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Agentes de guerra química nerviosos

Por

James M. Madsen

, MD, MPH, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense (USAMRICD)

Última modificación del contenido may. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

Los agentes nerviosos son agentes de guerra química que actúan directamente en las sinapsis nerviosas, típicamente aumentando la actividad de la acetilcolina.

Otros agentes químicos se usaron en combate antes de la Segunda Guerra Mundial y a veces se los llama agentes químicos de primera generación. Los agentes químicos de segunda y tercera generación incluyen 2 tipos de agentes nerviosos:

  • Agentes de la serie G (segunda generación)

  • Agentes de la serie V (tercera generación)

Agentes de la serie G, o agentes G, incluyen GA (tabun), GB (sarín), GD (somán) y GF (ciclosarín), que fueron desarrollados por la Alemania nazi antes y durante la Segunda Guerra Mundial. Agentes de las series V incluyen VX; estos compuestos se sintetizaron después de la Segunda Guerra Mundial.

Todos los agentes nerviosos son ésteres organofosforados, como son los pesticidas organofosforados. Sin embargo, los agentes nerviosos son mucho más potentes; la LD50 (La cantidad necesaria para causar la muerte de la mitad de las personas que reciben esa dosis) de VX es de aproximadamente 3 mg.

A temperatura ambiente, los agentes G son líquidos acuosos con altas volatilidades y poseen tanto riesgos por contacto de la piel como por inhalación. VX es un líquido con la consistencia de aceite de motor y que se evapora de forma relativamente lenta. Ninguno de estos agentes tiene un olor pronunciado o causa irritación local de la piel.

Los agentes de cuarta generación son agentes nerviosos creados después del desarrollo de VX. Mucha información sobre ellos permanece clasificada. Incluyen los agentes de la serie A, o compuestos de Novichok, que son agentes nerviosos de baja volatilidad aún más persistentes que VX. Uno de los agentes A fue utilizado en un intento de asesinato en 2018 en el Reino Unido.

Fisiopatología

Los agentes nerviosos inhiben la enzima acetilcolinesterasa (AChE), que hidroliza el neurotransmisor acetilcolina (ACh) una vez que ACh ha terminado de activar los receptores en las neuronas, los músculos y las glándulas. Los receptores ACh muscarínicos están presentes en el sistema nervioso central, ganglios autónomos, fibras del músculo liso y glándulas exocrinas; los receptores ACh nicotínicos están presentes en el músculo esquelético.

La unión del agente nervioso a AChE es esencialmente irreversible sin tratamiento; tratamiento con una oxima puede regenerar la enzima siempre y cuando el enlace no se ha estabilizado aún más (un proceso denominado envejecimiento) con el tiempo. La mayoría de los agentes nerviosos, como los insecticidas organofosforados, requieren horas para envejecer totalmente, pero GD (somán) pueden envejecer esencialmente por completo dentro de los 10 minutos de la unión. La inhibición de la AChE conduce a un exceso de ACh en absoluto de sus receptores (crisis colinérgica) que causan primero un aumento de la actividad del tejido afectado, seguido eventualmente en el sistema nervioso central y en el músculo esquelético por la fatiga y fallo del tejido. Los efectos neurológicos y neuroconductuales a largo plazo incluyen un síndrome que se ha denominado trastorno neuropsiquiátrico inducido por organofosforados crónicos y, más recientemente, neuropatía crónica inducida por ésteres de organofosforados.

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas dependen del estado del agente, la vía de exposición, y la dosis.

La exposición de vapor a la cara hace que los efectos locales como la miosis, rinorrea, y broncoconstricción en cuestión de segundos, progresando a toda la gama de manifestaciones sistémicas de exceso colinérgico.

Sin embargo, el vapor inhalado causa el colapso cuestión de segundos.

La exposición líquida de la piel causa primero efectos locales (espasmos locales, fasciculaciones, sudoración). Los efectos sistémicos se producen después de un periodo latente que puede ser tan largo como 18 horas después de la exposición a una muy pequeña gotita de agente nervioso de la serie G o V; incluso dosis mortales suelen tardar hasta 20 a 30 minutos para causar síntomas y signos, que pueden incluir repentino colapso y convulsiones sin previo aviso. La exposición de la piel a un agente líquido de la serie A tiene un período latente que varía de horas a un día o dos.

Los pacientes exhiben partes o todo el toxidromo colinérgico, o crisis colinérgica (véanse Tablas Síndrome tóxico común (toxidromos) y Síntomas y tratamiento de venenos específicos). La sobreestimulación y eventual fatiga del sistema nervioso central conducen a la agitación, confusión, pérdida del conocimiento y convulsiones, que progresa a insuficiencia del centro respiratorio en la médula. La sobreestimulación y eventual fatiga de los músculos esqueléticos causan espasmos y fasciculaciones que progresan a la debilidad y parálisis. La sobreestimulación del músculo liso colinérgicamente activado conduce a miosis, broncoespasmo e hiperperistaltismo (con náuseas, vómitos y calambres), y la sobreestimulación de las glándulas exocrinas provoca lagrimeo excesivo, secreciones nasales, salivación, secreción bronquial, secreciones digestivas, y sudoración. La muerte es por lo general debido a la apnea central, pero la parálisis directa del diafragma, broncoespasmo y broncorrea también pueden contribuir.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico se realiza clínicamente, aunque los análisis de laboratorio de las concentraciones de colinesterasa eritrocitaria o de colinesterasa plasmática, así como las pruebas más especializadas de laboratorio pueden confirmar la exposición del agente nervioso.

Triaje

Todas las personas con líquido sospechoso en la piel deben ser priorizados para la descontaminación inmediata de la zona afectada. A los pacientes se les puede realizar un triaje de tratamiento médico en base a sus síntomas y signos. Todos los pacientes expuestos a agentes nerviosos que tienen dificultad respiratoria significativa o efectos sistémicos deben se evaluados con un triaje de inmediato para recibir tratamiento médico.

Tratamiento

  • Anticolinérgicos (p. ej., atropina)

  • Reactivadores de la oxima (p. ej., 2-PAM, MMB-4)

  • Benzodiazepinas

  • Apoyo respiratorio cuando sea necesario

Atención a las vías Aéreas, Brespiración, Ccirculation, inmediata Ddecontaminación, y Dfármacos (los ABCDD) es de suma importancia. La broncoconstricción puede ser tan grave que la ventilación puede ser imposible hasta que se dé la atropina (véase tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos).

En los Estados Unidos, se administran dos medicamentos, atropina y cloruro de metilo aldoxima 2-piridina (también 2-PAM llamada pralidoxima). La atropina bloquea la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. 2-PAM reactiva a la acetilcolinesterasa que ha sido fosforilada por agentes nerviosos o insecticidas (organofosforados), pero que aún no ha sufrido envejecimiento. Debido a que la atropina actúa solo en los receptores de ACh muscarínicos, también se necesita 2-PAM para revertir los efectos sobre los músculos esqueléticos (p. ej., espasmos, debilidad de los músculos respiratorios y parálisis). La oxima 1,1′-metilenbis [4 - [(hidroxiimino) metil] -piridinio dibromuro, o MMB-4, parece ser más eficaz contra una gama más amplia de agentes nerviosos que el 2-PAM y reemplazará al 2-PAM para uso militar estadounidense en los próximos años.

Para la atención prehospitalaria, en forma típica se utilizan autoinyectores intramusculares; cada uno contiene 2,1 mg de atropina y 600 mg de 2-PAM. Los medicamentos se administran en el vientre de un músculo grande (p. ej., el muslo) antes de establecer el acceso IV. Una vez obtenido el acceso IV, las dosis posteriores se administran IV.

Pacientes adultos con significativa dificultad para respirar o con efectos sistémicos deberán recibir con prontitud tres dosis 2 mg o 2,1 mg de atropina e tres dosis 600 mg de 2-PAM seguido inmediatamente de 2 a 4 mg de diazepam (también disponible en autoinyectores de 2 mg) o 1 a 2 mg de midazolam (que se absorbe mejor que el diazepam por vía intramuscular). A los pacientes con signos y síntomas menos graves se les puede aplicar una combinación de autoinyector que se repite en 3 a 5 minutos si los síntomas no se han resuelto; una benzodiazepina no se da automáticamente a menos que se requieran 3 autoinyectores que deba darse a la vez. Además, las dosis de 2 mg de atropina se dan cada 2 a 3 minutos hasta que los efectos muscarínicos (resistencia de las vías respiratorias, secreciones) a resolver. Las dosis adicionales de 600 mg de 2-PAM se pueden dar por hora, según sea necesario para el control de los efectos musculo-esquelético (espasmos, fasciculaciones, debilidad, parálisis). Dosis adicionales de benzodiazepinas se administran en la medida de lo necesario para las convulsiones. Tenga en cuenta que los pacientes paralizados pueden tener convulsiones en la ausencia de convulsiones visibles. La transición a la administración IV se debe hacer en la primera oportunidad. Las dosis se ajustan en forma descendente para los niños.

Descontaminar todo el líquido sospechoso sobre la piel tan pronto como sea posible utilizando reactiva Loción de descontaminación de la piel (RSDL®); también se puede usar una solución de hipoclorito al 0,5%, y agua y jabón. Posiblemente las heridas contaminadas requieren inspección, la eliminación de todos los residuos, y abundante lavado con agua o solución salina. Los síntomas graves y la muerte pueden ocurrir después de la descontaminación de la piel debido a la descontaminación no puede eliminar por completo los agentes nerviosos que están pasando a través de la piel.

Los agentes de la serie A son difíciles de tratar una vez que las víctimas han entrado en una crisis colinérgica; se necesita un tratamiento agresivo con atropina y una oxima junto con 1 mg de escopolamina IV. Durante el período de latencia, las víctimas deben ser descontaminadas a fondo lo antes posible, aunque la descontaminación puede ser eficaz incluso una o dos horas después de la exposición. Deben controlarse los niveles de frecuencia cardíaca, temperatura central y acetilcolinesterasa (AChE).

Prevención

Si se anticipa la exposición a un agente nervioso, se debe considerar el tratamiento previo con bromuro de piridostigmina 30 mg por vía oral cada 8 horas. Este compuesto es una anticolinesterasa de carbamato reversible. Debido a que la piridostigmina se combina de forma reversible con la acetilcolinesterasa, en realidad protege a la enzima de la inhibición esencialmente irreversible por el agente nervioso liberado posteriormente; después de que se rompe el enlace reversible, la colinesterasa liberada puede ayudar a hidrolizar el exceso de acetilcolina en los órganos diana.

La piridostigmina originalmente estaba destinada a la posible exposición al agente nervioso soman (GD) de envejecimiento rápido, pero ahora está autorizada como pretratamiento para todos los agentes nerviosos de las series G, V y A. Por lo tanto, también podría tener sentido usar piridostigmina durante el largo período de latencia después de la sospecha de exposición a los agentes de la serie A. Sin embargo, debido a que la piridostigmina también es un inhibidor de la acetilcolinesterasa, no debe administrarse después del inicio de la crisis colinérgica o incluso si la frecuencia cardíaca o la temperatura central disminuye > 25% desde el inicio; tales pacientes deben ser tratados como para una crisis colinérgica.

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército, Departamento de Defensa, o el Gobierno de los EE.UU..

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