La otalgia puede aparecer sola o acompañada de secreción, o, en raras oportunidades, con hipoacusia.
Fisiopatología
El dolor puede provenir de un proceso dentro del oído en sí o puede ser referido a éste por un trastorno no otológico cercano.
El dolor proveniente del oído en sí puede ser consecuencia de un gradiente de presión entre el oído medio y el aire externo, o de una inflamación local. Un gradiente de presión de oído medio se relaciona con una obstrucción de la trompa de Eustaquio, lo que impide equilibrar las presiones del oído medio y atmosférica y a la vez premite la acumulación de líquido en el oído medio. La otitis media causa inflamación dolorosa de la membrana timpánica, y dolor debido al aumento de presión en el oído medio (que causa abombamiento de la membrana).
El dolor referido puede ser la consecuencia de trastornos en áreas inervadas por los nervios craneales que transmiten la sensibilidad del oído externo y el medio (V, IX y X). Las áreas específicas son la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encías, la articulación temporomandibular, la mandíbula, las parótidas, las amígdalas palatinas, la faringe, la laringe, la tráquea y el esófago. Los trastornos en estas zonas a veces obstruyen la trompa de Eustaquio y causan dolor por el gradiente de presión del oído medio.
Etiología
La otalgia se produce por problemas óticos (que comprometen el oído medio o el oído externo) o por causas no óticas referidas al oído por procesos mórbidos cercanos (véase tabla Algunas causas de otalgia).
Las causas más comunes del dolor agudo son
Las causas más comunes del dolor crónico (> 2 a 3 semanas) son
En el caso del dolor crónico, también debe considerarse un tumor, sobre todo en pacientes ancianos y si el dolor se asocia con otorrea. Las personas con diabetes o en otros estados de inmunodepresión pueden presentar una forma particularmente grave de otitis externa denominada otitis externa maligna o necrosante. En esta situación, si se encuentran anormalidades en los tejidos blandos en el examen del oído, debe tomarse una biopsia del tejido para descartar un cáncer.
La disfunción de la articulación temporomandibular es una causa frecuente de otalgia en pacientes con un examen otológico normal.
Algunas causas de otalgia
Causa |
Hallazgos sugestivos* |
Abordaje diagnóstico |
Oído medio |
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Obstrucción aguda de la trompa de Eustaquio |
Malestar menos intenso Ruidos de borboteo, crujidos o chasquido, con o sin congestión nasal MT sin eritema, pero con disminución de la movilidad Hipoacusia de conducción unilateral |
Evaluación clínica |
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Dolor significativo Antecedente de cambio rápido en la presión de aire (p. ej., viaje en avión, buceo) Con frecuencia, hemorragia en la MT o detrás de ella |
Evaluación clínica |
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Antecedente reciente de otitis media Puede haber otorrea, eritema y dolor a la palpación de la apófisis mastoidea |
Evaluación clínica Por lo general, TC para determinar la extensión y a veces resonancia magnética si se sospechan complicaciones intracraneales |
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Dolor importante, a menudo síntomas de infección de las vías respiratorias superiores Abombamiento, eritema de la MT Más común en los niños Posible otorrea si la membrana está perforada |
Evaluación clínica |
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Oído externo |
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Visible en la otoscopia |
Evaluación clínica |
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En general, antecedente de intentos de limpieza del oído Lesión del conducto en la otoscopia |
Evaluación clínica |
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Prurito y dolor (más prurito y sólo malestar leve en la otitis externa crónica) A menudo, antecedentes de natación o exposición repetida al agua A veces, otorrea maloliente Conducto eritematoso, tumefacto; detritos purulentos MT normal |
Evaluación clínica TC del hueso temporal si se sospecha otitis externa maligna |
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Causas no óticas† |
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Cáncer (nasofaringe, amígdalas, base de la lengua, laringe) |
Malestar crónico A menudo, antecedentes de consumo de larga data de tabaco o de alcohol Algunas veces, derrame del oído medio, linfadenopatía cervical En general, en pacientes ancianos |
RM con gadolinio Biopsia de lesiones visibles |
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Infección (amígdalas, absceso periamigdalino) |
Dolor al tragar Eritema faríngeo visible Abombamiento si hay absceso |
Evaluación clínica A veces, cultivo para estreptococos |
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Neuralgia (del trigémino, esfenopalatino, glosofaríngeo, geniculado) |
Dolor lancinante, aleatorio, breve e intenso |
Evaluación clínica |
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El dolor empeora con el movimiento de la mandíbula, falta de movimiento suave de la articulación temporomandibular |
Evaluación clínica |
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*Cierto grado de hipoacusia de conducción es común en muchos trastornos del oído medio y del externo. †La característica común es el examen normal del oído. MT = membrana timpánica; ATM = articulación temporomandibular; IVAS = infección de las vías aéreas superiores. |
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Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben evaluarse la ubicación, la duración y la intensidad del dolor y si éste es constante o intermitente. Si es intermitente, es de importancia determinar si es aleatorio o si se produce sobre todo al tragar o con el movimiento de la mandíbula. Los síntomas asociados importantes incluyen otorrea, hipoacusia y angina. Se le debe preguntar al paciente acerca de cualquier intento de limpieza del conducto auditivo (p. ej., con hisopos de algodón) u otra instrumentación reciente, cuerpos extraños, viajes en avión o buceo recientes, y natación u otra exposición repetida de los oídos al agua.
Evaluación por aparatos y sistemas:, se deben buscar síntomas de enfermedad crónica, como pérdida de peso y fiebre.
Antecedentes personales: permiten establecer diabetes u otro estado de inmunocompromiso conocido, trastornos auditivos previos (sobre todo infecciones) y cantidad y duración del consumo de tabaco y de alcohol.
Examen físico
Los pacientes deben controlarse para detectar fiebre.
El examen se centra en los oídos, la nariz y la garganta.
Deben inspeccionarse el pabellón auricular y la zona ubicada sobre la apófisis mastoidea para determinar eritema e hinchazón. Se hace una leve tracción del pabellón auricular; si esto produce una fuerte exacerbación del dolor, sugiere una otitis externa. El conducto auditivo debe examinarse para determinar la presencia de eritema, secreciones, inflamación, cerumen o cuerpo extraño y cualquier otra lesión. Debe examinarse la membrana timpánica para determinar la presencia de eritema, perforación y signos de colección de líquido en el oído medio (p. ej., abombamiento, distorsión, cambio en el reflejo fotomotor normal). Debe realizarse una breve prueba auditiva en la cabecera del paciente.
Las fauces deben examinarse para determinar la presencia de eritema, exudado amigdalino, edema periamigdalino y cualquier tipo de lesiones de la mucosa que sugieran cáncer.
Debe evaluarse la función de la articulación temporomandibular mediante la palpación de las articulaciones con la apertura y el cierre de la boca y debe señalarse acerca de la existencia de trismo o evidencia de bruxismo.
Debe palparse el cuello para establecer si existe linfadenopatía. Debe considerarse la realización en el consultorio de la fibroendoscopia de laringe y faringe, sobre todo si no se identifica la causa del dolor en el examen habitual y si se informan síntomas no óticos como ronquera, dificultad para deglutir u obstrucción nasal.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Un diferenciador importante es si el examen del oído es normal; los trastornos del oído medio y externo causan hallazgos físicos anormales, los cuales, cuando se combinan con la anamnesis, suelen sugerir la etiología (véase tabla Algunas causas de otalgia). Por ejemplo, los pacientes que se presentan con disfunción crónica de la trompa de Eustaquio tienen alteraciones de la membrana timpánica, característicamente un bolsillo de retracción.
Pacientes con un examen normal del oído pueden tener una causa bucofaríngea visible, como amigdalitis o absceso periamigdalino. La otalgia debida a neuralgia tiene una manifestación clásica con episodios breves (en general de segundos, siempre < 2 minutos) de dolor agudo, extremadamente intenso. La otalgia crónica sin alteraciones en el examen del oído puede deberse a trastornos de la articulación temporomandibular, pero se debe realizar un examen meticuloso de la cabeza y del cuello (que incluya el examen por fibroscopia) para descartar un cáncer.
Estudios complementarios
Casi todos los casos se diagnostican después de la anamnesis y el examen físico. Dependiendo de los hallazgos clínicos, las causas no óticas pueden requerir pruebas complementarias (véase tabla Algunas causas de otalgia). En los pacientes con un examen normal del oído, sobre todo con dolor crónico o recurrente, puede ser indispensable realizar la evaluación con RM para descartar un cáncer.
Tratamiento
Se tratan los trastornos subyacentes.
El dolor se trata con analgésicos orales; en general, es adecuado un medicamento antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol, si bien en oportunidades es necesario un ciclo breve de un opiáceo oral, sobre todo en los casos de otitis externa grave. En estos casos, el tratamiento eficaz exige la aspiración de detritos del conducto auditivo y la colocación de una banda elástica para drenaje y para permitir la administración de gotas óticas antibióticas en el tejido infectado; los antibióticos orales no se administran salvo que parte o todo el pabellón auricular esté eritematoso, lo que indica una infección extendida. Los analgésicos tópicos (p. ej., combinaciones de antipirina-benzocaína) no suelen ser muy eficaces, si bien pueden utilizarse en forma limitada.
Debe instruirse a los pacientes que eviten escarbar con objetos los oídos (no importa cuán suaves sean los objetos o cuán cuidadoso el paciente diga que es). Asimismo, los pacientes no deben realizar irrigaciones en el conducto a menos que se lo indique el médico y, en ese caso, deben hacerlo con mucha suavidad. Nunca deben utilizarse irrigadores orales para irrigar el oído.
