El reflujo vesicoureteral es el retroceso de orina de la vejiga al uréter y a veces también al sistema colector, lo que depende de la gravedad. El reflujo predispone a la infección urinaria, a menudo recurrente. La evaluación incluye ecografía de los riñones, uréteres y vejiga antes y después de la micción y luego, cistouretrografía miccional fluoroscópica (CUGM). El tratamiento depende de la causa y de la gravedad.
Etiología del reflujo vesicoureteral
La mayoría de las veces, el reflujo vesicoureteral se debe a una anomalía congénita del desarrollo de la unión vesicoureteral. El desarrollo incompleto del túnel ureteral intramural impide la formación del mecanismo de colgajo valvular normal en la unión vesicoureteral, lo que permite el reflujo de orina de la vejiga hacia el uréter y la pelvis renal. Puede haber reflujo aun cuando el túnel es suficiente en condiciones normales si la presión intravesical aumenta debido a una obstrucción del tracto de salida de la vejiga o a una micción disfuncional. Una micción disfuncional incluye micción infrecuente, estreñimiento, o ambos, lo que puede prolongar la resolución del reflujo vesicoureteral.
Fisiopatología del reflujo vesicoureteral
El reflujo de orina de la vejiga al uréter puede lesionar la vía urinaria superior por infección bacteriana y, en ocasiones, por aumento de la presión hidrostática. Las bacterias de la vía urinaria inferior pueden transmitirse fácilmente por reflujo a las vías urinarias superiores, lo que causa infección parenquimatosa recurrente con posible formación de cicatrices. La cicatrización renal con el tiempo puede causar hipertensión y a veces disfunción renal. El reflujo vesicoureteral es una causa frecuente de infecciones urinarias en niños; alrededor del 30-40% de los lactantes y niños pequeños con infecciones urinarias tiene reflujo vesicoureteral.
Signos y síntomas del reflujo vesicoureteral
Los niños suelen presentar antecedentes de hidronefrosis fetal o infección urinaria febril, o se descubre que tienen RVU después de someterse a pruebas de cribado porque tienen un hermano con RVU. Hasta el 25% de los hermanos puede tener RVU. Como resultado, los padres pueden optar por realizar pruebas de cribado a los hermanos asintomáticos. En raras ocasiones, los niños se presentan con hipertensión, que es más comúnmente una consecuencia a largo plazo de cicatrices renales. Los niños con infección de vías urinarias pueden tener fiebre, dolor abdominal o dolor en el flanco, disuria, frecuencia, urgencia, pérdida accidental de orina, o rara vez hematuria.
Algunos niños no tienen síntomas.
Diagnóstico del reflujo vesicoureteral
Ecografía
Cistouretrografía miccional (CUGM)
En ocasiones, gammagrafía
Se realiza análisis de orina y cultivo para detectar infección. En los lactantes y niños de corta edad, suele ser necesaria una muestra obtenida por sonda vesical.
La evaluación incluye ecografía de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la micción, y luego CUGM fluoroscópica. La ecografía renal se utiliza para evaluar el tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis, y de cicatrización. La CUGM se utiliza para diagnosticar reflujo vesicoureteral y evaluar otras anomalías de la vejiga. Puede usarse cistografía isotópica (cistografía con radionúclidos) para controlar el reflujo. El compromiso de la corteza renal por infección aguda o cicatrización se diagnostica mejor mediante gammagrafía con succímero (ácido dimercaptosuccínico) cuando está indicada. Los estudios urodinámicos, cuando son apropiados, pueden mostrar la presión intravesical elevada.
Los hallazgos de reflujo en la CUGM se clasifican en una escala de I a V (véase tabla Grados de reflujo vesicoureteral). El grado de reflujo puede estar influenciado por la capacidad vesical y la dinámica vesical.
Leve: grados I y II
Moderado: grado III
Grave: grados IV y V
Tratamiento del reflujo vesicoureteral
En ocasiones, profilaxis antibiótica
En ocasiones, inyección de un agente formador de volumen o reimplante ureteral
El reflujo vesicoureteral leve a moderado a menudo se resuelve espontáneamente en meses a varios años. Es muy importante evitar las infecciones en los niños. Anteriormente, los niños con reflujo vesicoureteral leve a moderado recibían profilaxis antibacteriana a diario, pero actualmente no hay consenso sobre esta práctica. La mayoría de los urólogos pediátricos recomiendan antibióticos profilácticos para el reflujo vesicoureteral grave en todas las edades, para los grados de reflujo vesicoureteral III a V en niños < 2 años y para los niños con infecciones urinarias febriles recurrentes en forma independiente del grado de reflujo vesicoureteral. Existen múltiples recomendaciones de antibióticos en base a la edad y el peso, pero, por lo general, se les da trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) al acostarse, nitrofurantoína a la hora de la cena, o cefalexina 2 veces al día.
El reflujo vesicoureteral grave acompañado de presiones intravesicales altas se trata con fármacos anticolinérgicos (p. ej., oxibutinina, succinato de solifenacina) y rara vez cirugía (como la inyección de toxina botulínica o la ampliación vesical). Los pacientes con disfunción del intestino y la vejiga se benefician del tratamiento con modificación conductual, con biorretroalimentación o sin ella.
El reflujo sintomático (infecciones recurrentes, alteración del crecimiento renal, cicatrización renal o disfunción de la vejiga) se trata mediante la inyección endoscópica de un agente formador de volumen (p. ej., dextranómero/ácido hialurónico) o mediante reimplante ureteral.
Control
Se realiza anamnesis, examen físico (incluyendo medición de la tensión arterial), estudios de laboratorio con análisis de orina (en busca de hematura y proteinuria) y creatinina sérica, y estudios de imágenes usando CUGM y ecografía a intervalos regulares en función de la edad del niño y de la gravedad del reflujo y complicaciones asociadas. Por lo general, en niños < 2 años se realiza ecografía cada 4 a 6 meses (con más frecuencia en niños con nefropatía significativa visibles en la ecografía); en niños mayores se realiza ecografía cada 6 a 12 meses. La CUGM se repite cada 1 a 2 años (intervalos más largos para el reflujo vesicoureteral de grado superior, reflujo vesicoureteral bilateral o en niños mayores).
Además, en los niños que controlan esfínteres, se debe evaluar en cada visita la presencia de estreñimiento, micción infrecuente, incontinencia, urgencia urinaria y enuresis nocturna, que son síntomas comunes de disfunción de eliminación, y se tratan según sea necesario con modificación conductual o con medicamentos.
Conceptos clave
La mayoría de las veces, el reflujo vesicoureteral se debe a una anomalía congénita del desarrollo de la unión vesicoureteral.
El reflujo de la orina desde la vejiga al uréter puede causar una infección bacteriana del tracto urinario superior; alrededor de 30 a 40% de los lactantes y los niños pequeños con infección de vías urinarias tienen reflujo vesicoureteral.
Se diagnostica mediante CUGM.
Se debe monitorizar utilizando ecografía seriada y CUGM.
El reflujo vesicoureteral leve a moderado a menudo se resuelve espontáneamente, pero una enfermedad más grave puede requerir una intervención quirúrgica.
En los niños con reflujo vesicoureteral de reciente diagnóstico se administran antibióticos profilácticos en función de su gravedad y de la evolución clínica.
En los niños que controlan esfínteres se debe evaluar la presencia de signos de eliminación disfuncional y tratarlos adecuadamente.
