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Comentario: nuevas recomendaciones para el uso de tapabocas de tela

Comentario
16/04/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Página de recursos sobre COVID-19

Hasta hace poco, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de los EE. UU. aconsejaban que el público general no necesitaba usar mascarillas en público (1, 2). Solo se les decía a las personas que mantuvieran una distancia adecuada de 2 metros (6 pies) entre sí.

Sin embargo, puesto que cada vez hay más datos que sugieren que las personas asintomáticas y presintomáticas pueden diseminar el SARS-CoV-2 y que la distancia recomendada de 1 o 2 metros (de 3 o 6 pies) tal vez subestime la distancia y el tiempo de desplazamiento de una nube de excreciones respiratorias (de 7 a 8 metros [de 23 a 27 pies]) (3), los CDC ahora aconsejan al público general llevar una mascarilla de tela casera (tapabocas) (dado que las mascarillas quirúrgicas y N-95 son escasas) si no se puede mantener una distancia segura, especialmente en áreas de transmisión comunitaria significativa (4). Aunque todavía no se ha definido de forma concluyente el papel que las excreciones respiratorias desempeñan en la transmisión de la enfermedad, un episodio que ocurrió al inicio de la epidemia en los EE. UU. ilustra la importancia que tienen en la transmisión del SARS-CoV-2 por parte de las personas infectadas pero no sintomáticas. Además, en esta historia se ejemplifica la nube de partículas respiratorias que se genera mediante actos respiratorios rutinarios, como hablar, respirar o incluso cantar.

El 10 de marzo de 2020, 60 integrantes de un coro ensayaron juntos durante 2½ horas en una iglesia en el condado de Skagit, estado de Washington. Si bien la COVID-19 ya estaba presente en el área de Seattle, en ese momento, a una distancia de aproximadamente una hora en automóvil, la prohibición de las grandes reuniones todavía no se había anunciado y no se habían notificado casos locales (5). Aun cuando nadie estaba tosiendo o estornudando ni parecía enfermo, y todos concurrieron con su propia partitura y evitaron el contacto físico directo, en el plazo de las 3 semanas siguientes, a 28 de los integrantes del coro se les diagnosticó COVID-19 y otros 17 estuvieron enfermos con los síntomas característicos pero no se les realizó la prueba; 3 fueron hospitalizados y 2 murieron.

Este incidente se parece a varios brotes de tuberculosis conocidos, en los que una persona infectada que cantaba aparentemente infectó a muchos integrantes de un coro. Por ejemplo, en un brote de tuberculosis en un internado, la tasa de tuberculosis fue mayor en quienes estaban en el coro con el caso índice que en quienes compartieron una habitación o comidas con el caso índice, pero no estaban en el coro (6). La tuberculosis es un ejemplo clásico de una infección transmitida por partículas infecciosas diminutas transportadas por el aire, de 5 micras o menos de tamaño, llamadas aerosoles, que se generan cuando quienes tienen tuberculosis pulmonar o laríngea tosen, gritan o cantan (7).

 

¿Qué son los aerosoles?

Los aerosoles forman parte de una gran población de partículas de excreciones respiratorias cuyo tamaño oscila entre menos de 1 y 20 micras de diámetro, que pueden contener organismos infecciosos viables. Son expulsados al aire cuando alguien habla, canta, tose o estornuda. Se ha observado que cantar produce la misma cantidad de partículas del tamaño de los aerosoles que la tos (8). Las partículas más grandes caen rápidamente por gravedad a una distancia de varios centímetros en las superficies ambientales cercanas, en las que, como demostró Wells (9), comienzan a perder agua por evaporación. Las partículas más grandes también pueden depositarse en las superficies de las mucosas de los ojos, boca o nariz de una persona cercana. Las partículas más pequeñas caen más lentamente, se evaporan y se convierten en “núcleos de gotitas”, que son tan pequeños (5 micras o menos) y livianos que pueden permanecer suspendidos en el aire durante varias horas. En ausencia de corrientes de aire, los núcleos de gotitas se dispersarán lentamente. Si son arrastradas por corrientes de aire, estas partículas pueden dispersarse ampliamente más allá de una distancia de 2 metros (6 pies), que es lo que actualmente aconsejan los CDC como radio de exclusión seguro. Si se inhalan, las partículas del tamaño de los núcleos de gotitas se depositan en las vías aéreas inferiores (10).

El grado de contaminación ambiental por SARS-CoV-2 puede ser significativo. Se ha encontrado ARN del virus alrededor de la cama y en el baño de un paciente con COVID-19, supuestamente depositado por gotitas respiratorias de gran tamaño y eliminación fecal (11). El ARN del SARS-CoV-2 también se encontró en los tubos de circulación de aire del sistema de ventilación en la sala del hospital de este paciente, probablemente después de haber viajado largas distancias desde la cama del paciente como núcleos de gotitas en las corrientes de aire (11), aunque no se realizaron cultivos virales para saber si el virus estaba vivo en estos sitios y era capaz de causar infecciones.

La capacidad para causar infección de los organismos presentes en gotitas grandes o pequeñas depende de las características de supervivencia de los patógenos individuales en las superficies ambientales o en aerosoles, y de la susceptibilidad a la infección (relacionada con los receptores en la superficie celular del huésped) de los distintos tejidos expuestos a estos organismos. En un estudio reciente, se demostró que el SARS-CoV-2 puede sobrevivir hasta 24 horas en cartón, 48 horas en acero inoxidable, 72 horas en plástico y, al menos, 3 horas como aerosol bajo las condiciones de laboratorio del experimento (12).

 

Transmisión

El receptor celular específico que se une a las proyecciones de las proteínas de la superficie del SARS-CoV-2 y media la entrada del virus a su célula huésped diana es el de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ACE2). Este receptor se expresa en la superficie del epitelio nasal, de las células epiteliales de los alvéolos pulmonares y de los enterocitos del intestino delgado (13, 14), lo que es congruente con el hallazgo de una mayor carga viral del SARS-CoV-2 en las muestras nasales que en las faríngeas (15).

El SARS-CoV, el coronavirus humano que provocó una epidemia global en 2002–2003 con 8096 casos confirmados en más de 25 países, está relacionado genéticamente con el SARS-CoV-2, pero la dinámica virológica es diferente. Los títulos virales del SARS-CoV aumentaron con el tiempo después del inicio de los síntomas, con un pico aproximadamente 10 días después de la aparición de los síntomas, lo que sugiere que la transmisibilidad aumentó a lo largo del tiempo después del inicio de los síntomas (16). Por el contrario, los títulos virales del SARS-CoV-2 se detectan poco después del inicio de los síntomas. En algunos pacientes, el SARS-CoV-2 puede detectarse antes de la aparición de los síntomas, y los títulos virales en los pacientes asintomáticos son similares a los de los pacientes sintomáticos, lo que sugiere que los pacientes asintomáticos y presintomáticos pueden transmitir el SARS-CoV-2 (17).

Estos hallazgos virológicos son congruentes con los informes de transmisión del SARS-CoV-2 por pacientes asintomáticos y presintomáticos y al inicio de la evolución de la infección sintomática. Existen varios estudios epidemiológicos de China que informan acerca de la transmisión del SARS-CoV-2 en portadores asintomáticos o de la transmisión durante el período de incubación presintomático (18–23). En Alemania, se produjo un foco de 16 casos en un proveedor de piezas de automóviles a finales de enero de 2020, cuando una empleada china presintomática o ligeramente sintomática de Shanghái asistió a varias reuniones de negocios cerca de Múnich, Alemania, sin saber claramente que estaba enferma (24). Sintió dolores de pecho y de espalda inusuales y estuvo cansada durante toda su estadía, lo que atribuyó al jet lag. Los padres de la mujer, provenientes de Wuhan, la habían visitado recientemente en Shanghái y posteriormente dieron positivo por coronavirus. Se dio cuenta de que estaba enferma cuando ya había regresado a China.

En los EE. UU. se produjo un incidente similar cuando 3 empleados de una empresa de biotecnología de Massachusetts, que todavía no eran sintomáticos durante una reunión de la empresa en Boston, luego dieron positivo por el virus. Posteriormente, a 15 empleados que asistieron a la reunión se les diagnosticó COVID-19, varios de los cuales llevaron la infección a los estados donde vivían. Massachusetts afirma que más de la mitad de sus 179 casos confirmados de COVID-19 en ese momento habían estado vinculados a la reunión de Boston de la empresa biotecnológica (25).

En un estudio de Singapur de focos de infecciones en los que probablemente se produjo transmisión presintomática, la exposición ocurrió entre 1 y 3 días antes de la aparición de los síntomas en los cuatro focos en los que se pudo determinar la fecha de exposición (26). De forma similar, se halló que la transmisión presintomática se produjo en promedio entre 2,55 y 2,89 días antes del inicio de los síntomas en un estudio de brotes en Singapur y Tianjin, China. En este estudio, los intervalos en serie estimados (es decir, el tiempo entre los casos sucesivos en una cadena de transmisión) fueron más cortos que los períodos de incubación en Singapur y Tianjin, lo que sugiere que se produjo transmisión presintomática (27).

La positividad asintomática del SARS-CoV-2 es relativamente frecuente. Durante el brote de COVID-19 a bordo del crucero Diamond Princess que fue puesto en cuarentena en Yokohama, de un total de 3063 pasajeros y miembros de la tripulación analizados, se estimó que un 18 % de las 634 personas que obtuvieron resultados positivos para SARS-CoV-2 fueron asintomáticas, y se estima que el 33 % de los ciudadanos japoneses evacuados de Wuhan que dieron positivo, eran asintomáticos (28). La Comisión Nacional de Salud China ahora informa que de 885 infecciones recientes, 601 (68 %) eran asintomáticas (29). También los CDC de los EE. UU. ahora informan que hasta el 25 % de las personas infectadas con SARS-CoV-2 no presentan síntomas (30).

 

Resumen

La COVID-19 se propaga desde etapas tempranas de la evolución de la infección sintomática a través de gotitas respiratorias a otras personas que están en contacto estrecho con alguien infectado o por contacto con objetos y superficies contaminados. A veces también se propaga a partir de los portadores asintomáticos durante varios días antes de la aparición de los síntomas. Dado que las personas asintomáticas pueden transmitir el virus, es poco probable que sea suficiente pedirles solo a las personas enfermas que permanezcan en su casa o que utilicen mascarillas. Se debe instar a todo el mundo a permanecer en casa y usar mascarillas en público para evitar que las personas que no saben que contrajeron el virus lo diseminen; y quizás, si se considera la distancia que puede viajar una nube de excreciones respiratorias (de 7 a 8 metros [de 23 a 27 pies]) (3), deben usarse las mascarillas en público todo el tiempo, no solo cuando no se pueda mantener una distancia de 2 metros (6 pies). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los CDC reconocen que el SARS-CoV-2 se transmite por medio de aerosoles cuando los pacientes con COVID-19 se someten a procedimientos generadores de aerosoles, tales como la intubación, pero es probable que la transmisión por aerosoles también ocurra en otras circunstancias, especialmente en brotes con grandes cantidades de casos secundarios, como se ilustra en el brote producido en el coro de Skagit, estado de Washington. La contaminación ambiental significativa producida por gotitas respiratorias de gran tamaño de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 exige que se cumplan de manera estricta las recomendaciones de higiene ambiental y de manos.

 

Referencias

1. World Health Organization (WHO): Coronavirus disease (COVID-19) advice to the public: When and how to use masks. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks. Consultado el 16 de abril de 2020.

2. World Health Organization (WHO): Modes of transmission of virus causing COVID-19: Implications for IPC precaution recommendations [publicado en línea el 29 de marzo de 2020]. Consultado el 16 de abril de 2020.  https://www.who.int/es/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations

3. Bourouiba L: Turbulent gas clouds and respiratory pathogen emissions: Potential implications for reducing transmission of COVID-19 [publicado en línea el 26 de marzo de 2020]. JAMA doi:10.1001/jama.2020.4756. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763852

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Use of cloth face coverings to help slow the spread of COVID-19. Consultado el 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html

5. Read, R: A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of members have COVID-19 and two are dead. Los Angeles Times 29 de marzo de 2020. Consultado el 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak

6. Bates JH, Potts WE, Lewis M: Epidemiology of primary tuberculosis in an industrial school. New Engl J Med 272:714–717, 1965. doi: 10.1056/NEJM196504082721403 

7. Riley RL:  Airborne infection. Am J Med 57: 466–475, 1974.

8. Loudon RG, Roberts RM: Singing and dissemination of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 98(2): 297–300, 1968. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5667756

9. Wells W: On air-borne infection: Study II. Droplets and droplet nuclei. Am J Hyg 20: 611–618, 1934. doi. 10.1093/oxfordjournals.aje.a118097

10. Knight V:  Viral and Mycoplasma Infections of the Respiratory Tract. Philadelphia, PA, Lea & Febiger. 1973, pp 1-9.

11. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al: Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient [publicado en línea el 4 de marzo de 2020]. JAMA doi:10.1001/jama.2020.3227.

12. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al: Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. New Engl J Med 383:1564-1567, 2020. Publicado en línea el 17 de marzo de 2020 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973

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15. Wu C, Zheng M: Single-cell RNA expression profiling shows that ACE2, the putative receptor of COVID-19, has significant expression in nasal and mouth tissue, and is co-expressed with TMPRSS2 and not co-expressed with SLC6A19 in the tissues. 12 de marzo de 2020, PREIMPRESIÓN (versión 1) disponible en Research Square https://www.researchsquare.com/article/rs-16992/v1

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27. Tindale L, Coombe M, Stockdale JE, et al: Transmission interval estimates suggest pre-symptomatic spread of COVID-19.  6 de marzo de 2020. PREIMPRESIÓN, medRxiv. Disponible en: .https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20029983v1

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29. Lo K: Coronavirus: 68 percent of cases confirmed in China in past eight days had no symptoms. South China Morning Post 8 de abril de 2020. Consultado el 16 de abril de 2020. Disponible en:  https://www.scmp.com/news/china/society/article/3079012/coronavirus-68-cent-cases-confirmed-china-past-eight-days-had-no

30. Mandavilli A: Infected but feeling fine. The unwitting coronavirus spreaders. New York Times Publicado el 31 de marzo de 2020; actualizado el 1 de abril de 2020. Consultado el 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/03/31/health/coronavirus-asymptomatic-transmission.html

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