La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que parece ser precipitada por una infección, por lo general urogenital o digestiva. Las manifestaciones frecuentes incluyen artritis asimétrica de gravedad variable que tiende a afectar los miembros inferiores, con deformidad en salchicha de los dedos de manos y/o los pies, derrames grandes de rodilla, síntomas generales, entesitis, tendinitis y úlceras mucocutáneas, incluidas lesiones hiperqueratósicas o vesiculosas costrosas (queratodermia blenorrágica). El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y a veces sulfasalazina o inmunosupresores.
La espondiloartropatía asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas (llamada antes síndrome de Reiter) es un tipo de artritis reactiva.
Etiología de la artritis reactiva
Existen 2 formas de artritis reactiva frecuentes: de transmisión sexual y disentérica.
La forma de transmisión sexual aparece sobre todo en hombres entre 20 y 40 años de edad. Por lo general se asocia con una infección genital por Chlamydia trachomatis.
El hombre o la mujer pueden adquirir la forma disentérica luego de una infección intestinal, principalmente Shigella, Salmonella, Clostridioides difficile, Yersinia o Campylobacter.
También se ha informado que la inyección del bacilo de Calmette-Guerin para el cáncer de vejiga desencadena artritis reactiva.
Aproximadamente en el 40% de los casos, no pueden identificarse patógenos infecciosos.
La artritis reactiva es una artritis posinfecciosa. Si bien hay evidencias de antígenos microbianos en el líquido sinovial, no pueden cultivarse microorganismos en el líquido articular.
Epidemiología de la artritis reactiva
La prevalencia del alelo human leukocyte antigen B27 (HLA-B27) en los pacientes es de 63 a 96% versus 6 a 15% en controles sanos de raza blanca, lo que apoya la idea de una predisposición genética.
En comparación con los pacientes sin alelo HLA-B27, los pacientes con alelo HLA-B27 tienen artritis más grave, manifestaciones extraarticulares y evoluciones más prolongados.
Signos y síntomas de la artritis reactiva
La artritis reactiva puede variar desde una artritis monoarticular transitoria hasta una afección multisistémica grave. Los síntomas generales pueden incluir fiebre, astenia y pérdida de peso. La artritis puede ser leve o grave. La afectación articular suele ser asimétrica y oligoarticular o poliarticular, predomina en los dedos de los pies y en grandes articulaciones de los miembros inferiores y puede incluir derrames grandes en las rodillas. Puede haber dolor de espalda, por lo general en enfermedad grave. Un daño articular rara vez se produce. El compromiso axial se informa con mayor frecuencia en pacientes con HLA-B27 positivo y suele ser asimétrico, con sindesmofitos grandes y voluminosos.
La entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., fascitis plantar, periostitis digital, tendinitis aquiliana–) es frecuente y característica.
Las lesiones mucocutáneas (úlceras superficiales pequeñas, transitorias, relativamente indoloras) son frecuentes en la mucosa bucal, la lengua y el glande (balanitis cercenada). Son características las vesículas (a veces idénticas a las de la psoriasis pustulosa) en las palmas y plantas y alrededor de la uñas, que se vuelven hiperqueratósicas y forman costras (queratodermia blenorrágica). La queratodermia blenorrágica también puede incluir eritema, placas y descamación. Las uñas pueden volverse distróficas. También se ha informado eritema nudoso en la artritis reactiva, especialmente después de una infección por Yersinia.
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Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
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Puede producirse una uretritis 7 a 14 días después del contacto sexual (o en ocasiones, después de una disentería); en las semanas siguientes, aparece fiebre baja, conjuntivitis y artritis. A veces sólo se ven algunas de estas características, y deben considerarse formas incompletas. En hombres, la uretritis es menos dolorosa y produce menos secreción purulenta que la uretritis gonocócica aguda y puede asociarse con cistitis hemorrágica o prostatitis. En mujeres, puede haber uretritis y cervicitis leve (con disuria o secreción vaginal leve) o asintomática.
La lesión ocular más frecuente es la conjuntivitis. Produce un leve enrojecimiento y sensación de arenilla en el ojo, aunque también puede aparecer una queratitis y una uveítis anterior, con dolor ocular, fotofobia y lagrimeo.
Rara vez aparecen complicaciones cardiovasculares (p. ej., aortitis, insuficiencia aórtica, defectos de conducción cardíaca), pleuritis y síntomas en el sistema nervioso central o periférico.
Diagnóstico de la artritis reactiva
Artritis típica
Síntomas de infección digestiva o urogenital previa
Otra característica extraarticular
Debe sospecharse artritis reactiva en pacientes con artritis aguda asimétrica que afecta las grandes articulaciones de las extremidades inferiores o los dedos del pie, en particular si hay tendinitis o antecedentes de diarrea o disuria. El diagnóstico es clínico en presencia de artritis periférica típica con síntomas de infección urogenital o digestiva o alguna de las otras características extraarticulares. Dado que estas características se manifiestan en distintos momentos, el diagnóstico definitivo puede tardar varios meses. Los niveles de complemento en suero y en líquido sinovial están elevados, aunque estos hallazgos no son diagnósticos y no es necesario medirlos.
Una infección gonocócica diseminada puede simular una artritis reactiva. Es posible que no puedan diferenciarse en la artrocentesis debido a las características inflamatorias del líquido sinovial en ambas afecciones y la dificultad de cultivar gonococos en este líquido. Las características clínicas ayudan al diagnóstico; la infección gonocócica diseminada tiende a afectar las extremidades superiores e inferiores de igual manera, es más migratoria y no causa dolor de espalda; las vesículas no suelen ser hiperqueratósicas. Un cultivo de gonococos positivo en sangre o en lesiones cutáneas ayuda a diferenciar entre ambos trastornos, pero un cultivo positivo de la uretra o el cuello uterino, aunque sugestivo, no tiene valor diagnóstico. Si la diferenciación sigue siendo difícil, puede ser necesaria una prueba de respuesta al tratamiento con ceftriaxona después de aproximadamente una semana para el diagnóstico y el tratamiento simultáneos.
La artritis psoriásica puede simular una artritis reactiva y producir lesiones cutáneas similares, uveítis y artritis asimétrica. Sin embargo, la artritis psoriásica a menudo afecta más las extremidades superiores y en especial las articulaciones interfalángicas distales, puede ser de comienzo brusco o desarrollarse gradualmente y no suele causar úlceras bucales o síntomas de infección urogenital o digestiva.
Pronóstico de la artritis reactiva
A menudo, la artritis reactiva resuelve en 3 a 4 meses, pero hasta un 50% de los pacientes presentan síntomas recurrentes o prolongados durante varios años, especialmente si es inducida por una infección por Chlamydia y en pacientes con alelos HLA-B27 positivos. Puede haber inflamación o deformidad articular, vertebral o sacroilíaca. Algunos pacientes quedan incapacitados.
Tratamiento de la artritis reactiva
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
En algunos casos, sulfasalazina, doxiciclina o metotrexato, o una combinación
Medidas sintomáticas
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina 25 a 50 mg por vía oral 3 veces al día) ayudan a aliviar los síntomas de la artritis reactiva. Si la causa es una infección por C. trachomatis, doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante hasta 3 meses puede acelerar la recuperación, aunque esto es discutido. La sulfasalazina utilizada del mismo modo que en el tratamiento de la artritis reumatoide es útil. Si los síntomas son graves a pesar del uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y sulfasalazina, pueden considerarse el metotrexato.
La inyección local de corticoides de liberación lenta en entesopatía u oligoartritis resistente puede aliviar los síntomas. El tratamiento físico orientado a mantener la movilidad articular ayuda durante la fase de recuperación. La uveítis anterior se trata como siempre, con corticoides y gotas oftálmicas midráticas para prevenir la cicatrización. La conjuntivitis y las lesiones mucocutáneas requieren sólo tratamiento sintomático.
Se recomienda la realización de pruebas de cribado para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y otras infecciones de transmisión sexual y el tratamiento de las parejas sexuales.
Conceptos clave
La artritis reactiva es una forma de espondiloartropatía que se desencadena por una infección y que ocurre en forma típica después de una infección de transmisión sexual o entérica.
Las manifestaciones pueden incluir artritis (generalmente asimétrica y que afecta grandes articulaciones y dedos de los miembros inferiores), entesopatía, lesiones mucocutáneas, conjuntivitis y flujo no purulento (p. ej., uretritis, cervicitis).
El diagnóstico se confirma con los hallazgos típicos de artritis sumados a los síntomas o los antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria o un hallazgo extraarticular característico.
Tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y a veces sulfasalazina.
