Comentario: Lo que sabemos hasta ahora sobre el síndrome poscoronavirus

La COVID-19 se ha propagado por todo el mundo en los últimos 10 meses desde que se reconoció por primera vez en Wuhan, una ciudad de más de 11 millones de personas en el centro de China, en diciembre de 2019. En el plazo de un mes, los investigadores chinos identificaron como su causa un nuevo coronavirus, llamado SARS-CoV-2. Este virus estaba más relacionado genéticamente con un coronavirus aislado de murciélagos herradura en Yunnan, China. Aún se desconoce cómo el virus llegó desde las cuevas de murciélagos de Yunnan hasta Wuhan, a más de 1000 km (621 millas) de distancia.

Aunque el número de casos de COVID-19 en todo el mundo se acerca ahora a los 30 millones, con casi 1 millón de muertos (1), todavía nos sorprende lo poco que sabemos sobre esta enfermedad tan compleja. El espectro clínico varía ampliamente. Hasta el 40 % de las personas infectadas por SARS-CoV-2 nunca desarrollan síntomas. Alrededor del 80 % de los que se vuelven sintomáticos tienen una enfermedad leve que no requiere hospitalización; alrededor del 15 % llegan a estar lo suficientemente enfermos como para requerir hospitalización; pero solo el 5 % necesitan atención en una unidad de cuidados intensivos, normalmente para recibir ventilación mecánica a fin de tratar la insuficiencia respiratoria.

Al principio de la pandemia, muchas personas creían que la COVID-19 era una enfermedad a corto plazo. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud, utilizando los datos preliminares disponibles en ese momento, informó que el tiempo desde el inicio hasta la recuperación clínica para los casos leves era de aproximadamente 2 semanas, y que la recuperación duró de 3 a 6 semanas para los pacientes con enfermedad grave o crítica (2). Sin embargo, más recientemente, ha quedado claro que en algunos pacientes los síntomas debilitantes persisten durante semanas o incluso meses. En algunos de estos pacientes, los síntomas nunca han desaparecido.

Muchos estudios han documentado daños persistentes en muchos órganos o sistemas, incluidos pulmones, corazón, cerebro, riñones y sistema vascular, en pacientes infectados por SARS-CoV-2. El daño parece estar causado por respuestas inflamatorias graves, microangiopatía trombótica, tromboembolia venosa y falta de oxígeno. Se ha encontrado una baja saturación de oxígeno en sangre incluso en pacientes asintomáticos y presintomáticos con neumonía por COVID-19, lo que se ha llamado “hipoxia silenciosa”. Se ha documentado que el daño orgánico persiste en los pulmones, el corazón, el cerebro y los riñones, incluso en algunas personas que solo tenían síntomas leves. El ritmo lento de recuperación explica fácilmente la duración de lo que se ha llamado el “síndrome poscoronavirus”. Algunas personas también pueden estar sufriendo síndrome pos-cuidados intensivos, un grupo de síntomas que en ocasiones presentan quienes estuvieron en una unidad de cuidados intensivos. Dichos síntomas incluyen debilidad muscular, problemas de equilibrio, deterioro cognitivo y trastornos de la salud mental, y se observan después del alta de la unidad de cuidados intensivos, que habitualmente implica un período prolongado de ventilación mecánica (3).

La persistencia de los síntomas también se produjo después de la infección por otro coronavirus, el SARS-CoV-1, el virus que causó la epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en 2002–2003. Los síntomas persistentes se asemejan al síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (SFC/EM). La fatiga persistente, el dolor muscular, la depresión y la alteración del sueño impidieron que los pacientes con SARS en Toronto, la mayoría de los cuales eran trabajadores sanitarios, volvieran al trabajo hasta 20 meses después de la infección (4). Se informó que el 40 % de los 233 sobrevivientes de SARS en Hong Kong presentaban fatiga crónica después de aproximadamente 3 a 4 años, y el 27 % cumplió los criterios descritos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para SFC/EM (5). Muchos permanecieron desempleados y han experimentado estigmatización social (5).

La enfermedad similar al SFC/EM, en la que algunas personas mejoran rápidamente, pero otras permanecen enfermas durante períodos prolongados, se ha presentado después de muchas otras enfermedades infecciosas. Los ejemplos incluyen gripe, infección por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa—6), brucelosis, fiebre Q (infección por Coxiella burnetii—7), infección por el virus del Ébola (8) e infección por el virus del río Ross (9).

La enfermedad persistente después de la COVID-19 también se dice que se asemeja al SFC/EM (10), y las personas con síndrome pos-COVID-19 han recibido el nombre de “long-haulers” (sintomáticos persistentes). Sin embargo, no hay una imagen clara de lo que constituye el síndrome pos-COVID-19. Sin una definición formalmente aceptada del síndrome pos-COVID-19, es difícil evaluar lo frecuente que es, cuánto dura, quién está en riesgo de padecerlo, qué lo causa, cuál es su fisiopatología, y cómo tratarlo y prevenirlo. Pero ahora hay varios estudios que están empezando a definir este grupo de pacientes.

Los CDC llevaron a cabo una encuesta telefónica multiestatal en abril y junio de 2020 de adultos no hospitalizados a quienes la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) les dio positivo para la infección por SARS-CoV-2 (11). Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las afecciones médicas crónicas iniciales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto en la fecha de la entrevista y si habían vuelto a su estado de salud habitual en el momento de la entrevista. De los 274 encuestados sintomáticos en el momento de la prueba de PCR, aproximadamente un tercio informó no haber vuelto a su estado de salud habitual cuando se lo entrevistó de 2 a 3 semanas después de la prueba. De las personas más jóvenes, de 18 a 34 años de edad, sin afecciones médicas crónicas, el 20 % no había vuelto a su estado de salud habitual. Sin embargo, la mayor edad y la presencia de múltiples afecciones médicas crónicas se asociaron con más frecuencia a una enfermedad prolongada, que estaba presente en el 26 % de los pacientes de 18 a 34 años de edad, el 32 % de los de 35 a 49 años de edad y el 47 % de los de 50 años de edad o más. Los síntomas informados con más frecuencia fueron fatiga (71 %), tos (61 %) y cefalea (61 %). Estos hallazgos indican que la COVID-19 puede provocar una enfermedad prolongada incluso entre personas ambulatorias con una enfermedad más leve, incluidos adultos jóvenes. Este hallazgo es especialmente preocupante, dado que están surgiendo brotes en los campus universitarios.

En otro estudio en Roma, Italia, de 143 pacientes (media de edad de 57 años) después de una hospitalización de aproximadamente 2 semanas por COVID-19, muchos pacientes seguían teniendo problemas con los síntomas 60 días en promedio tras el inicio de su enfermedad, el 87 % seguía teniendo al menos un síntoma y el 55 % tenía 3 o más síntomas (12). La calidad de vida había empeorado en un 44 %, con fatiga (53,1 %), dificultad para respirar (43 %), dolor articular (27 %) y dolor torácico (22 %) persistentes en muchos. Ninguno tuvo fiebre ni ningún signo o síntoma de enfermedad aguda.

Sin embargo, mucha información que caracteriza la demografía, el curso temporal y la sintomatología del síndrome pos-COVID-19 ha sido generada y analizada por los propios sintomáticos persistentes que pertenecen al grupo de apoyo en línea de la COVID-19 Body Politic y que tienen experiencia en investigación, diseño de encuestas y análisis de datos. La encuesta en línea que desarrollaron y dirigieron a aquellos cuyos síntomas persistieron durante más de 2 semanas recibió 640 respuestas desde el 21 de abril al 2 de mayo de 2020. (13)

Los encuestados eran predominantemente jóvenes (63 % entre las edades de 30 a 49 años), blancos (77 %) y mujeres (77 %), y vivían en los Estados Unidos (72 %) o en el Reino Unido (13 %). La mayoría nunca fueron hospitalizados, o, si fueron hospitalizados, nunca fueron ingresados en una UCI ni utilizaron un respirador, por lo que sus casos cuentan técnicamente como “leves”. Muchos fueron atendidos en un servicio de urgencias/centro de urgencias, pero no fueron hospitalizados. Se incluyó a todos los encuestados, independientemente del estado relativo a las pruebas de RT-PCR de SARS-CoV-2. En aproximadamente el 25 %, la prueba de RT-PCR dio positivo, pero casi el 50 % de los participantes nunca fueron analizados porque las pruebas, durante esos meses (marzo y abril de 2020), se limitaban a menudo a personas hospitalizadas con problemas respiratorios graves. Sus síntomas se definieron como “clásicos”, lo que hizo que las pruebas no fueran necesarias en un momento en el que los kits de pruebas de PCR eran insuficientes, o se negaron las pruebas porque los síntomas no coincidían con los criterios preestablecidos.

A otro 25 % de los encuestados la prueba les dio negativo, pero un resultado negativo no significa que estas personas no tuvieran COVID-19. Algunas pruebas negativas fueron probablemente resultados falsos negativos, que ocurren hasta el 30 % de las veces (14). Otros se analizaron relativamente tarde en el curso de la enfermedad, en un momento en el que el virus posiblemente ya no era detectable (15). En la encuesta, los encuestados con resultados negativos en la prueba de RT-PCR fueron analizados, de hecho, una semana más tarde que aquellos con resultados positivos en la prueba.

Los síntomas informados fueron diversos y abarcaron las vías respiratorias, y los sistemas neurológico, cardiovascular, gastrointestinal y varios otros sistemas. Los 10 síntomas principales, informados por el 70 % o más de los encuestados, incluyeron falta de aire, opresión en el pecho, fatiga, escalofríos o sudores, dolores corporales, tos seca, “temperatura elevada” (37,1 a 37,7 °C [98,8 a 100 °F]), cefalea y dificultad para pensar/concentrarse. Se informó fatiga extrema hasta el punto de impedir que una persona pudiera levantarse de la cama, cefalea intensa, fiebre (por encima de 37,8 °C [100,1 °F]) y pérdida del gusto o del olfato en el 40 a 50 % de los encuestados. El setenta por ciento (70 %) experimentó fluctuaciones en el tipo y el 89 % en la intensidad de los síntomas durante el curso de la sintomatología. Algunos pacientes observaron que los síntomas reaparecían o se intensificaban con la actividad física o que eran más fuertes por la noche. Antes de la aparición de los síntomas, aproximadamente el 70 % había estado en buen estado físico, pero el 70 % informó ser sedentario tras la aparición de los síntomas.

Alrededor del 10 % de los encuestados se habían recuperado, en promedio, en unas 4 semanas. El 90 % que no se había recuperado presentó síntomas durante un promedio de 40 días. Una gran proporción de los encuestados presentó síntomas durante 5 a 7 semanas. Se estimó que la probabilidad de recuperación completa para el día 50 era inferior al 20 %.

Sin embargo, los resultados de encuestas como esta están sujetos a sesgos. Las personas que responden a las encuestas pueden diferir de las que no responden; por ejemplo, podría haber sesgo de género debido a que las mujeres podrían unirse con mayor probabilidad a grupos de apoyo y completar encuestas en línea; o los pacientes con una enfermedad más grave podrían ser incapaces de responder o no ser capaces de recordar eventos con precisión. Las encuestas en línea también pueden estar sesgadas hacia encuestados con mejor pasar económico, más jóvenes y con más conocimientos informáticos, y podrían omitir a las minorías económicamente desfavorecidas, a las personas sin hogar, a las que no poseen conexión de banda ancha y computadoras, y a las que temen responder, como los inmigrantes indocumentados.

Desde la publicación de su informe, el equipo del grupo de apoyo de la COVID-19 Body Politic se ha reunido con el personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud (16) y ha publicado una segunda encuesta para completar la información faltante en su primer informe; examinar los resultados de las pruebas de anticuerpos, los síntomas neurológicos y el papel de la salud mental; y aumentar la diversidad geográfica y demográfica (17).

Muchos long-haulers informan que se le está restando importancia a sus síntomas persistentes. Se les dice que tal vez están exagerando, imaginando o incluso inventando una enfermedad que altera su vida. Las actividades físicas sencillas, como levantarse de la cama, el cuidado personal, preparar comidas sencillas y ducharse, pueden ser agotadoras para algunos. Ser incapaz de cuidarse a sí mismo y a sus familias, ser incapaz de trabajar y perder ingresos y, posiblemente, el seguro de salud laboral suponen una carga adicional. Los planificadores de atención sanitaria y los legisladores deben prepararse para satisfacer las necesidades de las muchas personas que se han visto afectadas por esta enfermedad y sus familias, mientras que los estudios en curso investigan las causas y formas de mitigar el síndrome poscoronavirus.

Referencias

1. Worldometer 2020 Consultado el 21 de septiembre de 2020. https://www.worldometers.info/coronavirus/

2. Organización Mundial de la Salud: Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Ginebra, OMS. 16-24 de febrero de 2020. Consultado el 21 de septiembre de 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

3. Jaffri A, Jaffri UA: Post-intensive care syndrome after COVID-19: A crisis after a crisis? Heart Lung 18 de junio de 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301100/

4. Moldofsky H. Patcai J: Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:1–7, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3071317/

5. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al: Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med 169:2142-2147, 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20008700/

6. Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, et al: Chronic fatigue syndrome following infectious mononucleosis in adolescents: A prospective cohort study. Pediatrics 124: 189-193, 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756827/

7. Morroy G, Keijmel SP, Delsing CE, et al: Fatigue following acute Q fever: A systematic literature review. PloS One 11(5): e0155884, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0155884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4880326/

8. PREVAIL III Study Group, Sneller MC, Reilly C, et al: A longitudinal study of Ebola sequelae in Liberia. N Engl J Med 380(10):924-934, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30855742/

9. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Myalgic encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome: Possible causes. Actualizado el 12 de julio de 2018. Consultado el 22 de septiembre de 2020. https://www.cdc.gov/me-cfs/about/possible-causes.html

10. Perrin R, Riste L, Hann M: Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19. [publicado en línea antes de su impresión, 27 de junio de 2020]. Med Hypotheses 144:110055, 2020. doi:10.1016/j.mehy.2020.110055 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7320866/

11. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multi-state health care systems network-United States, March-June 2020. MMWR 69:993-998, 31 de julio de 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm?s_cid=mm6930e1_e&deliveryName=USCDC_921-DM33740

12. Carfi A, Bernabei R, Landi F, et al: Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 324:603-605, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644129/

13. Patient-led Research for COVID-19: Report: What does Covid-19 recovery actually look like? 11 de mayo de 2020. Consultado el 22 de septiembre de 2020. https://patientresearchcovid19.com/research/report-1/

14. Krumholz HM: If you have coronavirus symptoms, assume you have the illness, even if you test negative. New York Times 1 de abril de 2020. Consultado el 22 de septiembre de 2020.https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html

15. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 173:262-267, 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

16. Collins F: Grupo de apoyo de la COVID-19 Body Politic: Citizen scientists take on the challenge of long-haul COVID-19. NIH Director’s Blog 3 de septiembre de 2020. Consultado el 22 de septiembre de 2020.https://directorsblog.nih.gov/tag/body-politic-covid-19-support-group/

17. Akrami A, et al: Online survey on recovery from COVID-19 (survey 2). Patient-led research for Covid-19. Consultado el 22 de septiembre de 2020. https://patientresearchcovid19.com/survey2/