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Trasplante cardíaco

Por

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Última modificación del contenido ago. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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El trasplante cardíaco es una opción en los pacientes con cualquiera de las siguientes entidades y que siguen teniendo riesgo de muerte y síntomas intolerables a pesar del uso de fármacos y dispositivos médicos:

El trasplante también podría estar indicado en los pacientes que

  • No pueden desconectarse de los dispositivos de asistencia cardíaca temporarios después del infarto de miocardio o una cirugía cardíaca sin trasplante

  • Tiene secuelas cardíacas de un trastorno pulmonar que requiere trasplante de pulmón

La única contraindicación absoluta para el trasplante de corazón es

  • Hipertensión pulmonar que no responde a los tratamientos preoperatorios

Las contraindicaciones relativas son la insuficiencia orgánica (p. ej., pulmonar, renal, hepática) y los trastornos infiltrativos locales o sistémicos (p. ej., sarcoma cardíaco, amiloidosis).

También deben considerarse las contraindicaciones generales al trasplante.

Todos los corazones donados proceden de donantes con muerte cerebral, que en general se requiere que sean < 60 y que tengan funciones cardíaca y pulmonar normales y ningún signo de enfermedad coronaria u otros trastornos del corazón. El donante y el receptor deben ser compatibles respecto del tipo sanguíneo AB0 y el tamaño del corazón. Alededor del 25% de los posibles candidatos fallecen antes de disponer de un órgano. Los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y los corazones artificiales proporcionan un soporte hemodinámico transitorio a los pacientes que esperan un trasplante. Sin embargo, estos dispositivos se asocian con riesgo de septicemia, fracaso del dispositivo y tromboembolia.

Dispositivos de asistencia ventricular provisionales o a largo plazo

En los últimos años, los dispositivos de asistencia ventricular implantables han mejorado mucho, y estos dispositivos se están utilizando para tratar a algunos pacientes que previamente habrían necesitado trasplante de corazón y en los que está contraindicado el trasplante. Estos dispositivos se utilizan por lo general para asistir al ventrículo izquierdo como tratamiento provisional (puente hasta el trasplante) o a largo plazo (destino). Preocupa la infección, que puede originarse en el sitio de inserción en la piel de las vías intravenosas. Sin embargo, ahora hay pacientes que han sobrevivido y han estado bien durante varios años después del implante.

Procedimiento

Los corazones donantes se conservan hipotérmicos. Deben trasplantarse en menos de 4 a 6 h. Se coloca al receptor en una bomba de circulación extracorpórea y se extirpa el corazón receptor, conservando la pared auricular posterior derecha. Luego el corazón donante se trasplanta (en su posición normal) de forma ortotópica respecto de las anastomosis aórticas, de las arterias pulmonares y de vena pulmonar; una sola anastomosis une la pared auricular posterior conservada con el órgano donante. Está en estudio el uso de un sistema de bombeo in vitro que modifica el metabolismo celular en el corazón del donante y por lo tanto puede prolongar la viabilidad del trasplante > 4 a 6 h.

Los regímenes inmunodepresores varían, pero son parecidos a los del trasplante de riñón o hígado (p. ej., anticuerpos monoclonales contra el receptor de IL-2, un inhibidor de la calcineurina, corticosteroidesvéase tabla Inmunosupresores utilizados para tratar el rechazo del trasplante).

Complicaciones

(Véase también Complicaciones del trasplante.)

Rechazo

Entre el 50 y el 80% de los pacientes tiene al menos 1 episodio de rechazo (media 2-3); la mayoría de ellos son asintomáticos, pero alrededor del 5% presenta una disfunción del ventrículo izquierdo o arritmias auriculares. La incidencia de rechazo agudo es máxima al cabo de 1 mes, se reduce en los siguientes 5 meses y se estabiliza al año.

Los factores de riesgo para el rechazo incluyen:

  • Edad más joven

  • receptor femenino

  • Donante de sexo femenino o negro

  • falta de concordancia HLA

  • Posiblemente infección por citomegalovirus (CMV)

Como la lesión del injerto puede ser irreversible y catastrófica, suele hacerse una biopsia de control 1 vez al año; se determinan el grado y la distribución del infiltrado celular mononuclear y la presencia de lesión del miocito en las muestras. Los diagnósticos diferenciales incluyen la isquemia perioperatoria, la infección por CMV y la infiltración idiopática por linfocitos B (lesión Quilty).

El rechazo leve (grado 1) sin secuelas clínicas detectables no precisa tratamiento; el rechazo moderado o grave (grado 2 a 4) o el rechazo leve con secuelas clínicas se tratan con pulsos de corticoide (500 mg o 1 g por día durante varios días) y globulina antitimocítica cuando es necesario (véase tabla Manifestaciones del rechazo del trasplante cardíaco por categoría). La escala de calificación para el rechazo refleja grados progresivos de anomalías en el examen histológico de las muestras de biopsia.

Tabla
icon

Manifestaciones del rechazo del trasplante cardíaco por categoría*

Categoría de rechazo

Manifestaciones

Hiperagudo

Shock cardiogénico

Acelerado

Arritmia auricular, shock cardiogénico

Aguda

Insuficiencia cardíaca, arritmia auricular

Crónica

Disnea durante el ejercicio, poca tolerancia al estrés

*La mayoría de los pacientes con rechazo del trasplante de corazón son asintomáticos.

Vasculopatía del injerto cardíaco

La principal complicación del trasplante cardíaco es la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, una forma de aterosclerosis que estrecha u oblitera en forma difusa las luces vasculares (en el 25% de los pacientes). Su causa es probablemente multifactorial y se relaciona con la edad del donante, la isquemia por frío y reperfusión, las dislipidemias, los inmunodepresores, el rechazo crónico y la infección viral (adenovirus en niños, CMV en adultos).

Para la detección temprana se realizan a menudo pruebas de sobrecarga o angiografías coronarias con o sin ecografía intravascular en el momento de la biopsia endomiocárdica.

El tratamiento consiste en reducción agresiva del nivel de lípidos y diltiacem.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia al año después del trasplante cardíaco son del 85 al 90% y la mortalidad anual es de alrededor del 4%.

Los predictores de mortalidad a 1 año pretrasplante incluyen

  • Necesidad de asistencia respiratoria preoperatoria o dispositivos de asistencia ventricular izquierda

  • Caquexia

  • Receptor o donante de sexo femenino

  • Diagnósticos distintos de insuficiencia cardíaca o EC

Los factores predictivos después del trasplante son

  • Aumento de la proteína C reactiva y de las concentraciones de troponina

Con mayor frecuencia, la muerte en el primer año se debe al rechazo agudo o las infecciones; tras 1 año la muerte suele ser el resultado de las vasculopatías del aloinjerto cardíaco o de un trastorno linfoproliferativo.

El estado funcional de los receptores de trasplante cardíaco que sobreviven > 1 año es excelente; la capacidad de ejercicio sigue por debajo de lo normal, pero es suficiente para las actividades diarias y puede aumentar con el tiempo con la reinervación simpática. Más del 95% de los pacientes alcanza el estado cardíaco clase I de la New York Heart Association y > 70% vuelve a su empleo a tiempo completo .

Información: para pacientes
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