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Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas o especies de Ureaplasma. Las clamidias también pueden ocasionar salpingitis, epididimitis, perihepatitis, conjuntivitis neonatal y neumonía de la lactancia. Sin tratamiento, la salpingitis por clamidia puede cronificarse y causar mínimos síntomas, aunque con consecuencias muy graves. El diagnóstico se basa en cultivo, inmunoensayo en busca de antígenos o pruebas basadas en ácidos nucleicos. El tratamiento se realiza con una monodosis de azitromicina o una dosis semanal de ofloxacina, levofloxacina, eritromicina o una tetraciclina.

Varios microorganismos pueden causar cervicitis no gonocócica transmitida por vía sexual en las mujeres, y uretritis, proctitis y faringitis en ambos sexos. Estos organismos incluyen

  • Chlamydia trachomatis (responsable de alrededor del 50% de estos casos de uretritis y de la mayoría de los casos de cervicitis mucopurulenta; puede causar linfogranuloma venéreo)

  • Mycoplasma genitalium y M. hominis (que causa infecciones urogenitales en mujeres pero no en hombres)

  • Ureaplasma urealyticum

  • Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)

El término impreciso "uretritis inespecífica" se puede utilizar, pero solo si las pruebas para clamidias y gonococos son negativas y no se identifica ningún otro patógeno.

Chlamydia y Mycoplasma también causan infecciones que no son se transmiten sexualmente, como tracoma y conjuntivitis neonatal (por Chlamydia) y neumonía (por Chlamydia y Mycoplasma).

Signos y síntomas

Los hombres presentan uretritis sintomática después de un período de incubación de entre 7 y 28 días, que en general se manifiesta en primer lugar con disuria leve, molestias uretrales y una secreción uretral transparente o mucopurulenta. La secreción puede ser escasa y los síntomas pueden ser leves, pero con frecuencia son más importantes a la mañana temprano, cuando el meato uretral suele presentarse eritematoso y obstruido por secreciones secas, que pueden teñir la ropa interior. En ocasiones, el establecimiento es más repentino y grave, con disuria intensa, polaquiuria y una secreción purulenta abundante que simula una uretritis gonocócica. La infección puede progresar a epididimitis. Después del contacto rectal u bucogenital con una persona infectada, puede aparecer una proctitis o una faringitis.

Las mujeres no suelen presentar síntomas, pero sí flujo vaginal, polaquiuria y tenesmo vesical, dolor pelviano, dispareunia y síntomas de uretritis. La cervicitis con exudado mucopurulento de color amarillo y la ectopia cervical (expansión del epitelio endocervical sobre las superficies vaginales del cuello uterino) es característica. La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI, salpingitis y peritonitis pelviana) puede causar molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente bilateral) e hipersensibilidad notable a la palpación del abdomen, los anexos y el cuello uterino. Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad pelviana inflamatoria son los embarazos ectópicos y la infertilidad. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) puede causar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y vómitos.

Las clamidias pueden contagiarse al ojo y causar conjuntivitis aguda.

La artritis reactiva, causada por reacciones inmunológicas contra las infecciones genitales e intestinales, es una complicación rara de las infecciones por clamidias en adultos. A veces, la artritis reactiva se asocia con lesiones en la piel y los ojos (conjuntivitis y uveítis) y uretritis no infecciosa recidivante.

Imágenes de la artritis reactiva por Chlamydia

Los lactantes que nacen de mujeres con cervicitis por clamidia pueden presentar neumonía por clamidia u oftalmía neonatal (conjuntivitis neonatal).

Diagnóstico

  • Pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos en exudado del cuello uterino, la uretra, la faringe o el recto, o en orina

La infección por clamidia, micoplasma o ureaplasma se sospecha en pacientes con síntomas de uretritis, salpingitis, cervicitis o proctitis de etiología desconocida, pero los mismos síntomas pueden ser secundarios a una infección gonocócica.

Si la evidencia clínica para la uretritis es incierta, las 2015 STDs Treatment Guidelines de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirman que la uretritis puede ser documentada con cualquiera de los siguientes:

  • Secreción mucoide, mucopurulenta o purulenta observada durante el examen

  • ≥ 10 leucocitos por campo de gran aumento en la primera orina de la mañana

  • Prueba de esterasa leucocitaria positiva en la primera orina de la mañana

  • ≥ 2 glóbulos blancos por campo de inmersión en las secreciones uretrales sometidas a tinción de Gram

Deben tomarse muestras de exudados cervicales, vaginales, de la uretra masculina o rectales para identificar clamidias. Las muestras de orina se pueden utilizar como alternativa a las piezas de biopsia cervicales o uretrales. Se requieren hisopados de fauces y rectal para evaluar la infección en esos sitios.

Las pruebas de ácidos nucleicos disponibles comercialmente para detectar DNA de clamidia pueden usarse en muestras no amplificadas o muestras amplificadas con una de las diversas técnicas de amplificación de estas moléculas. Las pruebas suelen llevarse a cabo en muestras obtenidas por hisopado, pero las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos son muy sensibles y específicas y también pueden usarse en muestras de orina, lo que elimina la necesidad de realizar un procedimiento tan incómodo como el hisopado de uretra o de cuello uterino. En general, las muestras de la garganta y el recto solo deben examinarse en laboratorios que hayan verificado el uso de estas pruebas para esos sitios anatómicos. Las técnicas de amplificación deben usarse en forma sistemática para el cribado y el diagnóstico en pacientes con riesgo elevado (p. ej., que practican actividades sexuales sin protección con parejas nuevas o múltiples, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, intercambio de sexo por drogas o dinero).

Dado que a menudo coexisten otras ETS (especialmente infección gonocócica), los pacientes con uretritis sintomática también deben someterse a pruebas para identificar gonorrea. También se debe considerar la realización de pruebas para otras ETS, incluyendo la prueba serológica para la sífilis y el HIV.

La búsqueda sistemática de micoplasmas y especies de Ureaplasma resulta poco práctica; en la actualidad se desarrollan algunas pruebas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos pero no están disponibles en forma amplia.

En los Estados Unidos, los casos confirmados de infección por clamidia, gonorrea y sífilis deben informarse al sistema de Salud Pública.

Cribado

La evaluación de hisopados con muestras de orina o de flujo vaginal autorrecolectados con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos es útil en particular para el cribado de pacientes asintomáticos con riesgo elevado de presentar ETS, porque no es necesario el examen genital. Las recomendaciones de estudios de cribado varían según el sexo, la edad, las prácticas sexuales y el entorno.

Las mujeres no embarazadas (incluidas las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres) deben controlarse anualmente si

  • Son sexualmente activas y < 25 años

  • Tienen antecedentes de una ETS anterior

  • Participan en un comportamiento sexual de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual, no usan condones en forma habitual)

  • Tienen una pareja que participa en comportamientos de alto riesgo

Las mujeres embarazadas se controlan en la primera consulta prenatal; aquellas < 25 años o con factores de riesgo se evalúan de nuevo durante el tercer trimestre.

Los hombres heterosexuales activos no son examinados en forma sistemática, excepto en aquellos que experimenten situaciones con una alta prevalencia de infección por Chlamydia, incluyendo los que tienen múltiples parejas sexuales, los que concurren a clínicas para adolescentes o para ETS, o en los hombres que ingresan en instituciones correccionales.

Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan al menos una vez al año si han tenido relaciones sexuales en el año anterior (para las relaciones sexuales con penetración, rastreo en orina; para el coito receptivo, hisopado rectal; y para las relaciones orales, hisopado faríngeo). Los pacientes con infección por HIV, aquellos con múltiples parejas sexuales o cuya pareja tiene múltiples parejas deben ser evaluados con mayor frecuencia, a intervalos de 3 a 6 meses.

(Véase también el resumen de las recomendaciones sobre screening for chlamydial infection de la US Preventive Services Task Force).

Tratamiento

  • Antibióticos por vía oral (de preferencia azitromicina)

  • Tratamiento empírico para gonorrea si no se la ha excluido

  • Tratamiento de las parejas sexuales

Las infecciones documentadas o probables por clamidia, ureaplasma o micoplasma no complicadas se tratan con uno de los siguientes fármacos:

  • 1 sola dosis de 1 g de azitromicina por vía oral

  • 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • Eritromicina 500 mg como base por vía oral u 800 mg como etilsuccinato, 4 veces al día durante 7 días

  • 300 mg de ofloxacina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • 500 mg de levofloxacina por vía oral 1 vez al día durante 7 días

Se prefiere azitromicina (como una dosis única) a los medicamentos que requieren múltiples dosis durante 7 días, aunque existe cierta evidencia que indica que podría preferirse doxiciclina para la Chlamydia rectal (1).

Las mujeres embarazadas deben recibir 1 g de azitromicina por vía oral 1 vez al día.

Estos regímenes no tratan la gonorrea de manera fiable, pero esta infección coexiste con clamidia en muchos individuos. Por lo tanto, el tratamiento debe incluir una dosis única de ceftriaxona, de 250 mg por vía intramuscular, si no se ha excluido la gonorrea.

Los pacientes que presentan recidivas (alrededor del 10%) suelen presentar coinfecciones por microorganismos que no responden al tratamiento para clamidia o se reinfectaron después del tratamiento.

Deben volver a evaluarse para detectar la infección por Chlamydia y gonorrea y si es posible tricomoniasis. Deben ser tratados con azitromicina, a menos que se trataran con él antes. Si la azitromicina ha sido ineficaz, debe probarse la moxifloxacina (activa contra las especies de Mycoplasma o Ureaplasma resistentes a azitromicina). En las zonas donde la tricomoniasis es prevalente, se recomienda el tratamiento empírico con metronidazol a menos que la PCR indique que los pacientes son negativos para la tricomoniasis.

También deben recibir tratamiento los compañeros sexuales actuales. Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan completado el tratamiento ≥ 1 semana.

Si las infecciones genitales por clamidia no se tratan, los signos y los síntomas desaparecen en 4 semanas en alrededor del 66% de los pacientes. No obstante, en las mujeres, la infección cervical asintomática puede persistir y provocar endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana crónica y sus secuelas, como dolor pelviano, esterilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Dado que las infecciones por clamidia pueden provocar consecuencias graves a largo plazo en las mujeres, incluso aunque los síntomas sean leves o nulos se considera fundamental la detección de la infección y su tratamiento en la paciente y sus parejas sexuales.

Referencia del tratamiento

  • 1. Kong FYS,  Tabrizi SN,  Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574. 

Conceptos clave

  • Las infecciones por clamidias, micoplasma y ureaplasma adquiridas sexualmente pueden afectar la uretra, el cuello del útero, los anexos, la garganta o el recto.

  • Diagnosticar mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

  • Evaluar también la coinfección por otras ETS, entre ellas gonorrea, sífilis e infección por HIV.

  • Evaluar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo en busca de infección por clamidias.

  • Utilizar un régimen de antibióticos que también sirva para tratar la gonorrea, si no se la ha excluido.

Más información

Información: para pacientes
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