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Artritis psoriásica

Por

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Última modificación del contenido dic. 2018
Información: para pacientes
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La artritis psoriásica es una espondiloartropatía y una artritis inflamatoria crónica que aparece en personas con psoriasis en la piel o en las uñas. La artritis suele ser asimétrica, y algunas formas afectan las articulaciones interfalángicas distales. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y agentes biológicos.

La artritis psoriásica aparece en alrededor del 30% de los pacientes con psoriasis. La prevalencia es mayor en pacientes con sida. El riesgo es mayor en pacientes con HLA-B27 o algún otro alelo específico y en miembros de la familia. La etiología y la fisiopatología de la artritis psoriásica se desconocen.

Signos y síntomas

La psoriasis de la piel y las uñas puede ser previa o posterior a la afectación articular. La gravedad de la enfermedad de las articulaciones y la piel es a menudo discordante. También las lesiones cutáneas pueden estar ocultas en el cuero cabelludo, los pliegues glúteos o el ombligo, y no ser reconocidas por el paciente.

Afecta especialmente las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de manos y pies. Es frecuente la afectación asimétrica de articulaciones grandes o pequeñas, entre ellas, las sacroilíacas y la columna vertebral. Los síntomas articulares y cutáneos pueden mejorar o empeorar simultáneamente. La inflamación de los dedos de manos y pies puede producir deformidad en salchicha, que no está presente en los pacientes con artritis reumatoide. No se observan nódulos reumatoideos. Las remisiones artríticas tienden a ser más frecuentes, rápidas y completas que en la artritis reumatoide, aunque puede progresar a una artritis crónica con cojera. Puede haber una artritis mutilante (destrucción de múltiples articulaciones de las manos con telescopado de los dedos).

Se puede desarrollar entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., tendinitis calcanea, tendinitis rotuliana, epicóndilos del codo, apófisis espinosas de las vértebras) que puede causar dolor.

Puede ocurrir dolor de espalda. A menudo se acompaña de sindesmofitos asimétricos en la columna vertebral.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Factor reumatoide (FR)

Debe sospecharse artritis psoriásica en pacientes con psoriasis y artritis. Dado que la psoriasis puede pasar desapercibida o quedar oculta, o aparecer sólo después de la artritis, debe considerarse la psoriasis artrítica en un paciente con artritis inflamatoria seronegativa, en particular cuando es asimétrica o compromete la región lumbar de la columna vertebral; en estos pacientes hay que buscar signos de psoriasis y uñas punteadas e interrogar acerca de antecedentes familiares de psoriasis. En pacientes con sospecha de artritis psoriásica debe buscarse FR. Ocasionalmente, los resultados de las pruebas para FR pueden ser positivas. Sin embargo, los anticuerpos peptídicos citrulinados anticíclicos (anti-CCP) son altamente específicos para la artritis reumatoide.

El diagnóstico de artritis psoriásica es clínico luego de excluir otras afecciones que pueden causar manifestaciones similares. Los signos radiológicos de artritis psoriásica incluyen afectación de articulaciones interfalángicas distales; resorción de las falanges terminales; artritis mutilante; y destrucción extensa, reacción de proliferación ósea, dedos en salchicha, y luxación de articulaciones grandes y pequeñas.

Tratamiento

  • Artritis tratada con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME, en particular metotrexato) y agentes biológicos (antagonistas de TNF-alfa, antagonists, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept, y apremilast)

El tratamiento se orienta a controlar las lesiones cutáneas y reducir la inflamación articular. Los fármacos son similares a los de la artritis reumatoide, en particular el FARME metotrexato. Los beneficios de la hidroxicloroquina no son consistentes y puede causar dermatitis exfoliativa o agravar una psoriasis subyacente. Se pueden obtener beneficios con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la ciclosporina, los antagonistas del TNF-alfa, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept y apremilast (véase Agentes biológicos). Los antagonistas del TNF-alfa han sido particularmente eficaces. (Véase también an international task force's 2017 update of recommendations for treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis.)

Ustekinumab es un antagonista de IL-12 e IL-23. La dosis es de 45 mg por vía intramuscular en las semanas 0 y 4 (dosis de carga), seguida de 45 mg cada 12 semanas a partir de entonces. La dosis es de 90 mg IM si el paciente pesa > 100 kg. Los efectos adversos son similares a los de otros agentes biológicos.

El secukinumab es un inhibidor de la IL-17. Secukinumab puede administrarse en una dosis de 150 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4, y cada 4 sem a partir de entonces. Sin las dosis de carga (semanales), se administra secukinumab a 150 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Si los pacientes continúan teniendo artritis psoriásica activa, se debe considerar una dosis de 300 mg. Secukinumab puede administrarse con o sin metotrexato. Los efectos adversos incluyen urticaria, infección de las vías aéreas superiores, infecciones micóticas por Candida, diarrea, herpes zóster y enfermedad inflamatoria intestinal.

El ixekizumab es un inhibidor de la IL-17A. Está indicado para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave que son candidatos a terapia sistémica o fototerapia, así como para adultos con artritis psoriásica activa. Puede administrarse sola o en combinación con un modificador de la respuesta biológica (p. ej., metotrexato). La dosis es de 160 mg por vía subcutánea (dos inyecciones de 80 mg) al inicio del tratamiento, seguida de 80 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Ixekizumab aumenta el riesgo de infecciones de las vías aéreas superiores e infecciones micóticas y también se ha asociado con un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Tofacitinib es un inhibidor oral de la Janus cinasa (JAK). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes al metotrexato u otros antirreumáticos modificadores de la respuesta biológica. La dosis es de 5 mg vía oral 2 veces al día. La dosis de liberación prolongada es de 11 mg por vía oral, 1 vez al día. Los efectos adversos potenciales incluyen el riesgo de infección, en particular de reactivación del virus varicela-zóster, aumento de los niveles de creatinina, neutropenia e hiperlipidemia.

El abatacept es una Ig soluble contra el antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico de fusión (CTLA-4). Está disponible para adultos con artritis psoriásica activa y se puede usar con o sin un antirreumático modificador de la respuesta biológica no biológico (p. ej., metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida). Puede administrarse como infusión intravenosa o como inyección subcutánea. Para la infusión IV, la dosis se ajusta en función del peso de la siguiente manera: 500 mg para pacientes con peso < 60 kg, 750 mg para pacientes con un peso entre 60 y 100 kg, y 1 g para pacientes con un peso > 100 kg. Después de la dosis inicial, se debe administrar abatacept en las semanas 2 y 4 y cada 4 semanas a partir de entonces. La dosis de la inyección por vía subcutánea es de 125 mg 1 vez/semana. Los efectos adversos incluyen toxicidad pulmonar, susceptibilidad a infecciones, dolor de cabeza, infecciones de las vías aéreas superiores, odinofagia y náuseas.

El apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4. La dosis inicial es de 10 mg por vía oral 1 vez al día, con ajuste a la dosis de mantenimiento de 30 mg 2 veces al día según la tolerancia. Los efectos adversos incluyen diarrea, náuseas, cefalea, depresión y pérdida de peso.

Conceptos clave

  • La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria crónica que aparece en pacientes con psoriasis. Sin embargo, en estos pacientes la psoriasis puede ser leve, pasar desapercibida o no haberse desarrollado aún.

  • La artritis suele ser asimétrica, afecta grandes y pequeñas articulaciones (incluidas las articulaciones axiales), y es típica la afeccón de las articulaciones inferfalángicas distales de las manos y los pies.

  • El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos.

  • Tratamiento con FARME y agentes biológicos.

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