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Intervenciones coronarias por vía percutánea

Por

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Última modificación del contenido ago. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Las intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) con colocación de una prótesis endovascular o sin ella. Las indicaciones primarias para el tratamiento de

La PTCA y la colocación de una prótesis endovascular dentro de los 90 minutos siguientes al comienzo del dolor se considera el tratamiento óptimo del infarto de miocardio transmural con elevación del segmento ST (IMEST). Las intervenciones coronarias por vía percutánea electivas pueden ser apropiadas para los pacientes que experimentaron un infarto de miocardio y presentan angina recidivante o inducible antes del alta hospitalaria y en los pacientes con angina que no cede a pesar del tratamiento médico.

La angioplastia transluminal percutánea (ATP) se utiliza también para tratar la enfermedad arterial periférica.

Procedimiento

La PTCA se realiza a través de una punción femoral, radial o braquial percutánea. El abordaje radial se usa cada vez con mayor frecuencia porque reduce la incomodidad del paciente, disminuye el tiempo hasta la deambulación, y reduce la incidencia de algunas complicaciones (p. ej., sangrado, formación de seudoaneurisma).

Debe introducirse un catéter guía en una arteria periférica grande y avanzarlo hasta el origen de la arteria coronaria que se desea tratar. Luego, se debe avanzar un catéter con un balón en la punta bajo guía fluoroscópica o ecográfica intravascular y ubicarlo dentro de la estenosis, tras lo cual se infla el balón para destruir la placa aterosclerótica y dilatar la arteria. La angiografía se repite después del procedimiento para documentar los cambios. El procedimiento suele llevarse a cabo en 2 o 3 vasos según se considere necesario.

Prótesis endovasculares

Las prótesis endovasculares son más útiles para

  • Lesiones cortas en arterias coronarias nativas grandes que no se trataron en forma previa con PTCA

  • Lesiones localizadas en injertos de la vena safena

  • Tratamiento de una oclusión súbita durante una PTCA

Las prótesis endovasculares se suelen utilizar actualmente para el infarto agudo de miocardio, la enfermedad del origen de la arteria coronaria o de la arteria coronaria izquierda principal, las oclusiones totales crónicas y las lesiones en la bifurcación.

Tipos de prótesis endovasculares

Las prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos están compuestas por una aleación de níquel-titanio. Las prótesis endovasculares que liberan fármacos tienen drogas incorporadas (p. ej., 1° generación: sirolimús, paclitaxel; 2° generación: everolimús, zotarolimús) al metal, que limitan la proliferación de neoíntima para reducir el riesgo de reestenosis. Las endoprótesis intravasculares (stents) radiactivas o las prerradiación intracoronaria con endoprótesis utilizando semillas radiactivas (braquiterapia) no han demostrado ser eficaces en limitar la reestenosis. Se están desarrollando prótesis endovasculares biodegradables, pero su empleo se limita en la actualidad a ensayos clínicos.

Anticoagulación y terapia auxiliar

Durante y después de la angioplastia, se implementan varios regímenes anticoagulantes para reducir la incidencia de trombosis en el sitio dilatado por el balón. Las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofiban) constituyen el tratamiento estándar para los pacientes con infarto de miocardio inestable sin elevación del segmento ST. Las tienopiridinas (a menudo en combinación con la aspirina) se continúan por lo menos 6 a 12 meses después de la intervención coronaria percutánea para disminuir el riesgo de trombosis en el endotutor intravascular (stent) hasta que se produzca su endotelización. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos también pueden disminuir el riesgo de espasmo coronario.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones relativas a las intervenciones coronarias por vía percutáneaincluyen

  • Falta de soporte para la cirugía cardíaca

  • Estenosis crítica de la coronaria izquierda principal sin flujo colateral de un vaso nativo o de un injerto de derivación previo de la arteria descendente anterior izquierda

  • Coagulopatía

  • Estados de hipercoagulabilidad

  • Lesiones vasculares generalizadas sin estenosis focales

  • Un solo vaso lesionado que perfunde todo el miocardio

  • Oclusión completa de una arteria coronaria

  • Estenosis < 50%

A pesar de que la ausencia de cirujanos cardiológicos a veces se considera una contraindicación absoluta para la intervención coronaria por vía percutánea, muchos expertos recomiendan que cuando se requiere revascularización urgente en el IMEST, los operadores con experiencia en laboratorios de cateterismo aprobados deben proceder con la intervención coronaria percutánea incluso si aunque no se cuente con respaldo de cirugía.

Aunque la derivación es el método preferido en el caso de pacientes con estenosis crítica de la coronaria izquierda principal sin flujo colateral de un vaso nativo o de un injerto de derivación previo, en este escenario y en pacientes seleccionados se utiliza cada vez más la intervención coronaria por vía percutánea (ICP).

Complicaciones

Las principales complicaciones de la angioplastia con balón y la inserción de prótesis endovasculares son

De todos los procedimientos angiográficos, las la intervenciones coronarias por vía percutánease asocian con un riesgo máximo de provocar nefropatía por contraste (debido al aumento de la carga de contraste y del tiempo del procedimiento), lo que puede reducirse con hidratación previa al procedimiento y, tal vez, si se utiliza un medio de contraste no iónico o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal preexistente.

En comparación con la angiografía coronaria, sin angioplastia o endoprótesis intravascular (stent), el riesgo de morir y de experimentar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular es mayor.

La tasa de mortalidad después de la intervención coronaria por vía percutánea varía en función de factores del paciente y técnicos. Se han desarrollado sistemas de puntuación de la mortalidad para ayudar a los médicos a determinar el riesgo de muerte después de la intervención coronaria por vía percutánea y pueden ser útiles cuando se aconseja a los pacientes acerca de las opciones de tratamiento disponibles (la intervención coronaria por vía percutánea comparada con tratamiento médico solo).

Trombosis

La trombosis de la endoprótesis vascular (stent) provoca un bloqueo completo y puede ocurrir en cualquier momento:

  • Aguda (inmediatamente durante o después del procedimiento)

  • Subaguda (dentro de los primeros 30 días)

  • Tardía (> 30 días)

Las trombosis de las prótesis endovasculares pueden deberse a una expansión inadecuada de las prótesis o a su aposición durante el procedimiento, a la suspensión de un tratamiento antiagregante plaquetario doble (p. ej., por falta de cumplimiento o debido a la necesidad de realizar una cirugía no cardíaca) o ambos. En raras ocasiones, el stent puede romper un coágulo intracoronaria (es decir, como puede estar presente en IM agudo), que pueden embolizar distalmente y causar infarto de miocardio. El uso de estrategias de protección (p. ej., el bloqueo temporal del flujo sanguíneo dentro de la arteria utilizando un globo y luego la aspiración de los émbolos, la implementación de un pequeño filtro distal para capturar émbolos en el sitio de la intervención coronaria por vía percutánea) puede mejorar el resultado de la intervención coronaria por vía percutánea en un injerto de vena safena anterior, pero no se realiza en forma habitual.

Solo con angioplastia con balón, el riesgo de trombosis aguda es de aproximadamente 5 a 10%.

El empleo de endoprótesis intravasculares (stents) eliminó casi por completo la necesidad de realizar cirugías de revascularización miocárdica de emergencia después de la intervención coronaria por vía percutánea; la tasa de trombosis aguda y subaguda es < 1%. No obstante, el empleo de las prótesis endovasculares que liberan fármacos incrementa el riesgo de trombosis tardía de la prótesis en alrededor de 0,6% por año hasta el tercer año.

Reestenosis

La reestenosis típica es el resultado del depósito de colágeno, por lo que no se identifica hasta varias semanas después del procedimiento o más tarde, y puede ocasionar un bloqueo vascular parcial o, con menor frecuencia, completo.

Con la angioplastia con balón aislada, el riesgo de reestenosis subaguda es de alrededor del 5 y la tasa de reestenosis global oscila entre 30 y 45%.

El uso de prótesis endovasculares se asocia con una tasa de reestenosis subaguda < 1%. Con las endoprótesis vasculares (stents) de metal que no liberan fármacos, el riesgo de reestenosis tardía es del 20 al 30%. El uso de una endoprótesis vascular (stent) que libera fármacos reduce el riesgo de reestenosis tardía hasta alrededor de 5 a 10%.

Disección arterial

La disección arterial normalmente se detecta de inmediato en forma de diferentes patrones anormales de imágenes lacunares dentro de las arterias coronarias. La inserción de otra prótesis endovascular a menudo vuelve a abrir el segmento disecado.

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