La infección por citomegalovirus puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están presentes, son retraso de crecimiento intrauterino, prematurez, microcefalia, ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia, calcificaciones periventriculares, coriorretinitis, neumonitis, hepatitis e hipoacusia neurosensorial. Si se contagia en etapas más tardías de la lactancia, los signos pueden consistir en neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia, síndrome similar a sepsis y linfocitosis atípica. La mejor manera de llegar al diagnóstico de infección neonatal es mediante la detección del virus por medio de cultivo o PCR (polymerasechain reaction). El tratamiento es principalmente sintomático. El ganciclovir parenteral o el valganciclovir por vía oral puede prevenir el deterioro de la audición y mejorar los resultados del desarrollo, y se administra a los recién nacidos con enfermedad sintomática grave identificada en el período neonatal.
( Ver también Infección por citomegalovirus (CMV) en adultos y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
Es frecuente aislar citomegalovirus (CMV) en los recién nacidos. Aunque la mayoría de los recién nacidos que excretan este virus son asintomáticos, otros presentan enfermedad potencialmente fatal y secuelas devastadoras a largo plazo.
No se sabe cuándo puede concebir de manera segura una mujer con infección primaria por CMV. Como el riesgo para el feto es difícil de evaluar, debe asesorarse a las mujeres que presentan infección primaria por CMV durante el embarazo, pero pocos especialistas recomiendan la evaluación serológica en busca de CMV antes del embarazo o durante éste en mujeres sanas.
Etiología de la infección congénita y perinatal por CMV
La infección congénita por CMV, que afecta al 0,2-1% de los nacidos vivos en todo el mundo, puede deberse al contagio transplacentario de una infección materna primaria o recurrente. Es mucho más probable que el recién nacido presente enfermedad clínicamente evidente después de una exposición materna primaria, en particular en la primera mitad del embarazo. En algunos grupos socioeconómicos más altos de los Estados Unidos, el 50% de las mujeres jóvenes no tienen anticuerpos contra CMV, lo que las vuelve susceptibles a la infección primaria.
La infección perinatal por CMV se contagia por la exposición a secreciones cervicales, leche materna o hemoderivados infectados. Se considera que los anticuerpos maternos son protectores, y la mayoría de los recién nacidos de término expuestos son asintomáticos o no están infectados. Por el contrario, los recién nacidos pretérmino (que no tienen anticuerpos contra CMV) pueden presentar una infección grave o pueden morir, en particular cuando reciben transfusiones de sangre positiva para CMV. Deben hacerse esfuerzos para transfundir a estos recién nacidos sólo con sangre o hemoderivados negativos para CMV o utilizar sangre que ha sido filtrada para eliminar leucocitos, que transportan CMV. Esa sangre con reducción de leucocitos es considerada por muchos expertos como segura para CMV.
Síntomas y signos de la infección congénita y perinatal por CMV
Muchas mujeres que se infectan con CMV durante el embarazo son asintomáticas, pero algunas presentan una enfermedad similar a la mononucleosis.
Alrededor del 10% de los recién nacidos con infección congénita por CMV son sintomáticos en el momento del nacimiento. Las manifestaciones son las siguientes:
Restricción del crecimiento intrauterino
Petequias
Hepatoesplenomegalia
Calcificaciones periventriculares
Coriorretinitis
Hepatitis
Neumonitis
Hipoacusia neurosensorial
Los recién nacidos que se contagian el CMV durante o después del nacimiento, en especial si son prematuros, pueden presentar un síndrome similar a la sepsis, neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis (que puede ocasionar insuficiencia hepática), trombocitopenia y linfocitosis atípica. Sin embargo, si la transmisión es a través de la leche materna, el riesgo de enfermedad sintomática grave y secuelas a largo plazo es bajo.
Diagnóstico de la infección congénita y perinatal por CMV
Cultivo viral en orina, saliva o tejido
PCR (Polymerase chain reaction) en orina, saliva, sangre o tejido
Debe distinguirse la infección congénita por CMV sintomática de otras infecciones congénitas, como la toxoplasmosis, la rubéola, la infección por el virus de la coriomeningitis linfocítica (LCMV) y la sífilis.
En los recién nacidos, la detección del virus utilizando el cultivo o la PCR de una muestra de orina, saliva o tejido es la herramienta diagnóstica fundamental; el diagnóstico materno también puede realizarse por investigación serológica o PCR ( ver Diagnóstico). Las muestras de cultivo deben ser refrigeradas hasta la inoculación en fibroblastos. Se diagnostica una infección congénita por CMV cuando se identifica el virus en orina, saliva u otros líquidos orgánicos obtenidos dentro de las primeras 2 a 3 semanas de vida; la orina y la saliva tienen la máxima sensibilidad. Después de 3 semanas, la detección del virus puede indicar una infección perinatal o una congénita. Los niños pueden excretar CMV durante varios años después de uno u otro tipo de infección.
Con autorización del editor. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Un hemograma completo con fórmula leucocítica y pruebas de funcionalidad hepática pueden ser útiles, pero no son específicos. También debe realizarse una ecografía o una TC craneal, y una evaluación oftalmológica. En la TC suelen observarse calcificaciones periventriculares.
Hay que efectuar de manera sistemática pruebas de audición en el momento del nacimiento a todos los recién nacidos infectados, pero se requiere un control estricto y continuo porque la se puede desarrollar hipoacusia después del período neonatal, que puede ser progresiva.
Pronóstico de la infección congénita y perinatal por CMV
Los recién nacidos sintomáticos tienen una tasa de mortalidad de hasta el 30%, y del 40 al 90% de los sobrevivientes presentan alguna alteración neurológica, por ejemplo
Alteraciones visuales
En recién nacidos asintomáticos, el 5-15% presenta finalmente secuelas neurológicas; la hipoacusia es la más frecuente.
Tratamiento de la infección congénita y perinatal por CMV
El ganciclovir o valganciclovir para los recién nacidos sintomáticos
Los recién nacidos sintomáticosdeben recibir medicamentos antivirales. El valganciclovir oral en dosis de 16 mg/kg 2 veces al día durante 6 meses reduce la excreción viral en recién nacidos con infección congénita por CMV y puede mejorar bastante la audición y otras evoluciones relacionadas con el desarrollo a los 12 y los 24 meses (1). El tratamiento intrauterino de los fetos afectados con aciclovir o valaciclovir también puede mejorar los resultados neonatales, pero faltan estudios de gran envergadura.
La toxicidad principal del tratamiento es la neutropenia.
Referencia del tratamiento
1. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al: Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 372(10):933–943, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1404599
Prevención de la infección congénita y perinatal por CMV
Las embarazadas no inmunes deben intentar limitar la exposición al virus. Por ejemplo, como la infección por CMV es frecuente en niños que concurren a guarderías, las embarazadas deben lavarse siempre las manos en forma minuciosa después del contacto con orina y secreciones bucales o respiratorias de niños.
La enfermedad perinatal por CMV asociada con transfusión puede evitarse administrando a los recién nacidos prematuros hemoderivados de donantes negativos para CMV o sometidos a leucorreducción.
Está en desarrollo una vacuna para prevenir la infección congénita por CMV. No se reveló que la globulina hiperinmune contra CMV administrada a mujeres embarazadas con infección primaria por CMV redujera la infección congénita en un ensayo aleatorizado y controlado (1). Se está investigando la terapia antiviral materna con aciclovir o valaciclovir para prevenir la transmisión fetal (2).
Referencias de la prevención
1. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al: A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med 370(14):1316–1326, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310214
2. Hughes BL, Clifton RG, Rouse DJ, et al: A trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 385(5):436–444, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa1913569
Conceptos clave
El CMV (citomegalovirus) es la infección viral congénita más común y puede ser asintomática o sintomática.
Múltiples órganos pueden verse afectados, y aumenta el riesgo de nacimiento prematuro.
Distinguir la infección congénita sintomática por CMV de otras infecciones congénitas (p. ej., la toxoplasmosis, rubéola, virus de la coriomeningitis linfocítica, sífilis) usando PCR (polymerasechain reaction) o cultivo viral.
El ganciclovir IV o el valganciclovir por vía oral puede ayudar a prevenir la hipoacusia y el retraso en el desarrollo en lactantes con infección sintomática.
