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Comentario: actualización sobre la COVID-19

Comentario
23/03/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

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Por más que los casos de la enfermedad COVID-19 han disminuido en China continental, la COVID-19 ha aumentado fuera de China continental; en las últimas 2 semanas, los casos han aumentado 13 veces y el número de países afectados se triplicó. En todo el mundo, actualmente (13 de marzo) hay más de 143 000 casos confirmados, con unos 81 000 casos notificados de China continental y 54 000 casos de 134 países fuera de China continental. Casi el 82 % se encuentra en solo 4 países (China, Corea del Sur, Italia e Irán) y en 2 de ellos (China y Corea del Sur) la epidemia está declinando. Sin embargo, 58 países notificaron 10 casos o menos y aproximadamente 80 no han notificado casos.

En este momento, el número de casos notificados en Italia se duplica cada 5 días; con esta tasa, el sistema de atención sanitaria italiano, que se clasificó entre los mejores del mundo, se ha visto completamente desbordado. El libre movimiento de personas dentro y fuera de los límites de Italia (y otros estados miembro de la UE) fue un desafío para el control de la propagación de la COVID-19; pero el 10 de marzo de 2020 Italia instauró un bloqueo en todo el país.

En Estados Unidos, el número de casos notificados se está duplicando incluso más rápido, cada 3 días, y el número de casos aumentó más de 20 veces, de 76 casos el 1 de marzo, hasta casi 1700 el 13 de marzo. Los casos ya se han notificado en 47 estados y el distrito de Columbia. Se están produciendo grandes grupos de casos en la zona de Seattle y en un pequeño barrio residencial al norte de la ciudad de Nueva York.

Las pruebas han aumentado lentamente en EE. UU. Más de una semana después del primer caso de transmisión comunitaria del país, solo se habían realizado pruebas a 1895 personas, aproximadamente el 10 % de las cuales habían obtenido resultados positivos, mientras que en Corea del Sur, se realizaron pruebas a más de 66 650 personas dentro de la primera semana de su primer caso de transmisión comunitaria, y rápidamente adquirió la capacidad de realizar pruebas a 10 000 personas al día. Las pruebas diagnósticas todavía no están disponibles en EE. UU., y hay una amplia variación entre los departamentos de salud locales y estatales sobre quién debería someterse a pruebas. Las pruebas ampliadas del SARS-CoV-2 en el futuro próximo muy probablemente dejarán al descubierto muchos más casos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) recomiendan actualmente recoger y analizar un hisopado nasofaríngeo de la vía aérea superior. Los hisopados orofaríngeos son una prioridad menor. El esputo solo debe recogerse en pacientes con tos productiva.

Los países han adoptado estrategias cada vez más estrictas de contención y mitigación. Singapur, Hong Kong y Taiwán han sido capaces de limitar la transmisión comunitaria continua mediante un diagnóstico temprano, el aislamiento de casos confirmados, un amplio seguimiento de los contactos de los infectados, la indicación de cuarentena en dichos contactos y el distanciamiento social. La transmisión se ha ralentizado en Corea del Sur debido a los amplios esfuerzos en contención y mitigación, pero se sigue informando diariamente un gran número de casos en Italia e Irán. Los casos vinculados a Irán han extendido la infección a muchos otros países, como Irak, Afganistán, Bahréin, Kuwait, Omán, Líbano, Emiratos Árabes Unidos, Líbano, Canadá y Estados Unidos.

En EE. UU., existe una amplia variación entre estados y municipios, dependiendo de la situación local. Algunas localidades están sugiriendo el cierre de todas las escuelas y negocios no esenciales (p. ej., restaurantes, bares), pero las recomendaciones varían.

  • El presidente sugiere que las reuniones se limiten a 10 personas. Sin embargo, la probabilidad de exposición en un grupo de cualquier tamaño está determinada por la frecuencia de personas que pueden contagiar a otras en la comunidad, lo que se desconoce en este momento debido a la falta de pruebas adecuadas. La mejor política es que todos mantengan distanciamiento social, como evitar el contacto cercano con otras personas (dentro de los dos metros o seis pies de distancia), y los más vulnerables, es decir, los ancianos y las personas con afecciones de salud que tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave tras contraer la COVID-19, deben permanecer aisladas en casa. Aunque las personas jóvenes y sanas, que se infectan mientras asisten a una reunión, probablemente estén bien, pueden pasar el virus a otras personas. Para conocer recomendaciones específicas, consulte la Página de información sobre coronavirus de los CDC.

 

Antecedentes: Epidemiología

El brote de COVID-19, la enfermedad causada por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) que comenzó en Wuhan, provincia de Hubei, en el centro de China en diciembre de 2019, ha sido declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 debido a la transmisión sostenida mediante múltiples generaciones de transmisiones entre personas en muchos países a escala global. Incluso antes de que China instaurara un “cordón sanitario” el 23 de enero de 2020, una táctica que restringió el ingreso y la salida de las comunidades de la provincia de Hubei afectada por la COVID-19, millones de personas habían viajado desde Hubei para visitar a familiares y amigos con la llegada del Año Nuevo Lunar. El número de casos se incrementó a continuación en las provincias cercanas de China continental y, poco después, fuera de China continental.

Para la segunda semana de febrero de 2020 se habían informado alrededor de 45 000 casos confirmados en China continental, principalmente en la provincia de Hubei, y cuando el número de casos notificados alcanzó los 70 000, el recuento de casos en China continental empezó a estabilizarse. El número real de casos en China fue probablemente mucho mayor, ya que solo los casos más graves y hospitalizados fueron probablemente incluidos en los informes debido a la escasez de kits de pruebas diagnósticas. Un gran número de infecciones más leves en la comunidad que permanecieron sin diagnosticar y no aisladas probablemente socavaron los esfuerzos para controlar la propagación continua de esta infección.

Todavía se desconoce la medida en la que se extenderá la pandemia y el número de personas que serán infectadas y el porcentaje y el número total que morirán. Se ha calculado que más del 40 % de la población puede infectarse con SARS-CoV-2. Aunque la mayoría de las personas infectadas con este coronavirus no se enfermará gravemente, un gran segmento de la población adulta estadounidense, 105 millones de personas, tiene un mayor riesgo de enfermarse gravemente y morir si se infecta debido a su edad o afección médica subyacente. Según un estudio de la Kaiser Family Foundation, este grupo incluye a aproximadamente 75 millones de personas mayores (de 60 años de edad o más) y 30 millones de adultos de 18 a 59 años de edad que tienen una afección médica subyacente (p. ej., enfermedad cardíaca, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o diabetes).

Además del cordón sanitario, la “inmunidad de rebaño” posiblemente haya contribuido a ralentizar la transmisión entre personas en China. La inmunidad de rebaño se produce cuando una parte suficientemente grande de la población se vuelve inmune al SARS-CoV-2 tras la infección, creando así una barrera que rodea a las personas susceptibles, protegiéndolas de la infección. Cuanto más contagiosa sea una enfermedad, mayor será el porcentaje de personas inmunes que se necesitará para crear esta barrera. Para una enfermedad muy transmisible como el sarampión, se necesita el 95 % de la población para crear inmunidad de rebaño. En este momento se desconoce el porcentaje necesario para la COVID-19. La vacunación podría crear inmunidad de rebaño, pero ninguna vacuna contra la COVID-19 se encuentra disponible aún.

Antecedentes: Clínico

La COVID-19 puede ser grave: En Wuhan, el 5 % de los pacientes hospitalizados se encontraban en condiciones críticas, requiriendo una unidad de cuidados intensivos (ingreso en la UCI y un 2,3 % requirieron ventilación mecánica). En Singapur, el 11 % requirió ingreso en la UCI y, actualmente, el 16 % de los pacientes hospitalizados en Italia requiere ingreso en la UCI. La tasa de mortalidad para la COVID-19 hasta el momento parece ser menor que la del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), pero mucho mayor que la de la gripe. Aunque, en general, menos del 0,1 % de los afectados mueren por gripe, en ancianos con gripe, la proporción que muere es mucho mayor. De manera similar, aunque aproximadamente el 3 % de los pacientes sintomáticos con COVID-19 en Hubei murieron, murió más del 30 % de las personas de más de 80 años de edad.

Pruebas

Las pruebas de coronavirus se basan en la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), un proceso que detecta y luego amplifica una parte de los marcadores genéticos únicos del virus en una muestra clínica (por ejemplo, esputo, un hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo, o heces). Los resultados positivos indican infección activa. Sin embargo, encontrar el material genético del virus en una muestra no significa que el paciente esté diseminando virus vivos capaces de infectar a otros. Para determinar eso, se necesitaría un cultivo de la muestra para desarrollar virus vivo. Los resultados negativos de la RCP no excluyen la COVID-19 y deben combinarse con los antecedentes del paciente, las observaciones clínicas y la información epidemiológica. La guía actual aconseja la prueba de RCP después de la resolución de los síntomas en al menos dos muestras respiratorias consecutivas obtenidas con al menos 24 horas de diferencia antes del alta hospitalaria.

Las pruebas para determinar la presencia de material genético del SARS-CoV-2 en personas son importantes por varios otros motivos. Según en qué personas se realicen las pruebas, también se puede determinar la frecuencia con la que se producen los casos más leves, determinar con mayor precisión la letalidad del virus, determinar con qué frecuencia infecta a los niños con y sin síntomas, y con qué frecuencia la gente lo propaga antes de mostrar síntomas.

Contención y mitigación

La contención, una estrategia utilizada al inicio de un brote, implica identificar y aislar casos e identificar y poner en cuarentena a los contactos de los infectados para evitar que las personas propaguen la infección. Pero ahora que existe una propagación comunitaria local, se necesitan estrategias de mitigación adicionales.

Los ejemplos de mitigación incluyen:

  • Quedarse en casa cuando se está enfermo
  • Lavarse las manos
  • Buenos hábitos respiratorios
  • Limpieza diaria de las superficies que se tocan con frecuencia
  • Evitar reuniones grandes u otras situaciones con potencial de exposición, incluidos viajes en aviones o cruceros
  • Medidas de distanciamiento social, como aprendizaje a distancia, trabajo en casa, videoconferencias o conferencias por teléfono y cancelación de eventos públicos con más de un pequeño número de asistentes, incluidos conciertos, convenciones, teatro, eventos deportivos, servicios religiosos, clases universitarias y escolares, etc.

El objetivo es reducir el número de casos que afecten al sistema sanitario hasta que una vacuna o un fármaco se encuentre ampliamente disponible, es decir, aplanar la curva de los casos con el correr del tiempo, en lugar de permitir que aumente exponencialmente. Un mismo número de casos que se extiende en un intervalo más largo tiene menos potencial de saturar los recursos sanitarios, especialmente las camas de las unidades de cuidados intensivos y los respiradores disponibles.