La neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome con tos, disnea y astenia causado por la sensibilización y la subsiguiente hipersensibilidad contra antígenos medioambientales (con frecuencia, ocupacionales o domésticos). Existen formas agudas, subagudas y crónicas; todas se caracterizan por inflamación intersticial aguda y desarrollo de granulomas y fibrosis con la exposición prolongada. El diagnóstico se basa en una combinación de datos obtenidos por los antecedentes, el examen físico, los estudios por la imagen, el lavado broncoalveolar y la biopsia. El tratamiento a corto plazo se realiza con corticoides; el tratamiento a largo plazo consiste en evitar el antígeno y, si hay fibrosis, a menudo se administra inmunosupresión.
(Véase también Generalidades sobre la enfermedad pulmonar intersticial).
Etiología de la neumonitis por hipersensibilidad
Se han identificado más de 300 antígenos como desencadenantes de la neumonitis por hipersensibilidad. Los antígenos hallados a través de las tareas agrícolas, la manipulación de aves y la contaminación del agua determinan cerca del 75% de los casos.
Los antígenos suelen clasificarse según el tipo y la ocupación (véase tabla Ejemplos de neumonitis por hipersensibilidad); el pulmón del granjero, causado por la inhalación de polvo de heno que contiene actinomicetos termófilos, es el prototipo. Existe una superposición sustancial entre la neumonitis por hipersensibilidad y la bronquitis crónica en los granjeros, en quienes la bronquitis crónica es mucho más común, aparece en forma independientemente del hábito de fumar, está asociada con la exposición a actinomicetos termófilos y conduce a hallazgos similares a los de la neumonitis por hipersensibilidad en las pruebas diagnósticas.
Fisiopatología de la neumonitis por hipersensibilidad
El trastorno parece representar una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, en el que la exposición repetida al antígeno en personas genéticamente susceptibles conduce a la alveolitis neutrofílica y mononuclear, seguida por infiltración linfocítica intersticial y reacción granulomatosa. Con la exposición continua, se produce fibrosis con obliteración bronquiolar.
Las precipitinas circulantes (anticuerpos sensibilizados al antígeno) no parecen tener una participación etiológica primario, y el antecedente clínico de alergia (como asma y alergias estacionales) no es un factor predisponente. El consumo de cigarrillo parece retrasar o impedir el desarrollo, quizá a través de la inhibición de la respuesta inmunitaria del pulmón a los antígenos inhalados. Sin embargo, el hábito de fumar puede exacerbar la enfermedad una vez establecida.
La neumonitis por hipersensibilidad tiene similitudes clínicas con otros trastornos que tienen fisiopatologías diferentes.
El síndrome tóxico por polvo orgánico (micotoxicosis pulmonar, fiebre por granos), por ejemplo, es un síndrome que consiste en fiebre, escalofríos, mialgias y disnea que no requiere sensibilización previa y se cree que es causada por la inhalación de toxinas producidas por hongos u otros contaminantes del polvo orgánico.
La enfermedad de los llenadores de silos puede conducir a la insuficiencia respiratoria, la bronquitis y la bronquiolitis obliterante o al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), pero es causada por la inhalación de óxidos de nitrógeno tóxicos producidos por el ensilaje del maíz o la alfalfa recién fermentados.
El asma ocupacional provoca disnea en personas sensibilizadas previamente a un antígeno inhalado, pero ciertas características como obstrucción del flujo de aire, eosinofilia de las vías respiratorias y diferencias en los antígenos desencadenantes permiten diferenciarla de la neumonitis por hipersensibilidad.
Signos y síntomas de la neumonitis por hipersensibilidad
Los signos y síntomas tienden a depender de si la aparición es
Aguda
Crónica
Subaguda
Sólo una pequeña proporción de personas expuestas presenta síntomas y en la mayoría de los casos sólo después de semanas a meses de exposición y sensibilización.
Neumonitis por hipersensibilidad aguda
La enfermedad aguda se observa en personas previamente sensibilizadas y exposición reciente a gran cantidad de antígeno; se manifiesta como fiebre, escalofríos, tos, opresión torácica bilateral (como en el asma) y disnea 4 a 8 h después de la exposición. También puede haber anorexia, náuseas y vómitos. El examen físico muestra taquipnea, crepitantes difusos en la mitad o al final de la inspiración y, en casi todos los casos, ausencia de sibilancias.
Neumonitis crónica por hipersensibilidad
La enfermedad crónica se presenta en personas con la exposición de larga data a bajos niveles de antígeno (como propietarios de aves) y se manifiesta como la aparición durante meses a años de disnea de esfuerzo, tos productiva, astenia y pérdida de peso. Hay pocos hallazgos físicos; con mucha infrecuencia, puede haber hipocratismo digital y no hay fiebre. En casos avanzados, la fibrosis pulmonar causa signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha o insuficiencia respiratoria.
Neumonitis por hipersensibilidad subaguda
La enfermedad subaguda está entre las formas agudas y crónicas y se manifiesta ya sea como tos, disnea, astenia y anorexia que se desarrolla durante días a semanas o como síntomas agudos y crónicos superpuestos.
Diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad
TC de alta resolución (TCAR)
Pruebas de la función pulmonar
Lavado broncoalveolar
Examen histológico y pruebas serológicas
El diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad requiere un alto índice de sospecha en pacientes con síntomas compatibles, así como antecedentes de exposición ocupacional, como pasatiempos o doméstica que puedan estar relacionados. Debe considerarse la neumonitis por hipersensibilidad en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial recién diagnosticada (1). De manera sistemática, se realizan TC de alta resolución y pruebas de la función pulmonar. Puede ser necesaria la realización de biopsia pulmonar y lavado broncoalveolar si los resultados no son concluyentes. Los diagnósticos diferenciales incluyen enfermedades pulmonares medioambientales, sarcoidosis, bronquiolitis obliterante, enfermedad pulmonar asociada con trastornos reumáticos sistémicos y otras enfermedades pulmonares intersticiales.
Los indicios en la anamnesis incluyen
Neumonías atípicas recurrentes
Inicio de los síntomas después de ocupar un nuevo puesto de trabajo o vivienda
Una bañera de hidromasaje, sauna, piscina u otras fuentes de agua estancada o daños causados por el agua en la exposición doméstica o regular a ellos en otros sitios
Tener aves como mascotas
La exacerbación y el alivio de los síntomas en determinados ámbitos específicos y fuera de ellos
El examen físico a menudo no ayuda al diagnóstico, aunque puede haber ruidos pulmonares anormales e hipocratismo digital.
Estudios de diagnóstico por imágenes
En general, estos estudios se realizan en pacientes con antecedentes, signos y síntomas que los justifiquen.
La radiografía de tórax no es sensible ni específica para detectar enfermedades y con frecuencia es normal en pacientes con las formas aguda y subaguda de esta enfermedad. Puede mostrar opacidades reticulares o nodulares, en general cuando los síntomas están presentes. Las radiografías de tórax de pacientes con enfermedad crónica con más probabilidad muestran opacidades reticulares o nodulares en los lóbulos superiores con volúmenes pulmonares reducidos y panal de abejas, similares a las de la fibrosis pulmonar idiopática.
Imagen cortesía de Harold R. Collard, MD.
Es mucho más probable que la TC de alta resolución muestre anomalías y se considera que es la prueba estándar para evaluar los cambios parenquimatosos en la neumonitis por hipersensibilidad. En la enfermedad aguda y subaguda el hallazgo más típico en la TC de alta resolución es la presencia de micronódulos centrolobulillares profusos y mal definidos. En ocasiones, la opacificación (atenuación) en vidrio esmerilado es el hallazgo predominante o único. Es generalmente difuso, pero a veces perdona la periferia del lóbulo secundario. Áreas focales de hiperclaridad, similares a los presentes en la bronquiolitis obliterante, pueden ser una característica destacada en algunos pacientes (p. ej., atenuación en mosaico con atrapamiento de aire en la TC de alta resolución espiratoria).
En la neumonitis por hipersensibilidad crónica, hay hallazgos de fibrosis pulmonar (p. ej., pérdida de volumen lobular, opacidades lineales o reticulares o panal de abejas) y pueden estar ausentes los nódulos centrolobulillares. Algunos pacientes no fumadores con neumonitis por hipersensibilidad crónica tienen hallazgos de enfisema del lóbulo superior. La linfadenopatía mediastínica es infrecuente, lo que permite distinguir la neumonitis por hipersensibilidad de la sarcoidosis.
Pruebas de la función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar deben indicarse como parte de la evaluación convencional de casos presuntos de neumonitis por hipersensibilidad. El síndrome puede causar un patrón obstructivo, restrictivo o mixto de las alteraciones de las vías aéreas. Con mayor frecuencia, la enfermedad avanzada causa un defecto restrictivo (volúmenes pulmonares reducidos), una capacidad disminuida de difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia. La obstrucción de las vías aéreas es inusual en la enfermedad aguda, pero puede desarrollarse en la enfermedad crónica.
Lavado broncoalveolar
Los resultados del lavado broncoalveolar rara vez son específicos para la neumonitis por hipersensibilidad, pero a menudo constituyen un componente de la evaluación diagnóstica de los síntomas respiratorios crónicos y las alteraciones de la función pulmonar. La linfocitosis en el líquido de lavado (> 40%) con relación CD4+/CD8+ < 1,0 (relación normal ± error estándar de la media = 2,3 ± 0,2) es característica de la enfermedad; por el contrario, la linfocitosis con predominio de CD4+ (relación > 1,0) es más característic de la sarcoidosis. Otros hallazgos pueden incluir mastocitos > 1% (después de la exposición aguda) y aumento de neutrófilos y eosinófilos.
La transformación de linfocitos es una prueba in vitro de sensibilización y es particularmente útil en la detección de sensibilización a los metales. La prueba puede realizarse en sangre periférica, pero es mejor hacerla en el líquido de lavado bronquial. En esta prueba, los linfocitos del paciente se exponen a posibles antígenos. Si los linfocitos se transforman en blastos y proliferan, ellos (y por lo tanto el paciente) fueron previamente sensibilizados a ese antígeno.
Biopsia de pulmón
La biopsia de pulmón transbronquial o quirúrgica puede estar indicada cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes. Los hallazgos varían, pero típicamente incluyen metaplasia peribronquiolar, granulomas no necrosantes poco formados y neumonía organizada. La fibrosis intersticial puede estar presente en los casos crónicos.
Otras pruebas
Otras pruebas se indican cuando es necesario un apoyo adicional para el diagnóstico o para detectar otras causas de enfermedad pulmonar intersticial. Las precipitinas circulantes (anticuerpos precipitantes específicos contra el antígeno presunto) son indicativas de una exposición que puede ser la causa de la enfermedad. Sin embargo, la presencia de precipitinas circulantes no es sensible ni específica. La identificación de un antígeno precipitante específico puede requerir que especialistas en higiene industrial realicen una evaluación aerobiológica o microbiológica detallada en el lugar de trabajo, si bien estas evaluaciones normalmente están guiadas por fuentes conocidas de antígenos desencadenantes (p. ej., Bacillus subtilis en fábricas de detergentes).
Las pruebas cutáneas no son útiles y la eosinofilia está ausente.
Las pruebas útiles para detectar otros trastornos incluyen pruebas serológicas y cultivos (para la psitacosis y otras neumonías) y autoanticuerpos (para trastornos reumáticos sistémicos). Los niveles elevados de eosinófilos pueden sugerir neumonias eosinofílicas crónicas. El aumento de tamaño de los ganglios hiliares y paratraqueales es más característico de la sarcoidosis.
Referencia del diagnóstico
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad
Corticosteroides
El tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda es con corticoides, en general prednisona, 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 2 semanas, luego se disminuye gradualmente en las siguientes 2 a 4 semanas con 20 mg 1 vez al día, seguido por disminuciones semanales de 2,5 mg hasta interrumpir el fármaco. Este régimen alivia los síntomas iniciales, pero no parece alterar el resultado a largo plazo.
El tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad crónica es por lo general con cursos más largos de prednisona en dosis de 30 a 40 mg por vía oral 1 vez al día con disminución en función de la respuesta clínica. Algunos pacientes requieren agentes ahorradores de corticosteroides (p. ej., micofenolato, azatioprina) para el tratamiento a largo plazo.
Pronóstico de la neumonitis por hipersensibilidad
Los cambios anatomopatológicos de la neumonitis por hipersensibilidad aguda son totalmente reversibles si se detecta temprano y si se elimina la exposición al antígeno. La enfermedad aguda es autolimitada si se evita el antígeno; los síntomas suelen disminuir en el transcurso de horas. La enfermedad crónica tiene un pronóstico más complicado: la fibrosis suele ser irreversible, pero puede no progresar si se evita la exposición del paciente al antígeno.
Prevención de la neumonitis por hipersensibilidad
El aspecto más importante del tratamiento a largo plazo de la neumonitis por hipersensibilidad es evitar la exposición a los antígenos. Un cambio completo del ambiente es poco realista, sobre todo para los granjeros y otros trabajadores, en cuyo caso pueden ser eficaces las medidas de control del polvo (como humedecer el compost antes de removerlo) o utilizar filtros de aire o máscaras protectoras. Pueden utilizarse fungicidas para evitar el crecimiento de microorganismos antigénicos (p. ej., en el heno o en la caña de azúcar), pero se desconoce la seguridad a largo plazo de esta estrategia. La limpieza amplia de los sistemas de ventilación húmeda, la eliminación de alfombras húmedas y el mantenimiento de baja humedad también son eficaces en algunos lugares. Sin embargo, debe advertirse a los pacientes que estas medidas pueden ser inadecuadas si la exposición continúa.
Conceptos clave
La neumonitis por hipersensibilidad es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV que puede ser activada por una amplia variedad de alérgenos.
En los pacientes en situación de riesgo y que tienen síntomas compatibles, obtener antecedentes completos de la exposición ocupacional, en el tiempo libre y doméstica.
Se debe indicar una TC de alta resolución, y pruebas de función pulmonar y, si el diagnóstico no está claro, posiblemente lavado broncoalveolar y biopsia.
Tratar a la mayoría de los pacientes con prednisona oral.
