La gota es un trastorno en el que se acumulan en las articulaciones depósitos de cristales de ácido úrico como consecuencia de las concentraciones elevadas de ácido úrico en sangre (hiperuricemia). Las acumulaciones de cristales causan brotes (crisis) de inflamación dolorosa en las articulaciones y a su alrededor.
La acumulación de cristales de ácido úrico puede causar de forma intermitente dolor e inflamación intensos en articulaciones o tejidos.
Los médicos diagnostican la gota cuando se observan cristales de ácido úrico en el líquido extraído de una articulación inflamada.
Los médicos tratan los brotes agudos de gota con medicamentos que disminuyen la inflamación y alivian el dolor.
La mayoría de las personas con gota necesitan tomar medicamentos, generalmente de por vida, que disminuyan los niveles de ácido úrico en sangre.
Con el tiempo, los depósitos de ácido úrico disminuyen y los brotes dejan de repetirse.
La gota es más frecuente en varones que en mujeres. Por lo general, aparece en hombres de mediana edad y en mujeres posmenopáusicas. Es infrecuente en personas jóvenes, pero suele ser más grave entre los afectados que han desarrollado la enfermedad antes de los 30 años.
La gota está causada por niveles altos de ácido úrico en la sangre, una afección llamada hiperuricemia que suele ser hereditaria. Las concentraciones elevadas de ácido úrico en sangre se producen cuando los riñones eliminan muy poca cantidad o cuando el organismo produce demasiado. Aunque algunos alimentos contienen altos niveles de purinas (compuestos químicos que forman ácido úrico cuando se metabolizan), la mayor parte del ácido úrico en la sangre no proviene de la dieta.
Los niveles sanguíneos de ácido úrico también tienden a ser altos en las personas con síndrome metabólico. Este síndrome se caracteriza por una cintura grande (a causa del exceso de grasa abdominal), hipertensión, resistencia a los efectos de la insulina (lo que se denomina resistencia a la insulina) o niveles elevados de azúcar en sangre, así como concentraciones anómalas de colesterol y de otros lípidos en sangre.
Causas de la gota
El ácido úrico, que es un subproducto de la degradación de los ácidos nucleicos (ácido ribonucleico [ARN] y ácido desoxirribonucleico [ADN]) de las células. Está presente en pequeñas cantidades en la sangre, porque el cuerpo descompone continuamente las células y forma nuevas células. Además, el organismo transforma con facilidad ciertas sustancias presentes en los alimentos, denominadas purinas, en ácido úrico. Las purinas son bloques de construcción del ARN y del ADN. El ácido úrico se elimina de la sangre principalmente a través de los riñones y, en menor medida, a través del aparato gastrointestinal.
Las concentraciones anormalmente altas de ácido úrico en la sangre se deben a lo siguiente:
Con mayor frecuencia, debido a la disminución de la eliminación del ácido úrico por los riñones o por el sistema gastrointestinal
A veces, por el consumo excesivo de alimentos ricos en purinas, como el marisco o carne roja y/o alcohol, especialmente cerveza
En raras ocasiones, por la producción de demasiado ácido úrico
Con frecuencia, la concentración de ácido úrico en sangre se vuelve anormalmente elevada cuando los riñones no pueden eliminarlo suficientemente a través de la orina, incluso si la función renal es normal. Esta causa generalmente está determinada por los genes del sujeto. Un exceso de ácido úrico en sangre puede dar lugar a la formación y depósito de cristales de ácido úrico en las articulaciones.
Entre las condiciones que pueden afectar a la capacidad de los riñones para eliminar el ácido úrico también se encuentran
Algunos tipos de enfermedad renal
Ciertos fármacos
Consumir en exceso alimentos ricos en purinas (mariscos, carne roja, hígado, riñones, anchoas, espárragos, consomés, arenques, salsas y sopas de carne, champiñones, mejillones, sardinas y mollejas) puede aumentar el nivel de ácido úrico en la sangre. Sin embargo, una dieta estricta baja en purinas reduce el nivel de ácido úrico solo en una pequeña cantidad y rara vez es una terapia suficiente para las personas con gota. En el pasado, cuando la carne y el pescado eran escasos, la gota se consideraba una enfermedad de ricos.
La combinación de dietas ricas en purina con alcohol (particularmente cerveza) o especialmente bebidas que contienen jarabe de maíz rico en fructosa puede empeorar los problemas, porque todas estas bebidas pueden aumentar la producción de ácido úrico y dificultar su eliminación a través de los riñones.
Por razones desconocidas, no todas las personas que presentan una concentración anormalmente elevada de ácido úrico en la sangre desarrollan gota.
Los niveles elevados de ácido úrico en sangre suelen conllevar altos niveles de ácido úrico en las articulaciones. Este proceso da lugar a la formación de cristales de ácido úrico en el tejido articular y en el líquido intraarticular, llamado líquido sinovial.
La gota afecta con mayor frecuencia las articulaciones del pie, especialmente la base del dedo gordo. La hinchazón, el dolor y el enrojecimiento del dedo gordo debido a la gota se denomina podagra. Sin embargo, también la gota afecta con frecuencia otras zonas: el tobillo, el empeine, la rodilla, la muñeca y el codo. La gota tiende a afectar las zonas más frías del organismo debido a que los cristales de ácido úrico se forman con más facilidad en ellas que en zonas más templadas. En raras ocasiones, la gota afecta a las articulaciones de la zona más templada y central del cuerpo, como las de la columna vertebral, las caderas o los hombros.
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Los brotes graves y repentinos de gota (artritis gotosa aguda) pueden aparecer sin previo aviso. Pueden ser desencadenadas por
Una lesión
Enfermedad, como la neumonía u otra infección
Cirugía
Inicio del tratamiento con ciertos medicamentos (como diuréticos, alopurinol, febuxostat, probenecid y nitroglicerina, particularmente la nitroglicerina de administración intravenosa, que contiene alcohol) que pueden modificar de forma brusca los niveles de ácido úrico en la sangre
Consumo de grandes cantidades de alcohol o de alimentos ricos en purinas
Síntomas de la gota
De modo característico, durante un brote el dolor intenso aparece de repente en una o más articulaciones, con frecuencia por la noche. El dolor empeora progresivamente y con frecuencia se vuelve insoportable, especialmente al mover o tocar la articulación.
La articulación se inflama, se hincha y se calienta, y la piel sobre ella se vuelve rojiza o purpúrea, tirante y brillante.
Otros síntomas de un brote son algunas veces
Fiebre
Aceleración de la frecuencia cardíaca (taquicardia)
Una sensación de malestar general
Escalofríos (muy raramente)
Los primeros brotes suelen afectar a una sola articulación y duran como máximo una semana.
Los síntomas desaparecen gradualmente, se restablece la función articular y no vuelve a aparecer ningún síntoma hasta el siguiente brote. Sin embargo, si la gota progresa, los brotes no tratados tienden a durar más tiempo, aparecen con mayor frecuencia y afectan a varias articulaciones. Sin tratamiento, los brotes posteriores pueden durar hasta 3 semanas.
Una persona con un brote y que presenta fiebre superior a 38,3° C, escalofríos o cualquier otro síntoma grave (por ejemplo, debilidad, vómitos, erupción cutánea o cualquier dificultad respiratoria), debe llamar al médico o acudir a un servicio de emergencias, ya que estos síntomas también pueden deberse a una infección articular o a un problema completamente diferente.
Después de brotes repetidos, la gota puede llegar a ser grave y crónica, pudiendo provocar deformación articular permanente.
Con el tiempo, la movilidad articular va restringiéndose progresivamente como consecuencia del daño causado por los depósitos de cristales de ácido úrico en las articulaciones y en los tendones.
Tofos
Los nódulos duros de cristales de ácido úrico (tofos) se depositan primero en la membrana articular (sinovial), en el cartílago o en el hueso cercano a las articulaciones, y más tarde bajo la piel que hay alrededor de estas. Los tofos también se pueden desarrollar en el riñón y otros órganos, y debajo de la piel de las orejas. Por lo general, aparecen en los dedos, las manos, los pies, el tendón de Aquiles en la parte posterior de la parte inferior de la pierna o alrededor de los codos.
Suelen ser indoloros, pero pueden inflamarse y causar dolor.
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Si no se tratan, los tofos de las articulaciones y sus alrededores pueden reventarse y secretar masas calcáreas de cristales de ácido úrico a través de la piel, lo que puede llegar a causar deformidades y artrosis.
Complicaciones de la gota
Las personas con gota pueden desarrollar cálculos renales (urolitiasis) que se componen de calcio y, a veces, de ácido úrico. Los cálculos pueden obstruir el tracto urinario, produciendo un dolor insoportable y, si no se trata la obstrucción, infección y lesión renal.
En las personas que padecen gota y que también sufren otro trastorno que causa daño renal (como diabetes o hipertensión arterial), el empeoramiento progresivo de la función renal reduce la eliminación de ácido úrico, empeorando también de forma progresiva la gota y la lesión articular.
La gota con lesión articular aumenta el riesgo de desarrollar artrosis.
La arteriopatía coronaria y el síndrome metabólico son frecuentes entre las personas con gota.
Diagnóstico de la gota
Examen microscópico del líquido articular para buscar cristales de ácido úrico
A veces, radiografías y/o ecografía o tomografías computarizadas especiales
Con frecuencia los médicos sospechan que se trata de gota basándose en sus síntomas característicos y en una exploración de las articulaciones afectadas. Las características siguientes sugieren el diagnóstico de gota:
Podagra (hinchazón repentina, dolor y enrojecimiento del dedo gordo del pie)
Inflamación del empeine recurrente
Un historial de brotes previos que comenzaron de forma súbita y se resolvieron de forma espontánea
Muchos sujetos con gota tienen los niveles de ácido úrico en la sangre elevados. Sin embargo, la concentración de ácido úrico puede ser normal, especialmente durante un brote agudo. Muchas personas tienen concentraciones elevadas de ácido úrico en la sangre, pero no presentan síntomas de gota; por lo tanto, un análisis de sangre por sí solo no es suficiente para establecer el diagnóstico.
Se suele confirmar el diagnóstico de gota cuando se identifican cristales de ácido úrico en una muestra de tofo o de líquido sinovial extraída con una aguja (artrocentesis) y observada con un microscopio especial de luz polarizada.
Las radiografías muestran la lesión articular y la presencia de tofos. Los médicos también pueden indicar una ecografía o una tomografía computerizada especial de una o más articulaciones afectadas para detectar depósitos de ácido úrico.
La gota puede simular otros tipos de artritis, por lo que, a veces, se diagnostica erróneamente.
Pronóstico de la gota
Si se establece un diagnóstico temprano de gota, la mayoría de afectados que siguen el tratamiento de por vida pueden llevar una vida normal. Para muchas personas con enfermedad avanzada, una reducción significativa del nivel de ácido úrico en sangre puede hacer desaparecer los tofos y mejorar la función de las articulaciones.
La gota es generalmente más grave si los síntomas iniciales aparecen antes de los 30 años. El síndrome metabólico y la arteriopatía coronaria probablemente contribuyen a la muerte prematura de los afectados por gota.
Algunas personas no mejoran lo suficiente con el tratamiento. Las razones pueden incluir la falta de seguimiento del tratamiento farmacológico según lo prescrito, las dosis bajas de los fármacos y el alcoholismo.
Tratamiento de la gota
Medicamentos para aliviar el dolor y el hinchazón que resulta de la inflamación
El reposo, la inmovilización de la articulación dolorosa con una férula y el hielo
Los cambios en la dieta y la pérdida de peso reducen los niveles de ácido úrico y ayudan a prevenir nuevos brotes
Fármacos que previenen los brotes al evitar la inflamación causada por los cristales
Fármacos para reducir las concentraciones de ácido úrico y disolver los cristales (la forma más eficaz de curar la gota y acabar con los brotes, si bien la disolución de todos los depósitos lleva tiempo)
El tratamiento de la gota tiene tres objetivos:
Aliviar el dolor de los brotes agudos
Prevenir más brotes
Controlar la gota a largo plazo para evitar la aparición de depósitos de ácido úrico en los tejidos y para eliminar el exceso de reservas de ácido úrico en el organismo mediante la reducción de los niveles sanguíneos de ácido úrico
Alivio de los brotes agudos de gota
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suelen aliviar de forma eficaz el dolor y la hinchazón en la articulación durante un brote de gota. A veces, son necesarios fármacos contra el dolor (llamados analgésicos) adicionales para controlar el dolor.
Para prevenir una reaparición de los síntomas (lo que se denomina una recaída), el tratamiento con AINE debe continuarse durante varios días después de que el dolor y la inflamación hayan desaparecido. Los problemas relacionados con estos fármacos se refieren a irritación del estómago, interacciones con los anticoagulantes y disminución temporal de la funcionalidad renal.
El primer paso en el tratamiento de la gota ha sido tradicionalmente la colchicina (también conocida como colquicina), aunque ya no es el fármaco utilizado con mayor frecuencia de un brote. En algunas personas, el dolor articular comienza a desaparecer entre 12 y 24 horas después de haber iniciado el tratamiento con colquicina, y en ocasiones desaparece por completo entre 3 y 7 días más tarde. La colchicina (o colquicina) se toma generalmente en forma de 2 pastillas tan pronto como sea posible después del comienzo de los síntomas de un brote. Se toma una tercera pastilla 1 hora después. Esta terapia se continúa al día siguiente tomando 1 pastilla 1 o 2 veces al día durante 7 a 10 días. La colchicina (colquicina) puede causar diarrea y, en raras ocasiones, recuentos sanguíneos más bajos.
Los corticoesteroides, como la prednisona, a veces son útiles para reducir la inflamación articular (incluida la hinchazón) en caso de intolerancia a los otros fármacos.
Si solo se ven afectadas una o dos articulaciones, se puede inyectar en una articulación inflamada un corticoesteroide como el tebutato de prednisolona junto con un anestésico.
Al igual que sucede en el tratamiento con AINE y en la terapia con colchicina (colquicina), el tratamiento con corticoesteroides por vía oral debe continuarse durante unos cuantos días después de que el brote se haya curado completamente para evitar una recaída.
A veces administran combinaciones de estos medicamentos.
En caso de intolerancia a los corticoesteroides, la colchicina (colquicina) o los AINE, pueden administrarse determinados fármacos inmunodepresores y depresores de los procesos inflamatorios (como anakinra administrada en forma de inyecciones diarias).
Si hay patología de base, como la enfermedad renal crónica o la úlcera gastroduodenal, o si el sujeto está tomando ciertos medicamentos (como los anticoagulantes), puede que no sea posible utilizar, o sea necesario modificar, algunos de los tratamientos habituales para la gota.
Además de los medicamentos, para reducir el dolor se puede realizar reposo, inmovilización con una férula y hielo.
Prevención de brotes posteriores de gota
En caso de brotes repetidos y graves puede ser necesario un tratamiento farmacológico diario preventivo. Se administra colchicina (colquicina) a diario para prevenir los brotes o para reducir su frecuencia en gran medida. La administración diaria de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también puede prevenir los brotes. Estos fármacos ayudan a prevenir que los cristales produzcan la inflamación que desencadena los brotes. Sin embargo, la colquicina y los AINE pueden causar algunos efectos secundarios y no previenen los depósitos excesivos de ácido úrico ni en las articulaciones ni alrededor de ellas.
Aunque casi siempre se requiere medicación, lo siguiente puede ayudar a prevenir nuevos brotes de gota:
Evitar las bebidas alcohólicas (como la cerveza y el licor) y la cerveza sin alcohol
Disminuir los alimentos ricos en purina
Sustituir los lácteos bajos en grasa por otros alimentos
Adelgazar
Sustituir los fármacos que provoquen un nivel elevado de ácido úrico en la sangre
La mayoría de los afectados por gota primaria tienen sobrepeso. A medida que pierden peso gradualmente, sus concentraciones sanguíneas de ácido úrico a menudo disminuyen, pero por lo general no lo suficiente como para disolver los depósitos de ácido úrico.
Los afectados de gota que toman un diurético para tratar la hipertensión arterial pueden sufrir menos brotes si, en lugar de un diurético, toman losartán o un medicamento similar para controlar la presión arterial. Sin embargo, la prevención de los brotes al pasar de un diurético a losartán u otro medicamento para tratar la presión arterial elevada no evita ni sana el daño articular existente causado por los cristales de ácido úrico porque dichos cristales todavía se encuentran en las articulaciones entre brotes de gota. Además, estos medicamentos alternativos pueden tener efectos secundarios. Lo más importante es que los diuréticos pueden ser necesarios para controlar la presión arterial y prevenir accidentes cerebrovasculares o infartos de miocardio.
Reducción de los niveles sanguíneos de ácido úrico
Un nivel elevado de ácido úrico en la sangre causa problemas en caso de gota y puede aumentar el riesgo de enfermedad renal en quienes no sufren gota. El hecho de disminuir la concentración de ácido úrico en la sangre ayuda a disolver los depósitos de ácido úrico en los tejidos y a evitar los brotes.
Entre los afectados por gota para quienes sería fundamental reducir su concentración de ácido úrico en sangre se incluyen los que presenten:
Brotes frecuentes o graves (más de 2 por año) o necesidad continua de colchicina, un AINE o ambos para prevenir brotes
Los tofos que se encuentran en la exploración
Cálculos renales de ácido úrico
Trastornos que complican la toma de AINE o de corticoesteroides (como la úlcera gastroduodenal, la diabetes, el tratamiento con anticoagulantes y la enfermedad renal crónica)
Las personas que toman fármacos para disminuir el nivel sanguíneo de ácido úrico deben conocer su nivel normal, al igual que las personas con hipertensión deben conocer su presión arterial. El objetivo de la terapia farmacológica es alcanzar un nivel inferior a 6 miligramos por decilitro (0,4 milimoles por litro). Si la concentración en sangre se mantiene por debajo de 6 [0,4], el ácido úrico dejará de depositarse en las articulaciones y en los tejidos blandos y los depósitos existentes acabarán por disolverse, si bien el proceso puede demorarse varios años. La mayoría de los tofos de las orejas, las manos o los pies se encogen lentamente cuando la concentración de ácido úrico se mantiene a menos de 6 miligramos por decilitro (0,4 milimoles por litro).
Los fármacos pueden reducir los niveles sanguíneos de ácido úrico disminuyendo la producción de dicho ácido en el organismo o aumentando su excreción en la orina. Cuanto menor sea la concentración de ácido úrico en sangre, más rápido se disolverán los depósitos. A medida que los depósitos comienzan a disolverse (movilizarse), pueden liberarse cristales y causar brotes de movilización. Estos brotes son una señal de que los medicamentos están funcionando y por lo tanto no deben suspenderse. Estos medicamentos se pueden usar a largo plazo o durante toda la vida.
El alopurinol es el fármaco utilizado con más frecuencia para rebajar la concentración sanguínea de ácido úrico. Este fármaco bloquea la producción de ácido úrico en el cuerpo. Sin embargo, el alopurinol puede provocar molestias estomacales y, en algunas ocasiones, erupción cutánea, reducción del número de glóbulos blancos (leucocitos), lesión hepática o inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). El alopurinol, como todos los fármacos reductores del ácido úrico, puede desencadenar brotes agudos cuando se toma por primera vez (llamarada de movilización). La colquicina (frecuentemente denominada colchicina) a dosis bajas o un AINE reducen este riesgo, por tanto, suele administrarse uno de los dos junto con alopurinol (o febuxostat) al inicio del tratamiento y se continúa durante unos 6 meses o más si los brotes persisten o hay presencia de tofos.
El febuxostat es otro medicamento que disminuye los niveles sanguíneos de ácido úrico. Es especialmente útil en caso de no poder tomar alopurinol, o si el alopurinol no ha resultado eficaz. Al igual que con el alopurinol, pueden darse brotes cuando el nivel de ácido úrico en la sangre disminuye por primera vez.
Pegloticase es un fármaco especializado que se administra para reducir drásticamente las concentraciones de ácido úrico en sangre en personas con gota grave. Se administra mediante infusión intravenosa cada 2 semanas y se usa principalmente en personas que sufren gota de larga duración que no se ha tratado con éxito con otras terapias. Pegloticase no se usa con otros medicamentos que reducen las concentraciones de ácido úrico en la sangre. Si la persona responde a la pegloticasa, los depósitos, incluidos los tofos, pueden comenzar a disolverse rápidamente y volverse menos visibles a lo largo de meses. Sin embargo, muchas personas desarrollan anticuerpos que impiden que este medicamento continúe funcionando. Para evitar que esto suceda, los médicos pueden administrar medicamentos inmunosupresores.
Los fármacos uricosúricos (fármacos que facilitan la excreción de ácido úrico por la orina) se utilizan también para reducir la concentración de ácido úrico en sangre en las personas con función renal normal. Probenecid es un fármaco uricosúrico que se suele tomar dos veces al día y se puede combinar con alopurinol o febuxostat.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede bloquear los efectos de probenecid, pero las dosis bajas que protegen el corazón (81 miligramos diarios) deben mantenerse, ya que la arteriopatía coronaria constituye un riesgo considerable en las personas con gota. Las dosis bajas de aspirina (ácido acetilsalicílico) pueden aumentar ligeramente las concentraciones de ácido úrico (hiperuricemia), pero esto no suele ser un problema. Del mismo modo, la hidroclorotiazida puede aumentar ligeramente la concentración de ácido úrico en sangre, pero, si es eficaz para reducir la presión arterial, en general su uso debe continuarse mientras se utilizan otros medicamentos para reducir la concentración de ácido úrico en sangre.
Tanto losartán (un medicamento para reducir la presión arterial) como fenofibrato (que reduce los triglicéridos) hacen que el ácido úrico se excrete en la orina. Estos medicamentos pueden ligeramente disminuir el ácido úrico en las personas que los toman por otras razones.
Brotes por movilización
Cualquier tratamiento que reduzca las concentraciones de ácido úrico en la sangre puede desencadenar un brote agudo (brote por movilización). Los brotes de movilización son particularmente probables poco después de iniciar el tratamiento con un fármaco que reduce la concentración de ácido úrico en sangre. Un brote por movilización puede ser una señal de que el fármaco está reduciendo de forma eficaz las concentraciones de ácido úrico.
Durante un brote de movilización no debe suspenderse el tratamiento con los fármacos que reducen el nivel de ácido úrico.
Se pueden administrar dosis bajas de colquicina (colchicina) o un AINE durante unos meses después de comenzar a tomar el fármaco para reducir la concentración de ácido úrico y ayudar a prevenir los brotes de movilización.
