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Cáncer testicular

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido sep. 2019
Información: para pacientes
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El cáncer testicular comienza como una masa en el escroto, que en general no es dolorosa. El diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento incluye orquiectomía y, a veces, resección de los ganglios linfáticos, radioterapia, quimioterapia o una combinación de ellas, según la histología y el estadio.

En los EE.UU, ocurren alrededor de 9560 nuevos casos de cáncer testicular y alrededor de 410 muertes (estimaciones de 2019) cada año (1). El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años. La incidencia es 2,5 a 20 veces más elevada en pacientes con criptorquidia. Este riesgo disminuye o desaparece si se realiza una orquidopexia antes de los 10 años. El cáncer puede desarrollarse también en el testículo contralateral con descenso normal. La causa del cáncer testicular se desconoce.

La mayoría de los cánceres testiculares se originan en las células germinales primordiales. Los tumores de las células germinales se clasifican como seminomas (40%) o no seminomas (los tumores que contienen cualquier elemento diferente de un seminoma). Los no seminomas incluyen teratomas, carcinomas embrionarios, tumores del seno endodérmico (p. ej., tumores del saco vitelino) y coriocarcinomas. Las combinaciones histológicas son comunes; p. ej., un teratocarcinoma contiene componentes de teratoma más carcinoma embrionario. Los carcinomas funcionantes de células intersticiales testiculares son raros.

Incluso los pacientes con tumores aparentemente localizados pueden tener metástasis ocultas en los ganglios o en las vísceras. Por ejemplo, casi el 30% de los pacientes con cáncer no seminoma tiene recidivas con metástasis ganglionares o viscerales si no se somete a ningún tratamiento después de la orquiectomía. El riesgo de metástasis es mayor para el coriocarcinoma y menor para el teratoma.

Los tumores originados en el epidídimo, los apéndices testiculares y el cordón espermático suelen ser fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides y lipomas. En ocasiones aparecen sarcomas, más comúnmente rabdomiosarcomas, especialmente en niños.

Referencia general

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes consultan por una masa escrotal, que es indolora o a veces se asocia con un dolor sordo y sostenido. En algunos pocos pacientes, una hemorragia dentro del tumor puede producir dolor local agudo y sensibilidad al tacto. Muchos descubren la masa por sí mismos después de un traumatismo menor del escroto.

Diagnóstico

  • Ecografía para observar las masas escrotales

  • Exploración si hay una masa testicular

  • Estadificación por TC abdominal, pelviana y de tórax, así como examen de los tejidos

  • Marcadores tumorales séricos como alfa-fetoproteína y beta-HCG (gonadotrofina coriónica humana)

Muchos pacientes descubren la masa ellos mismos durante un autoexamen. Debe fomentarse el autoexamen mensual entre los varones jóvenes.

El origen y la naturaleza de las masas escrotales debe determinarse con exactitud, porque la mayoría de las masas testiculares son malignas, pero la mayoría de las masas extratesticulares no lo son; distinguir entre las dos durante la evaluación física puede ser difícil. La ecografía del escroto puede confirmar el origen testicular. Si se confirma una masa testicular, deben medirse las concentraciones séricas de los marcadores tumorales alfa-fetoproteína y gonadotropina coriónica humana-beta (HCG) y realizarse una radiografía del tórax. Los marcadores séricos pueden ayudar a diferenciar masas benignas de cancerosas, pero los resultados no son definitivos. Luego está indicada la exploración inguinal; se expone el cordón espermático y se lo pinza antes de manipular el testículo afectado.

Si se confirma el cáncer, es necesaria una TC de abdomen, pelvis y tórax para establecer la estadificación clínica con el sistema estándar TNM (tumor, ganglio, metástasis) (véanse Tablas Estadificación del cáncer testicular de AJCC/TNM y Definiciones de TNM y marcadores séricos para el cáncer testicular). Los tejidos obtenidos durante el tratamiento (que en general es la orquiectomía inguinal radical) brindan información histopatológica importante, en especial sobre la proporción de los tipos histológicos y la presencia de invasión vascular intratumoral o linfática. Esta información puede predecir el riesgo de metástasis ocultas en los ganglios linfáticos o las vísceras. Los pacientes con tipos de tumores diferentes de los seminomas tienen un 30% de riesgo de recurrencias, a pesar de las radiografías y los marcadores séricos normales y de tener lo que parece ser una enfermedad localizada. Los seminomas son recurrentes en un 15% de estos pacientes.

Tabla
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Estadificación del cáncer testicular de AJCC/TNM*

Estadio

Tumor

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

Marcadores tumorales séricos

0

pTis

N0

M0

S0

I

pT1-pT4

N0

M0

SX

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2 – pT4

N0

M0

S0

IS

Cualquier pT/TX

N0

M0

S1-S3

II

Cualquier pT/TX

N1-N3

M0

SX

IIA

Cualquier pT/TX

N1

M0

S0, S1

IIB

Cualquier pT/TX

N2

M0

S0, S1

IIC

Cualquier pT/TX

N3

M0

S0, S1

III

Cualquier pT/TX

Cualquier N

M1

SX

IIIA

Cualquier pT/TX

Cualquier N

M1a

S0, S1

IIIB

Cualquier pT/TX

N1-N3

M0

S2

Cualquier pT/TX

Cualquier N

M1a

S2

IIIC

Cualquier pT/TX

N1-N3

M0

S3

Cualquier pT/TX

Cualquier N

M1a

S3

Cualquier pT/TX

Cualquier N

M1b

Cualquier S

*Para definiciones de AJCC/TMN, véase tabla:TNM y deficiones de marcadores séricos para el cáncer testicular.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabla
icon

Definiciones de TNM y marcadores séricos para el cáncer testicular

Característica

Definición

Tumor

pTX

No valorable

pT0

No hay evidencia de tumor primario (p. ej., cicatriz en el testículo)

pTis

Tumores intratubular en células germinales (carcinoma in situ)

pT1

Limitado a los testículos y el epidídimo, sin invasión vascular o linfática

Puede invadir la túnica albugínea pero no la vaginal

pT2

Limitado al testículo o al epidídimo con invasión vascular o linfática, o extensión a través de la túnica albugínea y compromiso de la túnica vaginal

pT3

Invade el cordón espermático, con o sin invasión vascular o linfática

pT4

Invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

NX

No valorable

N0

Ninguna

N1

≥ 1 ganglio, todos ≤ 2 cm de diámetro máximo

N2

≥ 1 ganglio, > 2 cm pero ≤ 5 cm en su diámetro máximo, con o sin otros ganglios ≤ 5 cm en su diámetro máximo

N3

≥ 1 ganglio, > 5 cm de diámetro máximo

Metástasis a distancia

M0

Ninguna

M1

Presente

M1a

Metástasis en ganglios linfáticosa no retroperitoneales o metástasis pulmonar

M1b

Metástasis a distancia en lugares diferentes a los ganglios linfáticos no regionales o el pulmón

Marcadores séricos

SX

Marcadores no disponibles o no medidos

S0

Concentraciones dentro de los límites normales

S1

LDH < 1,5 veces el límite superior de lo normal para el ensayo de LDH y hCG < 5.000 mUI/mL y AFP < 1.000 ng/mL

S2

LDH = 1,5–10 veces el límite superior normal para el ensayo de LDH o hCG de 5.000 a 50.000 mUI/mL o AFP de 1.000 a 10.000 ng/mL

S3

LDH > 10 veces el límite superior normal para el ensayo de LDH o hCG > 50.000 mUI/mL o AFP > 10.000 ng/mL

AFP = alfa fetoproteína; hCG = gonadotropina coriónica humana; p = estadificación patológica; pT = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales (evaluados clínicamente); M = metástasis a distancia; S = marcadores tumorales séricos.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Pronóstico

El pronóstico depende de la histología y el tamaño del tumor. La tasa de supervivencia a 5 años es > 95% para pacientes con seminoma o no seminoma localizado en el testículo, o con no seminoma y metástasis pequeñas en el retroperitoneo. La tasa de supervivencia a 5 años para aquellos con metástasis retroperitoneales grandes o con metástasis pulmonares o de otras vísceras varía desde el 48% (para algunos no seminomas) hasta > 80%, según el sitio, el volumen y la histología de las metástasis, pero incluso los pacientes con enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico pueden curarse.

Tratamiento

  • Orquiectomía inguinal radical

  • Radioterapia o quimioterapia para los seminomas

  • Generalmente, quimioterapia o resección de los ganglios linfáticos retroperitoneales para los tumores no seminomatosos

La orquiectomía inguinal radical es la base fundamental del tratamiento, y brinda además importante información para el diagnóstico; también ayuda a formular el plan de tratamiento posterior. Durante la orquiectomía, puede colocarse una prótesis testicular cosmética. Las prótesis de silicona no suelen estar disponibles debido a los problemas asociados con los implantes mamarios. Sin embargo, se han desarrollado implantes salinos. Para los varones que deseen conservar su capacidad reproductiva, una posibilidad es la preservación en un banco de semen antes de la radioterapia o la quimioterapia.

Radioterapia

Una opción para el seminoma después de la orquidectomía unilateral es la radioterapia, por lo general con 20 a 40 grays (Gy; se usan dosis más altas para pacientes con una masa ganglionar) desde las regiones paraaórticas hasta el diafragma. La región ilioinguinal ipsilateral ya no se trata en forma rutinaria. En ocasiones, también se irradian el mediastino y la región supraclavicular izquierda, dependiendo del estadio clínico. Sin embargo, en la etapa I de la enfermedad, el carboplatino en una sola dosis ha reemplazado en gran parte a la radioterapia debido a las preocupaciones por la toxicidad cardiovascular a largo plazo y una mayor incidencia de cánceres secundarios y muerte con radioterapia. No hay papel para la radioterapia en el tumor no seminomatoso.

Resección de los ganglios linfáticos

Para los no seminomas, muchos expertos consideran como tratamiento estándar el vaciamiento retroperitoneal. Para los tumores de estadio clínico 1 en pacientes sin factores pronósticos que indiquen probabilidad de recidivas, una alternativa es la vigilancia activa (determinaciones frecuentes de los marcadores séricos, radiografías del tórax, TC). Las masas ganglionares retroperitoneales de tamaño intermedio requieren la resección de los ganglios y quimioterapia (p. ej., bleomicina, etopósido, cisplatino), pero la secuencia óptima no está aclarada aún.

el vaciamiento de los ganglios linfáticos se realiza por laparoscopia en algunos centros. El efecto adverso más común de este tratamiento es la imposibilidad de eyacular. Sin embargo, a menudo es posible una resección con conservación de los nervios, en especial para tumores de etapas iniciales, que suele preservar la eyaculación.

Quimioterapia

Las masas ganglionares > 5 cm, las metástasis en ganglios por encima del diafragma o las metástasis viscerales requieren una quimioterapia combinada inicial basada en platino, seguida por una cirugía de las masas residuales. Este tratamiento por lo general controla al tumor a largo plazo. La fertilidad suele verse afectada, pero no se ha demostrado que haya ningún riesgo para el feto si se logra el embarazo.

Vigilancia

La vigilancia es adecuada para algunos pacientes, aunque muchos médicos no ofrecen esta opción porque para que sea segura se requieren protocolos de seguimiento rigurosos y un excelente cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Es más común que se la ofrezca a aquellos con bajo riesgo de recidivas. Los pacientes de alto riesgo por lo general merecen el vaciamiento retroperitoneal o, en algunos casos, a 1 a 2 ciclos de quimioterapia después de la orquiectomía en lugar de la cirugía.

Recidivas

Por lo general, las recidivas de los no seminomas se tratan con quimioterapia, aunque el vaciamiento retroperitoneal puede ser adecuada para algunos pacientes con recidivas ganglionares y sin evidencias de metástasis viscerales. La vigilancia no se usa tan a menudo en los seminomas porque la morbilidad asociada con 2 semanas de radioterapia es muy baja, y el resultado de prevención de las recidivas tardías es muy elevado, por lo que hay pocos motivos para evitar el tratamiento.

Conceptos clave

  • El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años, pero suele ser curable, especialmente el seminoma.

  • Evaluar las masas escrotales por ecografía y, si son testiculares, hacer una radiografía de tórax y medir alfa-fetoproteína y beta-gonadotropina coriónica humana (HCG).

  • Realizar una orquiectomía inguinal radical, por lo general con radioterapia (para los seminomas) y vaciamiento ganglionar retroperitoneal (para los no seminomas).

Información: para pacientes
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