalo entre dosis en forma individual. La administración de entre 0,3 y 1 mL (entre 1,5 y 5 unidades) de tanato de vasopresina por vía intramuscular puede controlar los síntomas hasta por 96 horas.

Fármacos no hormonales

Por lo menos 3 grupos de fármacos no hormonales son útiles en la reducción de la poliuria:

  • Diuréticos, principalmente tiazidas

  • Fármacos liberadores de vasopresina (p. ej., clorpropamida, carbamacepina, clofibrato)

  • Inhibidores de la prostaglandina

Estos fármacos son útiles en particular en pacientes con diabetes insípida central parcial y no producen los efectos adversos de la vasopresina exógena.

Resulta paradójico que los diuréticos tiacídicos reduzcan la diuresis en la diabetes insípida central parcial y completa (así como también en la diabetes insípida nefrogénica), en particular como resultado de la disminución del volumen de líquido extracelular y del aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir entre 25 y 50% con 15 a 25 mg/kg de clorotiazida.

La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o eliminar la necesidad de vasopresina en algunas pacientes con diabetes insípida central parcial. Ninguno de estos fármacos es eficaz en la diabetes insípida nefrógena. La clorpropamida (entre 3 y 5 mg/kg por vía oral 1 o 2 veces al día) induce cierta liberación de vasopresina y también potencia la acción de la vasopresina sobre los riñónes. Sólo en adultos se recomienda la administración de clofibrato, 500 a 1000 mg por vía oral 2 veces al día o carbamazepina, 100 a 400 mg por vía oral 2 veces al día. Estos fármacos pueden utilizarse en forma sinergística con un diurético. No obstante, la clorpropamida puede provocar hipoglucemia significativa.

Los inhibidores de las prostaglandinas (p. ej., 0,5 a 1 mg/kg de indometacina por vía oral 3 veces al día, aunque la mayoría de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son eficaces) son algo eficaces. Se puede reducir la diuresis, pero en general en no más del 10 al 25%, tal vez por la disminución del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). La restricción de la ingesta de sodio asociada con la administración de indometacina y un diurético tiacídico ayuda a disminuir la diuresis en forma adicional en los pacientes con diabetes insípida nefrógena.

Conceptos clave

  • La diabetes insípida central es causada por una deficiencia de vasopresina, que disminuye la capacidad del riñón para reabsorber el agua, lo que resulta en poliuria masiva (3 a 30 L/día).

  • La causa puede ser un trastorno genético primario o varios tumores, lesiones infiltrantes, lesiones o infecciones que afectan el sistema hipotálamo-hipofisario.

  • El diagnóstico se realiza mediante una prueba de privación de agua; los pacientes no pueden concentrar al máximo la orina después de la deshidratación, pero pueden concentrar la orina después de recibir vasopresina exógena.

  • Las concentraciones bajas de vasopresina son diagnósticas, pero la vasopresina es dificil de medir y la prueba no está disponible en forma habitual.

  • Corregir las causas tratables y dar desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina.

Información: para pacientes
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